胎盤早剝子宮卒中的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，32歲，因“停經(jīng)36+5周，突發(fā)持續(xù)性下腹痛2小時，伴少量陰道流血”于2025年5月10日14:30急診入院。患者系初產(chǎn)婦，末次月經(jīng)2024年8月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月22日，孕期定期產(chǎn)檢，孕24周糖耐量試驗正常，孕30周B超提示胎盤位置后壁，GrⅠ級，無妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前2小時無明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)性脹痛，程度劇烈，難以忍受，伴少量暗紅色陰道流血，無血塊排出，無陰道流液。自覺胎動較前明顯減少，遂由家屬急送我院。急診查胎心監(jiān)護(hù)提示胎心基線100-110次/分，變異差，偶發(fā)晚期減速。急診B超示：子宮增大，宮內(nèi)單胎妊娠，胎頭位于下方，雙頂徑9.0-，gu骨長7.2-，羊水最大深度3.5-，羊水x8.0-；胎盤位于后壁，胎盤實質(zhì)內(nèi)可見范圍約8.0-×6.5-的不均質(zhì)低回聲區(qū)，邊界欠清，胎盤后間隙可見液性暗區(qū)，范圍約5.0-×3.0-，提示胎盤早剝（Ⅱ度可能性大）。急診以“胎盤早剝、孕36+5周孕1產(chǎn)0頭位待產(chǎn)、胎兒窘迫”收入我科。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史。否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個人史無特殊，無煙酒嗜好，無接觸有毒有害物質(zhì)史。家族史無遺傳病史及傳染病史。（四）體格檢查入院查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg。神志清楚，精神緊張，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸急促，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，下腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，子宮張力高，宮底位于劍突下2橫指，較孕周明顯升高，胎心105次/分，不規(guī)則。外陰已婚未產(chǎn)式，陰道內(nèi)可見少量暗紅色血液，宮頸管未消，宮口未開，先露頭，S-2。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N82.3%，Hb105g/L，PLT120×10?/L；凝血功能：PT13.5s（正常參考值11-14s），APTT35.2s（正常參考值25-35s），TT16.8s（正常參考值10-16s），F(xiàn)IB2.0g/L（正常參考值2-4g/L）；肝腎功能：ALT35U/L，AST30U/L，BUN4.5mmol/L，Cr75μmol/L；電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L；血糖5.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：急診B超（2025年5月10日）：子宮增大，宮內(nèi)單胎妊娠，胎頭位于下方，雙頂徑9.0-，gu骨長7.2-，羊水最大深度3.5-，羊水x8.0-；胎盤位于后壁，胎盤實質(zhì)內(nèi)可見范圍約8.0-×6.5-的不均質(zhì)低回聲區(qū)，邊界欠清，胎盤后間隙可見液性暗區(qū)，范圍約5.0-×3.0-，CDFI示低回聲區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號。提示胎盤早剝（Ⅱ度可能性大），胎兒存活。3.胎心監(jiān)護(hù)（2025年5月10日14:00）：胎心基線100-110次/分，變異差，偶發(fā)晚期減速，NST評分4分（滿分10分），提示胎兒窘迫。（六）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為：1.胎盤早剝（Ⅱ度）；2.子宮卒中（待術(shù)中證實）；3.孕36+5周孕1產(chǎn)0頭位待產(chǎn)；4.胎兒窘迫；5.失血性貧血（輕度）。患者目前病情危重，子宮張力高，胎心異常，存在胎兒窘迫，隨時可能出現(xiàn)胎盤早剝加重、子宮卒中范圍擴大、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，需立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，行急診剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)1.患者術(shù)前生命體征維持穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，順利度過手術(shù)期。2.術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，疼痛得到有效控制，切口愈合良好，無感染、出血等并發(fā)癥。3.患者及家屬掌握胎盤早剝子宮卒中的相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)注意事項，焦慮、恐懼情緒得到緩解。4.新生兒得到及時有效的搶救與護(hù)理，轉(zhuǎn)歸良好。（二）分系統(tǒng)護(hù)理目標(biāo)與計劃1.循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理目標(biāo)：維持患者有效循環(huán)血量，血壓維持在90/60mmHg以上，心率控制在60-100次/分，Hb維持在90g/L以上。計劃：（1）立即建立兩條靜脈通路，選用18G留置針，一條用于快速補液、輸血，另一條用于給藥。（2）遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500-1000ml，補充血容量，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP在5-12-H?O。（3）密切監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能變化，根據(jù)Hb及紅細(xì)胞壓積結(jié)果，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液、血漿等，糾正貧血及凝血功能紊亂。（4）每15-30分鐘監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度一次，記錄24小時出入量，觀察尿量變化，維持尿量在30ml/h以上，評估腎功能。