胎盤殘留清宮術(shù)后的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，28歲，因“產(chǎn)后42天惡露淋漓不盡伴下腹隱痛3天”于2025年5月10日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)2024年8月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月22日。2025年4月28日因“胎兒窘迫”行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩出一活女嬰，體重3200g，胎盤娩出后檢查見部分胎盤小葉缺損，當時行宮腔探查+徒手剝離殘留胎盤組織，術(shù)后給予縮宮素20U靜脈滴注促進子宮收縮，頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染治療。術(shù)后第3天出院，出院時惡露量少，色暗紅，無明顯異味，下腹無明顯疼痛。出院后患者惡露持續(xù)存在，量時多時少，色暗紅，偶有小血塊排出。3天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛，呈陣發(fā)性，程度尚可忍受，惡露量較前增多，色鮮紅，伴有少許腥臭味，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐。為求進一步診治來我院就診，門診行B超檢查示：子宮大小約9.0-×6.5-×5.8-，肌層回聲均勻，宮腔內(nèi)探及范圍約3.0-×2.5-×2.0-的不均質(zhì)回聲團，內(nèi)可見豐富血流信號，提示宮腔內(nèi)殘留組織。門診以“胎盤殘留”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg。2.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部可見一長約10-的剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫、滲液。下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。3.?？茩z查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，黏膜充血，陰道內(nèi)可見較多暗紅色血性惡露，伴有少許腥臭味。宮頸光滑，肥大，宮頸口松弛，可見少量血性分泌物溢出。子宮前位，增大如孕6周大小，質(zhì)軟，壓痛明顯，活動度可。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，壓痛（±）。4.實驗室及輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細胞比例75.2%，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血HCG：1500IU/L（正常產(chǎn)后42天應(yīng)降至正常范圍，即<5IU/L）。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時間16.8秒，均在正常范圍。白帶常規(guī)：白細胞（++），紅細胞（+++），清潔度Ⅲ度，未見滴蟲及霉菌。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等檢查結(jié)果均正常。5.心理社會評估：患者為年輕女性，產(chǎn)后初次出現(xiàn)惡露異常及腹痛癥狀，對病情缺乏了解，擔心清宮手術(shù)的安全性及術(shù)后恢復(fù)情況，害怕影響再次生育，表現(xiàn)為焦慮、緊張情緒。家屬對患者關(guān)心體貼，但同樣對病情存在擔憂，希望得到專業(yè)的護理和治療指導(dǎo)。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.潛在并發(fā)癥：子宮穿孔、大出血、感染、宮腔粘連等。2.急性疼痛：與宮腔殘留組織刺激子宮收縮及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.焦慮：與擔心手術(shù)安全性、術(shù)后恢復(fù)及影響再次生育有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏胎盤殘留清宮術(shù)后護理及康復(fù)相關(guān)知識。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險，與術(shù)后出血及機體消耗增加有關(guān)。（二）護理目標1.患者術(shù)后未發(fā)生子宮穿孔、大出血、感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和有效處理。2.患者術(shù)后疼痛程度明顯減輕，疼痛評分≤3分。3.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。4.患者及家屬掌握胎盤殘留清宮術(shù)后護理及康復(fù)相關(guān)知識。5.患者術(shù)后營養(yǎng)狀況得到改善，血紅蛋白水平逐漸恢復(fù)正常。（三）護理措施計劃1.術(shù)前護理（1）病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征、惡露量、顏色、性質(zhì)及氣味，觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間。每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并做好記錄。若患者出現(xiàn)體溫升高、惡露量突然增多或出現(xiàn)大量血塊、腹痛加劇等情況，及時報告醫(yī)生處理。（2）術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、B超等，確保手術(shù)安全。術(shù)前禁食6小時、禁飲4小時，備皮（范圍為下腹部至?xí)幉浚糁脤?dǎo)尿管，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以減少呼吸道分泌物及緩解子宮痙攣引起的疼痛。（3）心理護理：主動與患者溝通交流，向其詳細解釋胎盤殘留的原因、清宮手術(shù)的目的、方法、過程及安全性，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和醫(yī)院的醫(yī)療條件，消除患者的顧慮和恐懼心理。鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.術(shù)后護理（1）病情觀察：術(shù)后將患者安置在觀察室，密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，平穩(wěn)后改為每1-2小時測量一次，持續(xù)24小時。觀察陰道出血情況，注意出血量、顏色、性質(zhì)及持續(xù)時間，及時更換衛(wèi)生墊，記錄出血量。若陰道出血量超過月經(jīng)量或出現(xiàn)鮮紅色血液，伴有血塊，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。