衰弱老人肌少癥營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）基本信息患者張奶奶，女性，82歲，因“進(jìn)行性乏力、體重下降6個(gè)月，雙下肢肌肉萎縮1個(gè)月”于2025年3月10日入院。患者獨(dú)居，日常生活部分依賴，可緩慢行走50米后需休息，無(wú)法完成上下樓梯、提重物等動(dòng)作。否認(rèn)吸煙、飲酒史，無(wú)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動(dòng)后加重，伴食欲減退，每日進(jìn)食量較前減少約1/3，主食攝入量約100-150g/天，肉類攝入極少（約20g/周），以素食為主。近3個(gè)月體重從52kg降至45kg，下降幅度達(dá)13.5%。1個(gè)月前家屬發(fā)現(xiàn)其雙下肢肌肉較前明顯變細(xì)，腓腸肌捏起厚度減少，行走時(shí)易跌倒，遂送至我院就診。門診查血清白蛋白32g/L，血紅蛋白105g/L，為進(jìn)一步診治收入老年病科。（三）既往史既往有2型糖尿病病史15年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制情況尚可，空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L；高血壓病史10年，口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-145/75-85mmHg；骨質(zhì)疏松癥病史5年，規(guī)律服用碳酸鈣D3片600mgqd+骨化三醇膠丸0.25μgqd。否認(rèn)冠心病、腦卒中病史。（四）身體評(píng)估體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓1x/82mmHg，身高158-，體重45kg，BMI18.0kg/m2（低于正常范圍18.5-23.9kg/m2）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮膚彈性差，雙側(cè)眼瞼結(jié)膜略蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)腓腸肌圍度26-（正常老年女性約30-35-），肌力4級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，淋巴細(xì)胞百分比32%，血紅蛋白105g/L（正常范圍115-150g/L），紅細(xì)胞壓積32%（正常范圍35%-45%），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。2.生化指標(biāo)：血清白蛋白32g/L（正常范圍35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常范圍200-400mg/L），總蛋白58g/L（正常范圍65-85g/L），尿素氮6.8mmol/L（正常范圍3.1-8.0mmol/L），肌酐75μmol/L（正常范圍44-133μmol/L），尿酸280μmol/L（正常范圍150-416μmol/L），空腹血糖7.2mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%，總膽固醇4.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，低密度脂蛋白2.6mmol/L。3.電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L。4.炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常范圍0-10mg/L），降鈣素原0.1ng/ml（正常范圍0-0.5ng/ml）。（六）肌少癥專項(xiàng)評(píng)估1.握力測(cè)定：使用電子握力計(jì)，患者坐位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，雙手自然下垂，測(cè)量3次取平均值，結(jié)果為16kg（正常老年女性握力應(yīng)≥18kg，提示握力下降）。2.步速測(cè)定：采用6米步行試驗(yàn)，患者在平直走廊內(nèi)以日常速度行走6米，記錄時(shí)間，計(jì)算步速為0.8m/s（正常老年步行速度應(yīng)≥1.0m/s，提示步速減慢）。3.肌肉量評(píng)估：采用生物電阻抗法（BIA）測(cè)量，結(jié)果顯示骨骼肌量21kg，骨骼肌x（SMI）=骨骼肌量/身高2=21/（1.58×1.58）≈8.3kg/m2（老年女性SMI＜9.0kg/m2即可診斷肌少癥）。結(jié)合握力、步速及肌肉量結(jié)果，明確診斷為“肌少癥”。（七）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA）進(jìn)行評(píng)估，患者得分10分（滿分30分，＜17分提示營(yíng)養(yǎng)不良），結(jié)合體重下降幅度、血清白蛋白及前白蛋白水平，診斷為“中度營(yíng)養(yǎng)不良”。飲食調(diào)查顯示，患者每日能量攝入約800-1000kcal，蛋白質(zhì)攝入約20-25g，遠(yuǎn)低于老年肌少癥患者推薦的能量（30-35kcal/kg/d）及蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg/d）需求。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足、能量攝入不足有關(guān)，表現(xiàn)為體重下降13.5%，BMI18.0kg/m2，血清白蛋白32g/L，前白蛋白150mg/L，MNA評(píng)分10分。2.肌肉萎縮與無(wú)力：與肌少癥、營(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)量減少有關(guān)，表現(xiàn)為骨骼肌x8.3kg/m2，握力16kg，步速0.8m/s，雙下肢肌肉萎縮。3.有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：與肌肉無(wú)力、步速減慢、平衡能力下降有關(guān)，患者近1個(gè)月有行走時(shí)易跌倒史。