食管憩室合并炎癥的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女性，68歲，因“吞咽困難伴胸骨后疼痛2月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史?；颊咄诵萸盀榻處?，家庭關(guān)系和睦，子女均在本地工作，能提供良好的家庭支持。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，初期以進(jìn)食固體食物時明顯，表現(xiàn)為食物停滯感，伴胸骨后隱痛，呈間歇性，無放射痛，休息后可緩解，未予重視。后癥狀逐漸加重，進(jìn)食半流質(zhì)食物也出現(xiàn)吞咽不暢，胸骨后疼痛頻率增加，疼痛評分由初期2-3分（NRS評分法）升至4-5分。1周前患者進(jìn)食饅頭后突發(fā)胸骨后劇烈疼痛，評分達(dá)7分，伴惡心，無嘔吐、嘔血及黑便，遂至我院急診就診。急診行胃鏡檢查提示：食管中段可見一大小約1.5-×2.0-的憩室，憩室黏膜充血、水腫，表面可見少量糜爛，診斷為“食管憩室合并炎癥”，為進(jìn)一步治療收入我科。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：145/85mmHg，SpO?：98%（自然空氣下）。患者神志清楚，精神狀態(tài)稍差，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.胃鏡檢查（2025年3月10日，我院急診）：食管黏膜光滑，距門齒約30-處可見一囊狀突起，大小約1.5-×2.0-，憩室口光滑，憩室內(nèi)黏膜充血、水腫明顯，表面可見2處直徑約0.3-0.5-的糜爛灶，取活檢2塊，病理回報：（食管憩室黏膜）慢性炎癥，伴急性活動，未見異型增生。賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇黏膜光滑，幽門圓，開放好，十二指腸球部及降部未見異常。2.食管鋇餐造影（2025年3月11日）：食管中段可見一囊袋狀突出影，壁光滑，內(nèi)可見鋇劑殘留，食管管腔通暢，蠕動稍減弱，未見明顯狹窄及充盈缺損。3.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，淋巴細(xì)胞比例28.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。4.血生化檢查（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。5.心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，大致正常心電圖。6.胸部CT（2025年3月11日）：雙肺紋理清晰，未見明顯炎癥及占位性病變；食管中段管壁*局部稍增厚，可見一囊狀低密度影，大小約1.4-×1.9-，邊界清，與周圍組織無明顯粘連。（五）心理社會評估患者因吞咽困難和胸骨后疼痛癥狀持續(xù)存在且逐漸加重，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，入院后表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，夜間睡眠質(zhì)量差，常詢問醫(yī)護(hù)人員“我的病是不是很嚴(yán)重，能不能治好”“以后還能不能正常吃飯”等問題。患者子女對其病情較為關(guān)心，每日均來院探視，但對食管憩室疾病相關(guān)知識了解較少，希望獲得更多的疾病護(hù)理和健康指導(dǎo)信息。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.吞咽困難：與食管憩室導(dǎo)致食管管腔狹窄及炎癥刺激有關(guān)。2.疼痛：胸骨后疼痛，與食管憩室合并炎癥刺激黏膜有關(guān)。3.焦慮：與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏食管憩室合并炎癥的疾病知識、飲食護(hù)理及自我管理知識。5.有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險：低于機體需要量，與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險：與食管黏膜糜爛、屏障功能受損有關(guān)。7.有出血的風(fēng)險：與食管憩室黏膜糜爛、炎癥刺激導(dǎo)致血管破裂有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者吞咽困難癥狀得到緩解，能順利進(jìn)食半流質(zhì)及軟食，無食物停滯感。2.患者胸骨后疼痛評分降至2分以下（NRS評分法），疼痛頻率明顯減少。3.患者焦慮情緒得到改善，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，睡眠質(zhì)量提高。4.患者及家屬能掌握食管憩室合并炎癥的疾病知識、飲食注意事項及自我管理方法。5.患者營養(yǎng)狀況維持良好，體重?zé)o明顯下降，白蛋白水平穩(wěn)定在正常范圍。6.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)維持正常。7.患者住院期間無出血發(fā)生，無嘔血、黑便等癥狀。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）飲食護(hù)理飲食護(hù)理是食管憩室合并炎癥患者護(hù)理的重點，目的是減輕食管負(fù)擔(dān)，避免食物殘留于憩室內(nèi)加重炎癥，同時保證患者營養(yǎng)攝入。1.飲食指導(dǎo)：入院初期，根據(jù)患者吞咽困難及疼痛情況，給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉、菜汁、果汁等，溫度適宜（38-40℃），避免過冷或過熱食物刺激食管黏膜。