術(shù)后感染性并發(fā)癥的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“上腹部隱痛不適3個月，加重1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，bid）控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，tid），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L之間。否認冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，進食后略緩解，無惡心、嘔吐、反酸、噯氣等癥狀，未予重視。1周前上述疼痛癥狀加重，呈持續(xù)性脹痛，伴食欲減退，近1周體重下降約3kg。為求進一步診治來我院，門診行胃鏡檢查示：胃竇部可見一大小約2.5-×3.0-潰瘍型腫物，病理活檢示：（胃竇）低分化腺癌。門診以“胃癌”收入我科。（三）體格檢查入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，體重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；空腹血糖7.8mmol/L；糖化血紅蛋白7.2%；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA5.8ng/ml，CA19-935U/ml。2.影像學(xué)檢查：腹部CT示：胃竇部胃壁增厚，可見軟組織腫塊影，增強掃描明顯強化，周圍脂肪間隙清晰，肝脾胰腺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）手術(shù)情況患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，于入院第5天在全身麻醉下行“胃癌根治術(shù)（D2式）+空腸造瘺術(shù)”。手術(shù)歷時2小時30分鐘，術(shù)中出血量約200ml，術(shù)中輸注濃縮紅細胞1單位。術(shù)畢安返病房，帶回胃管、腹腔引流管、空腸造瘺管各1根，均妥善固定，引流通暢。術(shù)后予心電監(jiān)護、吸氧、禁食水、胃腸減壓、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g，q12h靜脈滴注）、抑酸（泮托拉唑40mg，qd靜脈滴注）、營養(yǎng)支持（復(fù)方氨基酸250ml+脂肪乳250ml，qd靜脈滴注）、補液等治療。（六）術(shù)后感染性并發(fā)癥評估術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，伴切口處疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛。體格檢查：切口敷料有少量黃色滲液，揭開敷料后見切口下方紅腫，范圍約4-×5-，*局部皮溫升高，壓痛明顯，無波動感。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞比例85%；C反應(yīng)蛋白（CRP）80mg/L；降鈣素原（PCT）0.8ng/ml。腹腔引流液呈淡黃色清亮液體，量約50ml/天，無異味。胃管引流量約200ml/天，呈墨綠色胃液。結(jié)合患者癥狀、體征及實驗室檢查，考慮為“術(shù)后切口感染”。二、護理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過積極有效的護理干預(yù)，控制患者切口感染，緩解疼痛、發(fā)熱等癥狀，促進切口愈合；維持患者水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保證營養(yǎng)攝入；預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生；提高患者及家屬對疾病的認知度和配合度，促進患者早日康復(fù)。（二）具體目標(biāo)1.感染控制：術(shù)后7天內(nèi)患者體溫恢復(fù)至37.5℃以下，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例恢復(fù)正常（白細胞計數(shù)4-10×10?/L，中性粒細胞比例50%-70%），CRP≤10mg/L，PCT≤0.5ng/ml；切口紅腫消退，滲液消失，肉芽組織生長良好。2.癥狀緩解：術(shù)后3天內(nèi)患者切口疼痛評分≤3分（采用數(shù)字評分法，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛）；發(fā)熱引起的不適癥狀減輕，患者感覺舒適。3.營養(yǎng)支持：術(shù)后10天內(nèi)患者體重維持在60kg以上，血清白蛋白≥35g/L，血紅蛋白≥110g/L；空腸造瘺管喂養(yǎng)順利，無腹脹、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受癥狀。4.功能恢復(fù)：術(shù)后14天內(nèi)患者可下床活動，活動耐力逐漸增加，能獨立完成翻身、坐起、行走等動作；各引流管按時拔除，無管道相關(guān)并發(fā)癥。5.知識宣教：患者及家屬能掌握術(shù)后切口護理、飲食注意事項、功能鍛煉方法及藥物使用知識，知曉感染相關(guān)癥狀的觀察要點，能主動配合護理工作。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后第3天起，每4小時測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并詳細記錄。當(dāng)體溫超過38.5℃時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷前額等）或藥物降溫（布洛芬混懸液10ml口服）。降溫后30分鐘復(fù)測體溫，觀察降溫效果。