2.胎兒監(jiān)護(hù)護(hù)理目標(biāo)：密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，為急診手術(shù)爭取時間，提高新生兒存活率。計劃：（1）持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每5-10分鐘觀察胎心變化，記錄胎心基線、變異及減速情況，及時向醫(yī)生匯報胎心異常。（2）準(zhǔn)備好新生兒搶救物品，如吸痰管、氧氣管、復(fù)蘇囊、喉鏡、氣管插管等，通知新生兒科醫(yī)生到場參與新生兒搶救。（3）協(xié)助患者取左側(cè)臥位，抬高臀部，減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，改善胎盤血液循環(huán)。3.術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理目標(biāo)：在30分鐘內(nèi)完成各項術(shù)前準(zhǔn)備，確?；颊呒皶r進(jìn)入手術(shù)室。計劃：（1）立即通知手術(shù)室及麻醉科，做好急診剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備。（2）協(xié)助患者完善術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等，備血800ml。（3）備皮（腹部及會陰部）、留置導(dǎo)尿管，告知患者術(shù)前注意事項，緩解患者緊張情緒。（4）遵醫(yī)囑術(shù)前用藥，如靜脈注射維生素K?10mg，預(yù)防出血。（5）核對患者信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，確保手術(shù)安全。4.術(shù)后護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生，身心狀態(tài)逐漸恢復(fù)。計劃：（1）術(shù)后返回病房，密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每1-2小時一次。（2）觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持切口清潔干燥，遵醫(yī)囑更換敷料。（3）監(jiān)測子宮收縮情況，每30分鐘按摩子宮一次，觀察陰道出血量、顏色及性質(zhì)，記錄惡露量、顏色、氣味。（4）妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄。（5）遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，給予止痛藥緩解疼痛，評估疼痛程度，及時調(diào)整用藥劑量。（6）鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防血栓形成。（7）給予營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，促進(jìn)身體康復(fù)。5.心理護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬焦慮、恐懼情緒得到緩解，積極配合治療與護(hù)理。計劃：（1）主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴求，向其解釋病情及治療方案，告知手術(shù)的必要性及安全性，緩解其緊張情緒。（2）術(shù)后及時告知患者手術(shù)結(jié)果及新生兒情況，給予心理支持與安慰。（3）鼓勵家屬參與患者的護(hù)理過程，給予患者情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院緊急護(hù)理（2025年5月10日14:30-15:00）患者入院后，立即安置于搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（4L/min），監(jiān)測生命體征：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg，SpO?96%。立即建立兩條靜脈通路，均為18G留置針，一條位于右上肢貴要靜脈，另一條位于左下肢大隱靜脈。遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500ml，同時抽取血標(biāo)本送檢血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及傳染病篩查，并備血800ml。持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心基線100-110次/分，變異差，偶發(fā)晚期減速，立即協(xié)助患者取左側(cè)臥位，抬高臀部，通知新生兒科醫(yī)生到場。護(hù)士迅速為患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備：備皮（腹部及會陰部）、留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)出清亮尿液約200ml。向患者及家屬簡要說明病情及急診手術(shù)的必要性，患者及家屬表示理解并簽署手術(shù)同意書。遵醫(yī)囑靜脈注射維生素K?10mg，核對患者信息無誤后，于15:00由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者前往手術(shù)室。（二）術(shù)中護(hù)理配合（2025年5月10日15:00-16:30）患者進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同核對患者信息。協(xié)助患者取仰臥位，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測。麻醉方式為全身麻醉，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)開始后，密切觀察患者生命體征變化，手術(shù)進(jìn)行至15:30時，娩出一男嬰，體重2500g，Apgar評分1分鐘3分，5分鐘7分，新生兒科醫(yī)生立即進(jìn)行搶救，給予清理呼吸道、面罩吸氧、胸外按壓等，搶救成功后轉(zhuǎn)新生兒科進(jìn)一步治療。術(shù)中見子宮呈紫藍(lán)色，后壁胎盤剝離面積約1/2，胎盤后積血約500ml，子宮肌層廣泛出血、水腫，確診為子宮卒中。醫(yī)生行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中出血量約800ml，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液400ml、血漿200ml。