觀察腹痛情況，評估疼痛程度，若腹痛劇烈或持續(xù)不緩解，及時查明原因并處理。觀察有無惡心、嘔吐、頭暈、乏力等不適癥狀，以及傷口有無滲血、滲液等。（2）用藥護理：遵醫(yī)囑給予縮宮素10U靜脈滴注，促進子宮收縮，減少陰道出血；給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，預(yù)防感染治療；若患者疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，或鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射止痛。用藥過程中密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如縮宮素可能引起的惡心、嘔吐、血壓升高等，頭孢類藥物可能引起的過敏反應(yīng)等，一旦出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（3）疼痛護理：評估患者術(shù)后疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）進行評分，score0-10分，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。根據(jù)疼痛評分采取相應(yīng)的護理措施，如疼痛評分≤3分，可通過分散患者注意力、深呼吸、放松療法等緩解疼痛；疼痛評分4-6分，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥止痛；疼痛評分≥7分，遵醫(yī)囑給予阿片類鎮(zhèn)痛藥止痛。同時，保持病室環(huán)境安靜、舒適，減少外界刺激，協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位或側(cè)臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。（4）感染預(yù)防：保持外陰清潔干燥，每日用0.5%聚維酮碘溶液擦洗外陰2次，勤換衛(wèi)生墊，避免盆浴、性生活及陰道沖洗，直至惡露干凈。嚴格執(zhí)行無菌操作，護理患者前后洗手，避免交叉感染。觀察患者體溫變化，若體溫超過38.5℃，伴有寒戰(zhàn)、惡露異味等感染跡象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。（5）心理護理：術(shù)后及時告知患者手術(shù)情況，如手術(shù)是否順利、宮腔殘留組織是否清除干凈等，讓患者放心。繼續(xù)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，對患者的不適癥狀給予關(guān)心和照顧，鼓勵患者積極配合術(shù)后護理和康復(fù)治療。指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（6）飲食與活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時可給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素及鐵質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以補充機體所需營養(yǎng)，促進身體恢復(fù)。術(shù)后臥床休息6-8小時，之后可適當下床活動，如在室內(nèi)緩慢行走，逐漸增加活動量，但避免劇烈運動和重體力勞動，防止過度勞累。（7）健康宣教：向患者及家屬詳細介紹胎盤殘留清宮術(shù)后的注意事項，包括惡露的觀察、外陰護理、飲食、活動、用藥、復(fù)查等。告知患者術(shù)后惡露一般持續(xù)1-2周，若出現(xiàn)惡露量增多、顏色異常、有異味、腹痛加劇、發(fā)熱等情況，應(yīng)及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者術(shù)后1個月內(nèi)禁止盆浴、性生活及陰道沖洗，避免感染。告知患者術(shù)后7-10天復(fù)查B超，了解子宮恢復(fù)情況及宮腔內(nèi)有無殘留組織；術(shù)后42天復(fù)查血HCG，直至降至正常范圍。指導(dǎo)患者注意休息，保持良好的心態(tài)，避免情緒波動過大，促進身體康復(fù)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理實施患者于2025年5月10日10:00入院，責(zé)任護士立即對其進行入院評估，建立護理病歷，監(jiān)測生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，記錄惡露量中等，色暗紅，伴有少許腥臭味，下腹隱痛評分3分。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護士，消除患者的陌生感。協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、B超等，檢查結(jié)果回報后及時告知醫(yī)生。10:30醫(yī)生查看患者后，決定于當日14:00在靜脈麻醉下行清宮術(shù)。責(zé)任護士向患者詳細解釋清宮手術(shù)的相關(guān)知識，患者表示擔心手術(shù)疼痛及術(shù)后影響生育，護士耐心安慰患者，告知其手術(shù)將在靜脈麻醉下進行，術(shù)中不會感到疼痛，且及時清除宮腔殘留組織有利于子宮恢復(fù)，一般不會影響再次生育，患者焦慮情緒有所緩解。術(shù)前遵醫(yī)囑為患者禁食禁飲，13:00為患者備皮、留置導(dǎo)尿管，13:30遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。13:50將患者送至手術(shù)室。（二）術(shù)后護理實施1.病情觀察：14:30患者手術(shù)結(jié)束返回觀察室，麻醉未清醒，責(zé)任護士立即給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。監(jiān)測生命體征：體溫36.7℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。觀察陰道出血情況，量約10ml，色鮮紅，無血塊。觀察導(dǎo)尿管通暢，尿液清亮，尿量約50ml。每30分鐘測量一次生命體征，15:00患者麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)：體溫36.8℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓112/72mmHg?；颊咴V下腹部隱痛，疼痛評分4分，無惡心、嘔吐等不適。16:00生命體征：體溫36.9℃，脈搏84次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg，陰道出血量約5ml，色暗紅。18:00生命體征平穩(wěn)，陰道出血量約3ml，腹痛評分降至2分，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者自行排尿通暢，尿量約200ml。