4.活動(dòng)無(wú)耐力：與營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉量減少有關(guān)，表現(xiàn)為活動(dòng)后乏力明顯，行走50米后需休息。5.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)肌少癥的病因、營(yíng)養(yǎng)需求及護(hù)理方法不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（1-2周）：患者每日能量攝入達(dá)到1350-1575kcal（30-35kcal/kg×45kg），蛋白質(zhì)攝入達(dá)到54-67.5g（1.2-1.5g/kg×45kg）。血清白蛋白升至33g/L以上，前白蛋白升至180mg/L以上。患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分降低，無(wú)跌倒事件發(fā)生?；颊吣塥?dú)立行走100米后再休息，活動(dòng)耐力有所提高。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（1-3個(gè)月）：患者體重增加至48kg以上，BMI達(dá)到19.5kg/m2以上。骨骼肌x提升至8.8kg/m2以上，握力達(dá)到17kg以上，步速達(dá)到0.9m/s以上。血清白蛋白、前白蛋白恢復(fù)至正常范圍?；颊呷粘Ｉ罨顒?dòng)能力提高，可獨(dú)立完成上下樓梯、簡(jiǎn)單家務(wù)等活動(dòng)?；颊呒凹覍僬莆占∩侔Y營(yíng)養(yǎng)護(hù)理相關(guān)知識(shí)，能自覺配合護(hù)理措施。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施1.膳食指導(dǎo)與方案制定根據(jù)患者的口味偏好、咀嚼吞咽能力及基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓），與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個(gè)性化膳食計(jì)劃。每日安排3次正餐+2-3次加餐，保證能量和蛋白質(zhì)的均勻攝入。（1）早餐：小米粥（小米50g）+水煮蛋（1個(gè)）+涼拌菠菜（菠菜100g）+全麥面包（30g），提供能量約300kcal，蛋白質(zhì)約15g。（2）上午加餐：無(wú)糖酸奶（150ml）+核桃（2顆），提供能量約150kcal，蛋白質(zhì)約6g。（3）午餐：米飯（大米75g）+清蒸鱸魚（鱸魚100g）+蒜蓉西蘭花（西蘭花150g）+豆腐湯（豆腐50g），提供能量約450kcal，蛋白質(zhì)約20g。（4）下午加餐：蛋白粉（乳清蛋白粉15g，用溫水沖調(diào)）+蘋果（1個(gè)，約150g），提供能量約200kcal，蛋白質(zhì)約15g。（5）晚餐：雜糧飯（大米50g+燕麥20g）+雞肉炒胡蘿卜（雞肉50g+胡蘿卜100g）+紫菜蛋花湯（紫菜5g+雞蛋半個(gè)），提供能量約350kcal，蛋白質(zhì)約12g。（6）睡前加餐（必要時(shí)）：溫牛奶（200ml，無(wú)糖），提供能量約120kcal，蛋白質(zhì)約6g。同時(shí)，指導(dǎo)患者增加富含亮氨酸的食物攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品等，亮氨酸可促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成。注意控制每日總糖分?jǐn)z入，避免高糖、高鹽、高脂食物，以符合糖尿病和高血壓的飲食要求。2.營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充因患者食欲較差，單純膳食難以滿足蛋白質(zhì)需求，遵醫(yī)囑給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）。選擇富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)且適合老年人的全營(yíng)養(yǎng)配方制劑，每日2次，分別在上午10點(diǎn)和下午3點(diǎn)服用，每次200ml，可提供能量約200kcal，蛋白質(zhì)約10g。服用時(shí)注意溫度適宜（37-40℃），避免過涼或過熱刺激胃腸道。觀察患者服用后的反應(yīng)，如有無(wú)腹脹、腹瀉等不適，及時(shí)調(diào)整服用劑量或速度。3.進(jìn)食護(hù)理（1）創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境：保持病房安靜、整潔，光線充足，進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者采取舒適的體位（坐位或半臥位），避免臥位進(jìn)食，防止嗆咳和誤吸。（2）食物制備：考慮到患者牙口較差，將食物切碎、煮軟，如將肉類制成肉末、肉丸，蔬菜煮至軟爛，主食可選擇粥、爛面條等，方便患者咀嚼和吞咽。（3）進(jìn)食協(xié)助：對(duì)于進(jìn)食緩慢的患者，給予充分的時(shí)間，不催促患者，鼓勵(lì)患者細(xì)嚼慢咽。若患者自行進(jìn)食困難，協(xié)助其喂食，注意喂食速度不宜過快，每喂一口后觀察患者吞咽情況，確保食物完全咽下后再喂下一口。（4）進(jìn)食后護(hù)理：進(jìn)食后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。觀察患者進(jìn)食后的消化情況，記錄進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)間及有無(wú)不適反應(yīng)。（二）運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施在營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，結(jié)合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可有效增加肌肉量和肌力。