胎膜早破患者體位的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女，28歲，孕34+2周，G1P0，因“陰道流液2小時”于2025年5月10日14:00急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年8月20日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月27日。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期無明顯早孕反應(yīng)，孕中期唐氏篩查低風險，孕24周超聲提示胎兒結(jié)構(gòu)未見明顯異常，糖耐量試驗正常，血壓波動于110-120/70-80mmHg之間，孕期體重增長約12kg。否認高血壓、糖尿病、心臟病等既往病史，否認手術(shù)史、外傷史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者訴2小時前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流液，量較多，色清，偶有少量淡血性分泌物，無腹痛、腰酸、腹墜，無發(fā)熱、畏寒，無胎動異常。自行平臥休息后癥狀無緩解，遂由家屬陪同急診入院。入院時神志清楚，精神狀態(tài)良好，食欲睡眠尚可，二便正常。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。身高162-，體重72kg。產(chǎn)科檢查：腹部膨隆，宮高32-，腹圍98-，胎位LOA，胎心率142次/分，規(guī)律。肛查：宮頸管未消，宮口未開，先露S-3，胎膜已破，觸不到前羊膜囊，陰道內(nèi)可見大量清亮液體流出，pH試紙測試呈堿性。外陰發(fā)育正常，無紅腫、異常分泌物。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年5月10日14:30）：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，淋巴細胞比例20%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.尿常規(guī)（2025年5月10日14:30）：尿蛋白（-），尿糖（-），白細胞（-），紅細胞（-），酮體（-）。3.超聲檢查（2025年5月10日15:00）：胎兒雙頂徑8.5-，頭圍30.2-，腹圍28.8-，gu骨長6.3-，估測胎兒體重2200g。羊水最大深度2.8-，羊水x6.5-，提示羊水偏少。胎盤位于前壁，成熟度Ⅱ級，未見明顯異常。胎位LOA，胎心搏動規(guī)律，胎動可見。宮頸長度2.5-，宮頸內(nèi)口未開。4.胎心監(jiān)護（2025年5月10日15:30）：基線胎心率140-145次/分，變異中等，無晚期減速、變異減速，偶有早期減速，胎動時胎心加速明顯，NST評分8分（滿分10分）。5.陰道分泌物培養(yǎng)+藥敏（2025年5月10日16:00）：結(jié)果待回報。（五）護理評估1.身體狀況評估：患者目前孕34+2周，胎膜早破，羊水偏少，無宮縮，胎心監(jiān)護正常。體位改變時陰道流液量增多，平臥時流液量減少?；颊邿o明顯不適，但因擔心胎兒安危，情緒略顯緊張。2.體位相關(guān)評估：患者入院后自行采取平臥位，但未抬高臀部，存在臍帶脫垂風險?；颊邔μツぴ缙坪篌w位護理的重要性認識不足，需要加強健康宣教。3.心理社會評估：患者為初產(chǎn)婦，對孕期知識了解有限，胎膜早破后擔心胎兒早產(chǎn)、健康狀況等，產(chǎn)生焦慮情緒。家屬支持系統(tǒng)良好，家屬積極配合治療護理，但同樣對病情存在擔憂。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有胎兒受傷的風險：與胎膜早破導(dǎo)致臍帶脫垂、羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)。2.有感染的風險：與胎膜早破后生殖道與宮腔相通、病原體易上行感染有關(guān)。3.焦慮：與擔心胎兒安危、缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。4.知識缺乏：與缺乏胎膜早破后體位護理、疾病預(yù)后等相關(guān)知識有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院24小時內(nèi)）：（1）患者能正確采取頭低臀高位，體位依從性達100%。（2）胎兒胎心監(jiān)護維持在正常范圍（110-160次/分），無臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生。（3）患者體溫、血常規(guī)等感染指標無異常變化。（4）患者焦慮情緒有所緩解，能主動配合護理操作。2.長期目標（住院期間）：（1）患者持續(xù)保持正確體位，直至分娩或醫(yī)生評估無需體位限制。（2）無感染發(fā)生，患者體溫正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標正常。（3）患者及家屬掌握胎膜早破相關(guān)知識，能積極配合治療護理，焦慮情緒明顯緩解。（4）胎兒能順利娩出，無因胎膜早破導(dǎo)致的嚴重并發(fā)癥。（三）護理措施計劃1.體位護理：指導(dǎo)并協(xié)助患者采取頭低臀高位，抬高臀部15-30-，避免平臥位、坐位及站立位，減少羊水流出，降低臍帶脫垂風險。定時協(xié)助患者翻身，每2小時一次，防止壓瘡發(fā)生。2.病情觀察：密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每4小時測量一次并記錄。觀察陰道流液的量、顏色、性質(zhì)、氣味，每2小時評估一次。