之后改為每1-2小時測量一次生命體征，持續(xù)24小時，生命體征均平穩(wěn)。術(shù)后第一天（5月11日），患者體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓113/73mmHg。陰道出血量明顯減少，量約2ml，色暗紅，無異味。下腹隱痛基本消失，疼痛評分1分。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞比例68.5%，血紅蛋白102g/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予縮宮素10U靜脈滴注及頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次。術(shù)后第二天（5月12日），患者體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸17次/分，血壓115/74mmHg。陰道出血極少，僅在內(nèi)褲上可見少許褐色分泌物。無腹痛等不適癥狀。復(fù)查B超示：子宮大小約7.5-×5.5-×4.8-，肌層回聲均勻，宮腔內(nèi)未見明顯殘留組織，提示子宮恢復(fù)良好。遵醫(yī)囑停用縮宮素，繼續(xù)給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注抗感染治療。術(shù)后第三天（5月13日），患者體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓116/75mmHg。陰道惡露基本干凈，無腹痛、發(fā)熱等不適癥狀。血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65.0%，血紅蛋白105g/L。遵醫(yī)囑停用頭孢呋辛鈉，準予出院。2.用藥護理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予縮宮素10U靜脈滴注，滴速調(diào)節(jié)為40滴/分，患者在用藥過程中未出現(xiàn)惡心、嘔吐、血壓升高等不良反應(yīng)。給予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，滴速為60滴/分，用藥期間密切觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，患者未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。術(shù)后患者訴腹痛評分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后患者腹痛癥狀明顯緩解，疼痛評分降至2分。3.疼痛護理：術(shù)后患者返回觀察室后，責(zé)任護士每小時評估一次疼痛程度。14:30患者疼痛評分4分，給予布洛芬緩釋膠囊口服后，15:00疼痛評分降至2分。16:00疼痛評分1分，之后患者疼痛評分持續(xù)在0-1分之間。護士指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松療法等緩解疼痛，如慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，重復(fù)多次，患者表示效果良好。同時，保持病室安靜，溫度適宜，光線柔和，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。4.感染預(yù)防：術(shù)后每日用0.5%聚維酮碘溶液為患者擦洗外陰2次，指導(dǎo)患者勤換衛(wèi)生墊，保持外陰清潔干燥。護理患者前后嚴格洗手，操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。患者術(shù)后體溫一直維持在正常范圍，惡露無異味，未發(fā)生感染。5.心理護理：術(shù)后患者清醒后，責(zé)任護士及時告知其手術(shù)順利，宮腔殘留組織已完全清除，患者露出欣慰的笑容。之后每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，患者表示擔心術(shù)后恢復(fù)情況，護士向其介紹術(shù)后恢復(fù)的過程和注意事項，鼓勵患者多休息，保持良好的心態(tài)。家屬也積極配合，經(jīng)常陪伴在患者身邊，給予關(guān)心和照顧，患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療和護理。6.飲食與活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時，患者肛門排氣后，給予米湯50ml口服，患者無不適。之后逐漸增加飲食量，給予藕粉、稀粥等半流質(zhì)飲食。術(shù)后第二天給予軟食，如面條、雞蛋羹等，術(shù)后第三天恢復(fù)普通飲食。護士指導(dǎo)患者多吃瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等富含蛋白質(zhì)的食物，以及新鮮的蔬菜和水果，以補充營養(yǎng)。術(shù)后8小時，協(xié)助患者下床在室內(nèi)緩慢行走，患者無頭暈、乏力等不適。之后每日鼓勵患者適當增加活動量，如在病房走廊行走，患者活動后無明顯不適。7.健康宣教：術(shù)后每日向患者及家屬進行健康宣教，內(nèi)容包括惡露觀察、外陰護理、飲食、活動、用藥、復(fù)查等。告知患者術(shù)后惡露一般持續(xù)1-2周，若出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者術(shù)后1個月內(nèi)禁止盆浴、性生活及陰道沖洗。告知患者術(shù)后7天復(fù)查B超，術(shù)后42天復(fù)查血HCG。患者及家屬認真聽取宣教內(nèi)容，并表示理解和掌握。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理措施，取得了較好的護理成效。患者術(shù)前焦慮情緒得到有效緩解，能夠積極配合手術(shù)治療。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生子宮穿孔、大出血、感染等并發(fā)癥。陰道出血逐漸減少至消失，腹痛癥狀明顯緩解，疼痛評分控制在≤3分?；颊呒凹覍僬莆樟颂ケP殘留清宮術(shù)后護理及康復(fù)相關(guān)知識，能夠正確進行自我護理?；颊咝g(shù)后營養(yǎng)狀況得到改善，血紅蛋白水平逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后3天順利出院。（二）存在的問題1.疼痛評估的頻次和深度有待加強：術(shù)后雖然每小時評估一次疼痛程度，但在患者疼痛評分較高時，對疼痛原因的分析不夠深入，只是單純給予止痛藥物，缺乏對疼痛的綜合評估和個性化的護理措施。2.健康宣教的方式和內(nèi)容不夠豐富：健康宣教主要以口頭講解為主，形式較為單一，患者及家屬可能存在記憶不牢固的情況。宣教內(nèi)容雖然涵蓋了術(shù)后注意事項，但對患者的個體差異考慮不足，缺乏針對性的指導(dǎo)。3.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的延續(xù)性不足：患者出院時雖然給予了詳細的康復(fù)指