根據(jù)患者的身體狀況，制定循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以抗阻訓(xùn)練為主，配合平衡訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)。1.抗阻訓(xùn)練選擇簡(jiǎn)單易行的抗阻訓(xùn)練動(dòng)作，如坐姿抬腿、屈膝伸膝、上臂抬舉等，使用彈力帶或小啞鈴（1-2kg）作為阻力。每次訓(xùn)練30分鐘，每周3-4次。（1）坐姿抬腿：患者坐在椅子上，腰背挺直，雙腳著地，緩慢抬起一側(cè)下肢，膝蓋伸直，抬高至與地面平行，保持3-5秒后緩慢放下，換另一側(cè)，每側(cè)10-15次，共2組。（2）屈膝伸膝：患者坐姿，雙手扶膝，緩慢屈膝至90°，再緩慢伸直，重復(fù)10-15次，共2組。（3）上臂抬舉：患者站立或坐姿，雙手持啞鈴（1kg），緩慢將上臂向前抬起至與肩同高，再緩慢放下，重復(fù)10-15次，共2組；然后將上臂向側(cè)方抬起至與肩同高，緩慢放下，重復(fù)10-15次，共2組。訓(xùn)練過程中注意觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)乏力、頭暈等不適，立即停止訓(xùn)練，讓患者休息。訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸增加，根據(jù)患者的耐受情況，適當(dāng)增加阻力或次數(shù)。2.平衡訓(xùn)練目的是提高患者的平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。每次訓(xùn)練15-20分鐘，每周3-4次。（1）單腿站立：患者雙手扶墻或扶椅子，緩慢抬起一側(cè)下肢，保持5-10秒后放下，換另一側(cè)，每側(cè)5-10次。（2）足跟走、足尖走：患者在平直地面上，先足跟著地緩慢行走10-15米，再足尖著地緩慢行走10-15米，重復(fù)2-3次。（3）轉(zhuǎn)身訓(xùn)練：患者站立，雙手扶椅，緩慢向左側(cè)轉(zhuǎn)身90°，保持3秒后轉(zhuǎn)回原位，再向右側(cè)轉(zhuǎn)身90°，保持3秒后轉(zhuǎn)回原位，重復(fù)5-10次。3.有氧運(yùn)動(dòng)選擇低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，每次運(yùn)動(dòng)20-30分鐘，每周3-4次。散步時(shí)由家屬或護(hù)理人員陪同，從每次50米開始，逐漸增加距離，根據(jù)患者的耐力情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)速度和時(shí)間，避免過度勞累。（三）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.跌倒預(yù)防（1）環(huán)境改造：保持病房地面干燥、整潔，無(wú)障礙物，走廊兩側(cè)安裝扶手，床頭呼叫器放在患者隨手可及的位置。（2）安全指導(dǎo)：告知患者起床時(shí)遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），避免突然起身引起體位性低血壓。行走時(shí)穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。（3）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：每日采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如高風(fēng)險(xiǎn)患者需專人陪護(hù)。（4）應(yīng)急處理：告知患者及家屬如出現(xiàn)頭暈、乏力等不適時(shí)，立即坐下或靠墻站立，呼叫護(hù)理人員，避免跌倒。2.壓瘡預(yù)防患者因營(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)量減少，存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。定期協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持患者皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換床單、被套。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。觀察患者骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）的皮膚情況，有無(wú)發(fā)紅、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。3.感染預(yù)防加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日早晚協(xié)助患者刷牙，飯后漱口，預(yù)防口腔感染。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。注意泌尿生殖系統(tǒng)護(hù)理，女性患者每日用溫水清洗會(huì)陰部，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。（四）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理患者因疾病導(dǎo)致身體機(jī)能下降，活動(dòng)受限，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者的感受，給予心理支持和安慰。鼓勵(lì)患者積極參與治療和護(hù)理過程，及時(shí)肯定患者的進(jìn)步，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬是患者重要的支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感關(guān)懷，共同營(yíng)造溫馨、和諧的氛圍。