進(jìn)食時指導(dǎo)患者采取坐位或半坐位，頭稍前傾，利于食物順利通過食管，減少食物殘留。進(jìn)食速度宜慢，小口慢咽，每口食物咀嚼10-15次后再咽下。每餐進(jìn)食量控制在200-300ml，每日5-6餐，避免一次進(jìn)食過多導(dǎo)致食管壓力增高。2.飲食過渡：入院3天后，患者吞咽困難癥狀稍有緩解，疼痛評分降至3-4分，將飲食逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條、肉末粥等。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如無不適，3-5天后再過渡至軟食，如軟米飯、饅頭（泡軟）、煮爛的蔬菜、魚肉泥等。避免進(jìn)食粗糙、堅硬、辛辣刺激、油炸、過甜、過咸的食物，如堅果、辣椒、炸雞、糖果等，同時避免飲用濃茶、咖啡、酒精等刺激性飲品。3.飲食觀察：密切觀察患者進(jìn)食過程中及進(jìn)食后的情況，如是否出現(xiàn)吞咽困難加重、胸骨后疼痛加劇、惡心、嘔吐等癥狀。若患者進(jìn)食后出現(xiàn)食物反流，及時協(xié)助患者坐起或下床活動，避免平臥，防止反流物誤吸入氣管。每日評估患者進(jìn)食量、進(jìn)食種類及營養(yǎng)狀況，記錄體重變化，每周監(jiān)測血生化指標(biāo)，了解白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)情況。（二）病情觀察與疼痛護(hù)理1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，每4小時測量1次并記錄。觀察患者吞咽困難的程度、頻率及伴隨癥狀，如是否出現(xiàn)吞咽時嗆咳、食物反流等。觀察胸骨后疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，采用NRS評分法每日評估疼痛評分3次（早、中、晚），并記錄于疼痛護(hù)理單上。觀察患者有無嘔血、黑便、便血等出血癥狀，有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，觀察炎癥指標(biāo)及營養(yǎng)指標(biāo)的變化。2.疼痛護(hù)理：當(dāng)患者疼痛評分≥3分時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物止痛治療?；颊呷朐汉蟮?天疼痛評分仍為5分，遵醫(yī)囑給予間苯三酚注射液40mg加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，緩解食管痙攣引起的疼痛。同時給予非藥物止痛措施，如指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適體位，聽舒緩的音樂轉(zhuǎn)移注意力等。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，觀察藥物不良反應(yīng)，如有無頭暈、惡心、皮疹等。經(jīng)過治療和護(hù)理，患者入院第4天疼痛評分降至2分，遵醫(yī)囑停用間苯三酚注射液，繼續(xù)給予非藥物止痛措施。（三）用藥護(hù)理患者入院后遵醫(yī)囑給予抑酸、黏膜保護(hù)、抗炎等藥物治療，具體用藥及護(hù)理如下：1.泮托拉唑鈉腸溶片：40mg，口服，每日1次，早餐前30分鐘服用。作用機制為抑制胃壁細(xì)胞的H?-K?-ATP酶，減少胃酸分泌，從而減輕胃酸對食管黏膜的刺激。護(hù)理時告知患者需整片吞服，不可咀嚼或掰開，避免與牛奶、果汁等同時服用，以免影響藥物吸收。觀察患者用藥后有無腹痛、腹瀉、頭痛等不良反應(yīng)。2.硫糖鋁混懸液：10ml，口服，每日3次，餐前1小時及睡前服用。作用機制為在食管黏膜表面形成一層保護(hù)膜，減輕炎癥刺激，促進(jìn)黏膜修復(fù)。指導(dǎo)患者服用時搖勻，服用后避免立即飲水或進(jìn)食，以保證藥物在黏膜表面的覆蓋時間。觀察患者用藥后有無便秘、口干等不良反應(yīng)。3.阿莫西林克拉維酸鉀分散片：0.375g，口服，每日3次，餐后服用。用于預(yù)防食管黏膜糜爛繼發(fā)感染。護(hù)理時詢問患者有無青霉素過敏史，告知患者服藥期間避免飲酒，以免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。觀察患者用藥后有無皮疹、瘙癢、腹瀉等不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)，了解白細(xì)胞計數(shù)變化。4.硝苯地平緩釋片：20mg，口服，每日2次，早晚服用。用于控制高血壓。指導(dǎo)患者按時服藥，監(jiān)測血壓變化，避免血壓過低導(dǎo)致頭暈等不適。建立用藥指導(dǎo)單，將每種藥物的名稱、劑量、用法、作用及注意事項詳細(xì)列出，發(fā)放給患者及家屬，同時耐心講解，確?；颊呒凹覍僬莆照_的用藥方法。（四）心理護(hù)理1.溝通交流：每日主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，對患者的焦慮情緒表示理解和同情。用通俗易懂的語言向患者解釋食管憩室合并炎癥的疾病知識、治療方案及預(yù)后情況，告知患者經(jīng)過積極治療和護(hù)理后，癥狀通常能得到較好的緩解，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.心理干預(yù)：針對患者的焦慮情緒，給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練、冥想等方法緩解緊張情緒。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。為患者提供舒適的住院環(huán)境，保持病房安靜、整潔、光線柔和，保證患者充足的休息和睡眠。3.