同時密切觀察患者意識狀態(tài)、精神狀況，有無寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀。2.切口觀察：每日觀察切口敷料情況，及時更換滲濕的敷料。揭開敷料后，仔細觀察切口紅腫范圍、皮溫、滲液的顏色、性質(zhì)及量，有無膿性分泌物及波動感。用直尺測量紅腫范圍并記錄，每日對比變化情況。術(shù)后第3天切口紅腫范圍4-×5-，有少量黃色滲液；術(shù)后第5天紅腫范圍縮小至2-×3-，滲液明顯減少；術(shù)后第7天紅腫基本消退，無滲液，可見新鮮肉芽組織生長。3.引流管護理：妥善固定胃管、腹腔引流管及空腸造瘺管，標(biāo)明各管道名稱及留置時間，防止扭曲、受壓、脫落。每日觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。胃管保持持續(xù)負壓吸引，定期擠壓胃管，防止堵塞。腹腔引流管每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后第5天，腹腔引流液量減少至20ml/天，顏色淡黃色清亮，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。術(shù)后第7天，患者胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣，胃管引流量減少至50ml/天，遵醫(yī)囑拔除胃管。4.實驗室檢查監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT、肝腎功能、血糖等指標(biāo)。術(shù)后第3天血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞比例85%，CRP80mg/L，PCT0.8ng/ml；術(shù)后第5天復(fù)查：白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞比例72%，CRP35mg/L，PCT0.4ng/ml；術(shù)后第7天復(fù)查：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，CRP8mg/L，PCT0.3ng/ml，各項感染指標(biāo)均恢復(fù)正常。同時密切監(jiān)測血糖變化，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L之間，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，根據(jù)血糖結(jié)果及時調(diào)整胰島素用量（術(shù)后因感染應(yīng)激，遵醫(yī)囑予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素控制血糖）。5.全身癥狀觀察：觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，有無咳嗽、咳痰、胸悶等呼吸道癥狀，及時發(fā)現(xiàn)有無其他部位感染及并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)明顯胃腸道及呼吸道不適癥狀。（二）感染控制與切口護理1.切口換藥：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，換藥前洗手，戴無菌手套、口罩、帽子。用生理鹽水棉球輕輕擦拭切口及周圍皮膚，去除滲液及壞死組織，然后用碘伏棉球消毒切口周圍皮膚，消毒范圍以切口為中心，向外延伸15-。消毒后用無菌紗布覆蓋切口，妥善固定。術(shù)后第3-5天，每日換藥2次；術(shù)后第6-7天，每日換藥1次；術(shù)后第8天起，每2天換藥1次，直至切口愈合。2.抗生素使用護理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g，q12h靜脈滴注抗感染治療。嚴格按照醫(yī)囑時間給藥，保證藥物在體內(nèi)的有效濃度。輸液過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)。術(shù)后第7天，患者感染癥狀控制，各項感染指標(biāo)恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑停用抗生素。3.無菌操作管理：護理操作過程中嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，如更換引流袋、導(dǎo)尿、換藥等操作時，必須執(zhí)行無菌技術(shù)。保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，地面用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭2次，床頭柜、床欄等物體表面用含氯消毒劑擦拭1次。限制探視人員，減少人員流動，防止交叉感染。4.切口分泌物培養(yǎng)：術(shù)后第3天，在換藥時取切口滲液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，結(jié)果示：大腸埃希菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，與目前使用的抗生素相符，無需調(diào)整抗生素方案。（三）癥狀護理1.發(fā)熱護理：當(dāng)患者體溫超過38.5℃時，給予溫水擦浴，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘，避免擦浴胸前區(qū)、腹部及足底。擦浴過程中注意觀察患者面色、脈搏、呼吸等情況，如有不適立即停止。體溫超過39℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，服藥后囑患者多飲水，促進藥物排泄及汗液蒸發(fā)散熱?