2.健康指導(dǎo)（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解肌少癥的病因、臨床表現(xiàn)、危害及治療護(hù)理要點(diǎn)，讓其了解營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)對(duì)肌少癥的重要性。（2）飲食指導(dǎo)：發(fā)放營(yíng)養(yǎng)膳食手冊(cè)，指導(dǎo)家屬掌握患者的飲食制作方法和營(yíng)養(yǎng)搭配原則，出院后能繼續(xù)為患者提供合理的膳食。告知患者及家屬避免偏食、挑食，保證蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的充足攝入。（3）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：向患者及家屬演示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的動(dòng)作要領(lǐng)，指導(dǎo)其掌握訓(xùn)練方法、強(qiáng)度和頻率，出院后能堅(jiān)持進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。告知患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)停止。（4）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者按時(shí)按量服用降糖、降壓、補(bǔ)鈣等藥物，告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，避免自行增減藥物劑量。（5）定期復(fù)查：告知患者出院后定期到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、肌少癥相關(guān)評(píng)估等，以便及時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者經(jīng)過2個(gè)月的住院護(hù)理干預(yù)后，各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善：1.營(yíng)養(yǎng)狀況：體重從45kg增加至49kg，BMI升至19.8kg/m2；血清白蛋白36g/L，前白蛋白220mg/L，均恢復(fù)至正常范圍；MNA評(píng)分24分，提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好。每日能量攝入約1450kcal，蛋白質(zhì)攝入約65g，達(dá)到推薦需求。2.肌少癥指標(biāo)：骨骼肌x升至8.9kg/m2；握力17.5kg；步速0.95m/s，均較入院時(shí)明顯提升。3.活動(dòng)能力：患者可獨(dú)立行走300米以上，無(wú)需休息，能獨(dú)立完成上下樓梯、穿衣、洗漱等日常生活活動(dòng)。4.并發(fā)癥情況：住院期間無(wú)跌倒、壓瘡、感染等并發(fā)癥發(fā)生。5.知識(shí)掌握情況：患者及家屬能正確說出肌少癥的營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)護(hù)理要點(diǎn)，能自覺配合飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。（二）護(hù)理過程中的問題反思1.營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整不夠及時(shí)：在護(hù)理初期，患者對(duì)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的接受度較低，出現(xiàn)輕微腹脹不適，未能及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑的種類和劑量，影響了營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充效果。2.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性有待提高：患者初期因肌肉無(wú)力，對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練存在抵觸情緒，訓(xùn)練積極性不高，導(dǎo)致訓(xùn)練效果在第一周不明顯。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：雖然與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定了膳食計(jì)劃，但在護(hù)理過程中與康復(fù)科醫(yī)生的溝通較少，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案的專業(yè)性和針對(duì)性有待進(jìn)一步加強(qiáng)。4.出院后的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃不夠完善：患者出院后需要長(zhǎng)期堅(jiān)持營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，但目前制定的出院指導(dǎo)較為籠統(tǒng)，缺乏具體的隨訪計(jì)劃和個(gè)性化的調(diào)整方案。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案：在患者服用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或調(diào)整膳食計(jì)劃后，密切觀察其胃腸道反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，每日記錄進(jìn)食量和不適癥狀，每周復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)。如出現(xiàn)胃腸道不