監(jiān)測胎心變化，每1-2小時聽胎心一次，必要時行胎心監(jiān)護。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標，監(jiān)測羊水情況。3.感染預(yù)防：保持外陰清潔干燥，每日用0.1%聚維酮碘溶液擦洗外陰2次，勤換消毒會陰墊，避免陰道檢查及肛查次數(shù)過多。遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.心理護理：主動與患者及家屬溝通交流，耐心解答其疑問，講解胎膜早破的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，緩解其焦慮情緒。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持。5.健康宣教：向患者及家屬講解胎膜早破后體位護理的重要性、正確的體位方法及注意事項。指導(dǎo)患者注意休息，避免劇烈活動，加強營養(yǎng)，攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，增強機體抵抗力。告知患者出現(xiàn)腹痛、陰道流血增多、發(fā)熱、胎動異常等情況時及時告知醫(yī)護人員。6.用藥護理：遵醫(yī)囑給予宮縮抑制劑（如硫酸鎂）抑制宮縮，促進胎兒肺成熟藥物（如地塞米松）等，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用硫酸鎂時，監(jiān)測患者膝反射、呼吸、尿量，確保用藥安全。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理干預(yù)（2025年5月10日14:00-16:00）患者入院后，護士立即將其安置在單人病房，保持病房安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%。首先向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士，緩解其陌生感。體位護理方面，護士向患者及家屬詳細講解胎膜早破后采取頭低臀高位的重要性，告知該體位可減少羊水流出，降低臍帶脫垂風險。協(xié)助患者平臥于床上，在臀部下方墊兩個軟枕，抬高臀部約20-，頭部稍低。同時告知患者避免翻身時幅度過大，改變體位時需護士協(xié)助。患者及家屬表示理解，積極配合體位調(diào)整。病情觀察：測量患者體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。聽胎心142次/分，節(jié)律整齊。觀察陰道流液為清亮液體，量較多，無異味。協(xié)助患者完成血常規(guī)、尿常規(guī)、超聲、胎心監(jiān)護等檢查，將檢查結(jié)果及時匯報醫(yī)生。心理護理：護士主動與患者溝通，了解其焦慮的原因主要是擔心胎兒早產(chǎn)及健康狀況。護士用通俗易懂的語言向患者講解目前胎兒的情況，告知醫(yī)生會根據(jù)孕周及病情采取相應(yīng)的治療措施，如使用藥物促進胎兒肺成熟，預(yù)防感染等，讓患者了解病情可控，緩解其焦慮情緒。患者情緒逐漸平穩(wěn)，表示愿意配合治療護理。（二）住院期間護理干預(yù)（2025年5月10日16:00-5月13日）1.體位護理強化與調(diào)整：住院期間，責任護士每小時巡視患者一次，檢查患者體位是否正確，臀部是否保持抬高狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)患者因長時間保持同一體位出現(xiàn)腰酸不適時，在護士協(xié)助下適當調(diào)整臀部軟枕的高度和位置，每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時保持頭低臀高位，避免壓迫一側(cè)肢體過久。指導(dǎo)患者進行雙下肢主動活動，如踝泵運動，每小時10-15次，促進下肢血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成?；颊唧w位依從性良好，能自覺保持頭低臀高位。2.病情動態(tài)監(jiān)測：（1）生命體征監(jiān)測：每4小時測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于體溫單。5月10日18:00體溫36.9℃，22:00體溫37.0℃；5月11日6:00體溫36.8℃，10:00體溫37.1℃，14:00體溫37.0℃；5月12日體溫波動于36.7-37.0℃之間，生命體征均平穩(wěn)。（2）陰道流液觀察：每2小時觀察陰道流液的量、顏色、性質(zhì)、氣味。5月10日16:00-20:00，陰道流液為清亮液體，量中等；20:00后流液量逐漸減少，顏色仍清亮，無異味。5月11日-12日，陰道流液量明顯減少，偶有少量清亮液體流出，無血性分泌物及異味。（3）胎心監(jiān)測：每1-2小時聽胎心一次，每日行胎心監(jiān)護一次。5月10日18:00胎心140次/分，22:00胎心143次/分；5月11日8:00胎心145次/分，胎心監(jiān)護NST評分9分；16:00胎心142次/分；5月12日8:00胎心141次/分，胎心監(jiān)護NST評分10分，胎心均在正常范圍，無異常波動。（4）實驗室檢查監(jiān)測：5月11日復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞比例72%，血紅蛋白123g/L，血小板計數(shù)225×10?/L，較入院時略有下降，感染指標無異常。5月12日復(fù)查C反應(yīng)蛋白5mg/L（正常范圍0-10mg/L），無感染跡象。陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報：無致病菌生長。