；颊咝g(shù)后第3天體溫最高38.9℃，給予溫水擦浴后30分鐘體溫降至38.2℃；術(shù)后第4天體溫波動在37.8-38.3℃之間，每日給予溫水擦浴2次；術(shù)后第5天體溫降至37.5℃以下，術(shù)后第6天體溫恢復(fù)正常，未再出現(xiàn)發(fā)熱。2.疼痛護理：評估患者切口疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）每日評估3次。術(shù)后第3天患者疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，服藥后1小時疼痛評分降至3分。告知患者疼痛時可采取深呼吸、聽音樂等放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。保持病房安靜、舒適，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。術(shù)后第5天患者疼痛評分降至2分，術(shù)后第7天疼痛評分降至1分，無明顯疼痛不適。3.腹脹護理：術(shù)后早期鼓勵患者床上活動，定時翻身，促進胃腸蠕動恢復(fù)。術(shù)后第1天協(xié)助患者床上翻身，每2小時1次；術(shù)后第2天協(xié)助患者坐起；術(shù)后第4天患者肛門排氣后，指導(dǎo)患者床上活動，如屈膝、抬腿等。遵醫(yī)囑給予足三里穴位注射（維生素B1100mg），每日1次，促進胃腸功能恢復(fù)。患者術(shù)后第4天肛門排氣，腹脹癥狀緩解。（四）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：患者術(shù)后禁食水期間，通過空腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。入院時患者血清白蛋白34g/L，血紅蛋白125g/L，BMI21.4kg/m2，營養(yǎng)狀況中等。術(shù)后根據(jù)患者體重、身高、年齡、性別及活動量，計算每日所需熱量約1800kcal。2.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注：術(shù)后第2天開始經(jīng)空腸造瘺管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素，每100ml含熱量450kJ），初始速度為20ml/h，濃度為50%，每日輸注量500ml。密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、腹痛等喂養(yǎng)不耐受癥狀。術(shù)后第3天患者無不適，將速度增至40ml/h，濃度增至100%，每日輸注量1000ml。術(shù)后第5天速度增至60ml/h，每日輸注量1500ml。術(shù)后第7天拔除胃管后，開始經(jīng)口少量飲水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉等）、半流質(zhì)飲食（粥、爛面條等）、軟食，最后過渡到普通飲食。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測患者體重1次，定期復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。術(shù)后第7天患者體重61kg，血清白蛋白35g/L，血紅蛋白115g/L；術(shù)后第14天患者體重62kg，血清白蛋白38g/L，血紅蛋白120g/L，營養(yǎng)狀況良好。4.血糖控制：由于患者有2型糖尿病病史，術(shù)后感染應(yīng)激易導(dǎo)致血糖升高，影響切口愈合。術(shù)后予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量?？崭寡强刂圃?.0-8.0mmol/L之間，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。同時告知患者及家屬控制血糖的重要性，指導(dǎo)患者合理飲食，避免高糖、高脂食物。（五）心理護理患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，發(fā)熱、疼痛等癥狀導(dǎo)致患者情緒焦慮、煩躁，擔(dān)心病情恢復(fù)及切口愈合情況。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，向患者解釋切口感染的原因、治療方案及預(yù)后，告知患者目前感染已得到有效控制，各項指標(biāo)正在逐漸恢復(fù)正常，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時關(guān)心患者的生活需求，為患者提供舒適的住院環(huán)境，幫助患者解決實際問題。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者心理支持和安慰，緩解患者的焦慮情緒。通過心理干預(yù)，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療和護理工作。（六）功能鍛煉指導(dǎo)1.早期活動：術(shù)后早期活動可促進胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，同時有利于切口愈合。術(shù)后第1天協(xié)助患者床上翻身，每2小時1次；術(shù)后第2天協(xié)助患者坐起，在床邊坐立10-15分鐘；術(shù)后第3天協(xié)助患者在床邊站立，逐漸增加站立時間；術(shù)后第4天患者肛門排氣后，指導(dǎo)患者在病房內(nèi)行走，初始行走距離50米，逐漸增加至100米、200米；術(shù)后第7天患者可獨立在病房內(nèi)行走，行走距離300-500米。2.