情緒評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者入院時及入院1周后進(jìn)行情緒評估。入院時患者SAS評分為58分，存在中度焦慮；經(jīng)過1周的心理護(hù)理后，SAS評分為42分，焦慮情緒明顯改善。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.出血預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無嘔血、黑便、便血等出血癥狀，觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，大便的顏色、性狀。告知患者避免進(jìn)食粗糙、堅硬的食物，以免損傷食管黏膜導(dǎo)致出血。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嘔血或黑便，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予禁食、補液、止血等治療，監(jiān)測患者生命體征及血常規(guī)變化，做好搶救準(zhǔn)備。2.感染預(yù)防與護(hù)理：保持患者口腔清潔，每日早晚協(xié)助患者刷牙，飯后用溫水漱口，避免口腔內(nèi)細(xì)菌滋生引起感染。指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食不潔食物。密切觀察患者體溫變化及有無咳嗽、咳痰等感染癥狀，如體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予降溫及抗感染治療。3.誤吸預(yù)防與護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食時采取正確的體位，如坐位或半坐位，頭稍前傾，進(jìn)食速度宜慢，小口慢咽。進(jìn)食后避免立即平臥，可適當(dāng)活動30分鐘后再休息。對于吞咽困難嚴(yán)重的患者，必要時給予鼻飼飲食，防止食物誤吸入氣管引起吸入性肺炎或窒息。（六）健康宣教1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解食管憩室合并炎癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后情況，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識。2.飲食宣教：詳細(xì)告知患者出院后的飲食注意事項，強調(diào)進(jìn)食清淡、易消化、細(xì)軟的食物，避免粗糙、堅硬、辛辣刺激、油炸等食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食時采取正確的體位。告知患者避免進(jìn)食過飽，避免餐后立即平臥或劇烈運動。3.用藥宣教：指導(dǎo)患者出院后按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者每種藥物的作用、用法、劑量及注意事項，發(fā)放用藥指導(dǎo)ka，方便患者隨時查閱。4.生活方式宣教：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息，避免熬夜，保證充足的睡眠。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動。保持心情舒暢，避免情緒緊張、焦慮。戒煙戒酒，減少對食管黏膜的刺激。5.復(fù)診宣教：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)診，復(fù)查胃鏡或食管鋇餐造影，了解食管憩室及炎癥的恢復(fù)情況。如出現(xiàn)吞咽困難加重、胸骨后疼痛加劇、嘔血、黑便、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.個性化飲食護(hù)理：根據(jù)患者吞咽困難及疼痛程度，制定了循序漸進(jìn)的飲食計劃，從流質(zhì)飲食逐漸過渡至軟食，密切觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，及時調(diào)整飲食方案，既保證了患者的營養(yǎng)攝入，又減輕了食管負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了病情恢復(fù)。2.疼痛管理規(guī)范化：采用NRS評分法對患者疼痛進(jìn)行動態(tài)評估，及時給予藥物止痛和非藥物止痛措施，用藥后及時評估效果，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。3.心理護(hù)理針對性強：通過與患者的溝通交流，準(zhǔn)確把握患者的心理狀態(tài)，給予個性化的心理疏導(dǎo)和情感支持，同時鼓勵家屬參與，有效改善了患者的焦慮情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）護(hù)理不足1.對患者心理需求的評估不夠深入：雖然采用了SASx對患者的焦慮情緒進(jìn)行了評估，但在與患者溝通交流的過程中，對患者潛在的心理需求挖掘不夠，如患者擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)及長期飲食限制對生活質(zhì)量的影響等問題，未能及時給予充分的解答和干預(yù)。2.健康宣教方式不夠豐富：健康宣教主要以口頭講解和發(fā)放書面資料為主，方式較為單一，患者及家屬的接受程度和記憶效果可能受到一定影響。對于老年患者而言，可能存在理解和記憶困難的問題。3.對并發(fā)癥的預(yù)防措施不夠全面：雖然針對出血、感染、誤吸等常見并發(fā)癥采取了預(yù)防措施，但在預(yù)防食管憩室穿孔這一嚴(yán)重并發(fā)癥方面，缺乏更具體、更細(xì)致的觀察和護(hù)理措施，如對患者劇烈咳嗽、便秘等可能增加食管壓力的情況關(guān)注不夠。（三