（5）超聲監(jiān)測：5月12日復(fù)查超聲：羊水最大深度3.0-，羊水x7.0-，較入院時略有增加，胎兒生長發(fā)育正常，胎位LOA，胎盤成熟度Ⅱ級，未見臍帶脫垂征象。3.感染預(yù)防護理：每日用0.1%聚維酮碘溶液擦洗外陰2次，操作時動作輕柔，避免損傷外陰皮膚黏膜。指導(dǎo)患者勤換消毒會陰墊，保持外陰清潔干燥，更換會陰墊時注意手部衛(wèi)生。嚴格控制探視人員，減少病房內(nèi)人員流動，保持病房空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染，用藥前嚴格執(zhí)行三查七對，用藥后觀察患者有無皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，患者用藥期間無明顯不適。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜脈滴注，每日一次，共2次，促進胎兒肺成熟。5月10日16:00、5月11日16:00各用藥一次，用藥過程順利，患者無不良反應(yīng)。因患者無明顯宮縮，未使用宮縮抑制劑。5.心理護理與健康宣教：每日與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，及時解答疑問。向患者講解胎兒的生長發(fā)育情況、各項檢查結(jié)果，讓患者了解胎兒目前狀況良好，增強其信心。通過發(fā)放健康宣教手冊、示范正確體位等方式，再次強化患者及家屬對胎膜早破體位護理的認識，告知患者堅持正確體位對胎兒安全的重要性?；颊呒凹覍賹膊≈R的掌握程度逐漸提高，焦慮情緒明顯緩解，能主動與護士溝通病情變化。6.生活護理：協(xié)助患者完成日常生活活動，如進食、飲水、洗漱等，避免患者自行下床活動。給予患者清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，如瘦肉粥、雞蛋、新鮮蔬菜等，鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，避免便秘時腹壓增加導(dǎo)致羊水流出增多?；颊呤秤己?，二便正常。（三）分娩前護理干預(yù)（2025年5月13日-5月14日）5月13日患者孕34+5周，仍無宮縮，陰道流液量極少。醫(yī)生評估后決定繼續(xù)保胎治療，延長孕周。體位護理繼續(xù)保持頭低臀高位，護士加強巡視，確?；颊唧w位正確。5月14日凌晨3:00，患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮，每5-6分鐘一次，持續(xù)30秒左右，胎心140次/分。護士立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者做好分娩準備，同時保持頭低臀高位，密切觀察宮縮、胎心及陰道流液情況。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院期間，通過積極的護理干預(yù)，達到了預(yù)期的護理目標?；颊吣苷_采取頭低臀高位，體位依從性達100%，無臍帶脫垂發(fā)生。胎兒胎心監(jiān)護持續(xù)正常，超聲檢查提示羊水情況略有改善，無胎兒宮內(nèi)窘迫。患者體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標均正常，無感染發(fā)生?；颊呒凹覍僬莆樟颂ツぴ缙葡嚓P(guān)知識，焦慮情緒明顯緩解，積極配合治療護理。5月14日患者因規(guī)律宮縮轉(zhuǎn)入產(chǎn)房，后續(xù)順利分娩一男嬰，體重2300g，Apgar評分9分，新生兒無明顯異常。（二）護理亮點1.體位護理精細化：針對患者體位依從性問題，護士不僅詳細講解體位護理的重要性，還通過協(xié)助調(diào)整軟枕高度、定時翻身、指導(dǎo)下肢活動等措施，提高患者體位舒適度，從而提高體位依從性。同時，加強巡視，及時糾正不正確體位，確保體位護理落實到位。2.病情觀察全面化：護士密切監(jiān)測患者生命體征、陰道流液、胎心、實驗室檢查及超聲結(jié)果等，實現(xiàn)了對病情的動態(tài)觀察，能及時發(fā)現(xiàn)異常情況并匯報醫(yī)生，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。3.心理護理個性化：根據(jù)患者的焦慮原因，護士采取針對性的心理疏導(dǎo)措施，通過講解病情、提供檢查結(jié)果等方式，讓患者了解胎兒情況，增強其信心，有效緩解了焦慮情緒。（三）護理不足與原因分析1.體位護理評估不夠細化：在患者入院初期，對患者體位舒適度的評估不夠及時，患者出現(xiàn)腰酸不適后才進行體位調(diào)整。原因可能是護士過于關(guān)注體位的正確性，而忽視了患者的舒適度感受，評估維度不夠全面。2.健康宣教方式不夠豐富：健康宣教主要以口頭講解和發(fā)放手冊為主，形式較為單一，可能導(dǎo)致患者及家屬對知識的理解和記憶不夠深刻。原因是護士在健康宣教前未充分考慮患者的接受能力和學習特點，缺乏對宣教方式的多樣化設(shè)計。3.多學科協(xié)作不夠緊密：在患者保胎治療過程中，與新生兒科、營養(yǎng)師等科室的溝通協(xié)作較少，未能充分發(fā)揮多學科團隊的作用，為患者提供更全面的護理服務(wù)。原因是護士的多學科協(xié)作意識有待提高，對多學科協(xié)作的重要性認識不足。（四）護理改進措施1.完善體位護理評估體系：制定胎膜早破患者體位護理評估表，內(nèi)容包括體位正確性、舒適度、下肢血液循環(huán)情況等，護士每小時評估一次并記錄，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整體位護理措施，確保患者在保持正確體位的同時，獲得良好的舒適度。2.豐富健康宣教方式：結(jié)合患者的年齡、文化程度等特點，采用多樣化的健康宣教方式，如視頻講解、動