肢體功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行四肢功能鍛煉，如握拳、伸臂、屈膝、抬腿等動作，每日3-4次，每次15-20分鐘，防止肢體肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。3.呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽咳痰訓(xùn)練，每日3-4次，每次10-15分鐘。深呼吸時用鼻吸氣，腹部隆起，然后用口呼氣，腹部凹陷；有效咳嗽咳痰時先深呼吸3-5次，在深吸氣末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。預(yù)防肺部感染的發(fā)生。（七）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解胃癌術(shù)后切口感染的相關(guān)知識，包括感染的原因、癥狀、治療方法及預(yù)防措施，告知患者切口感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥，只要積極配合治療和護理，一般均可治愈。2.切口護理指導(dǎo)：告知患者及家屬術(shù)后切口護理的重要性，指導(dǎo)家屬如何觀察切口情況，如發(fā)現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛加劇等異常情況，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。出院后指導(dǎo)患者保持切口清潔干燥，避免摩擦、碰撞切口，術(shù)后1個月內(nèi)避免洗澡，可采用擦浴方式清潔身體，切口完全愈合后再洗澡。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后飲食應(yīng)遵循循序漸進的原則，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，避免辛辣、油膩、生冷、過硬食物，少食多餐，每餐進食量不宜過多。告知患者糖尿病飲食的注意事項，控制主食攝入量，多吃蔬菜、水果（選擇低糖水果），避免高糖食物。4.藥物指導(dǎo)：向患者及家屬講解術(shù)后所用藥物的名稱、用法、劑量、作用及不良反應(yīng)，如抗生素、降糖藥、止痛藥等。告知患者應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者正確使用胰島素筆，告知胰島素的儲存方法及注射部位的選擇。5.功能鍛煉指導(dǎo)：告知患者出院后應(yīng)繼續(xù)堅持功能鍛煉，逐漸增加活動量，避免過度勞累。術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動，可進行散步、太極拳等輕度運動；術(shù)后3個月可恢復(fù)正?；顒?。6.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后應(yīng)定期復(fù)查，術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年各復(fù)查一次，復(fù)查項目包括血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、腹部CT、胃鏡等，以便及時了解病情恢復(fù)情況。四、護理反思與改進（一）護理效果評價通過為期14天的精心護理，患者術(shù)后切口感染得到有效控制，術(shù)后第7天體溫恢復(fù)正常，各項感染指標(biāo)（白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、CRP、PCT）均恢復(fù)正常；切口紅腫消退，滲液消失，術(shù)后第14天切口甲級愈合，拆線出院?；颊咛弁窗Y狀明顯緩解，術(shù)后第7天疼痛評分降至1分；營養(yǎng)狀況良好，體重維持在62kg，血清白蛋白38g/L，血紅蛋白120g/L；胃腸功能恢復(fù)正常，肛門排氣排便通暢；各引流管按時拔除，無管道相關(guān)并發(fā)癥；患者及家屬掌握了術(shù)后切口護理、飲食注意事項、功能鍛煉方法及藥物使用知識，能主動配合護理工作。護理目標(biāo)基本達成，患者順利康復(fù)出院。（二）護理過程中的亮點1.病情觀察細致：術(shù)后密切觀察患者生命體征、切口情況、引流液變化及實驗室檢查指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)切口感染跡象，并及時報告醫(yī)生采取相應(yīng)的治療措施，為控制感染爭取了時間。2.切口護理規(guī)范：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，規(guī)范切口換藥流程，根據(jù)切口情況調(diào)整換藥頻率，促進了切口愈合。同時及時進行切口分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗，為抗生素的選擇提供了依據(jù)。3.營養(yǎng)支持合理：術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加營養(yǎng)制劑的濃度和速度，保證了患者的營養(yǎng)攝入，促進了切口愈合和身體康復(fù)。同時加強血糖控制，避免血糖升高影響切口愈合。4.心理護理到位：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理疏導(dǎo)和支持，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（三）護理過程中存在的問題1.早期病情觀察不夠全面：術(shù)后第1-2天，對患者切口情況的觀察主要集中在敷料是否滲濕，對切口周圍皮膚的紅腫、皮溫變化觀察不夠細致，未能更早發(fā)現(xiàn)切口感染的跡象。2.患者疼痛評估不夠及時：術(shù)后初期對患者疼痛的評估僅在患者主訴疼痛時進行，未能做到定時評估，導(dǎo)致對