密切監(jiān)測患者凝血功能，術(shù)中查凝血功能：PT14.2s，APTT38.5s，TT17.5s，F(xiàn)IB1.8g/L，遵醫(yī)囑輸注冷沉淀10U。手術(shù)過程中患者生命體征基本穩(wěn)定，BP維持在95-110/60-70mmHg，P維持在90-110次/分，SpO?維持在98%-100%。16:30手術(shù)結(jié)束，患者安返病房，帶回腹腔引流管一根，引流出淡紅色液體約50ml，導(dǎo)尿管通暢，尿液清亮。（三）術(shù)后護(hù)理（2025年5月10日16:30-5月17日出院）1.術(shù)后當(dāng)日（5月10日）患者返回病房后，安置于監(jiān)護(hù)病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（3L/min），監(jiān)測生命體征：T37.0℃，P95次/分，R20次/分，BP100/65mmHg，SpO?98%。每30分鐘監(jiān)測一次生命體征，直至平穩(wěn)。觀察切口敷料干燥，無滲血、滲液。腹腔引流管通暢，引流出淡紅色液體約100ml，導(dǎo)尿管通暢，尿液清亮，尿量約30ml/h。按摩子宮，子宮收縮良好，陰道出血量約50ml，色暗紅，無血塊。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g（每日一次）預(yù)防感染，靜脈輸注縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜滴促進(jìn)子宮收縮，靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液250ml補充營養(yǎng)?；颊咧髟V切口疼痛，VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予地佐辛5mg靜脈注射，30分鐘后評估疼痛VAS評分降至3分。向患者及家屬告知手術(shù)結(jié)果及新生兒情況，患者情緒稍平穩(wěn)，家屬表示感謝。2.術(shù)后第1天（5月11日）患者生命體征平穩(wěn)：T37.2℃，P85次/分，R18次/分，BP105/70mmHg。腹腔引流管引流出淡紅色液體約50ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，切口敷料更換，見切口無紅腫、滲液。導(dǎo)尿管通暢，尿液清亮，尿量約1500ml/24h。子宮收縮良好，陰道出血量約30ml，色暗紅?；颊咭雅艢?，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等。鼓勵患者床上翻身活動，預(yù)防壓瘡及血栓形成。復(fù)查血常規(guī)：WBC10.5×10?/L，N75.2%，Hb95g/L；凝血功能：PT13.2s，APTT34.5s，TT16.2s，F(xiàn)IB2.2g/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗生素及營養(yǎng)支持治療。患者情緒較前好轉(zhuǎn)，能主動與護(hù)士交流。3.術(shù)后第2-3天（5月12日-5月13日）患者生命體征穩(wěn)定，T36.8-37.0℃，P75-85次/分，R18-20次/分，BP105-110/70-75mmHg。切口敷料干燥，無紅腫、滲液。導(dǎo)尿管于術(shù)后第2天拔除，患者能自行排尿，尿量正常。患者已排便，飲食逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩等，食欲良好。鼓勵患者下床活動，逐漸增加活動量，患者下床活動時無頭暈、乏力等不適。復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)均正常。遵醫(yī)囑停用抗生素，繼續(xù)給予營養(yǎng)支持治療?；颊哧幍莱鲅恐饾u減少，色淡紅。心理狀態(tài)良好，能積極配合護(hù)理工作，詢問新生兒情況，護(hù)士及時與新生兒科溝通，告知患者新生兒病情穩(wěn)定，患者表示放心。4.術(shù)后第4-6天（5月14日-5月16日）患者生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，無紅腫、滲液，切口疼痛基本消失。飲食已過渡至普通飲食，營養(yǎng)均衡?；颊呋顒幼匀纾塥毩⑼瓿上词?、進(jìn)食等日常生活活動。陰道惡露量少，色淡紅，無異味。復(fù)查血常規(guī)：Hb100g/L，各項指標(biāo)均正常?；颊呒凹覍僖颜莆招g(shù)后康復(fù)注意事項，如切口護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)等。新生兒于術(shù)后第5天從新生兒科出院，患者及家屬見到新生兒后情緒激動，護(hù)士給予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，告知患者正確的哺乳姿勢及擠奶方法，患者學(xué)習(xí)積極性高，能正確掌握母乳喂養(yǎng)技巧。5.出院當(dāng)日（5月17日）患者生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，已拆線。陰道惡露量極少，色淡紅?；颊呔駹顟B(tài)良好，食欲佳，活動自如。新生兒情況良好，母乳喂養(yǎng)順利。護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)：（1）注意休息，避免勞累，保證充足睡眠，術(shù)后42天內(nèi)避免性生活及盆浴。（2）加強營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，促進(jìn)身體康復(fù)。（3）注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔干燥，勤換內(nèi)褲。（4）觀察陰道惡露情況，如出現(xiàn)惡露增多、顏色異常、異味或腹痛、發(fā)熱等不適，及時就醫(yī)。（5）術(shù)后42天按時到醫(yī)院復(fù)查，了解子宮恢復(fù)情況。（6）堅持母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，注意新生兒護(hù)理?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒄莆粘鲈褐笇?dǎo)內(nèi)容，辦理出院手續(xù)后順利出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.入院緊急處理及時高效：患者入院后，護(hù)士迅速建立靜脈通路、進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)、完善術(shù)前準(zhǔn)備等，在30分鐘內(nèi)完成各項術(shù)前準(zhǔn)備，為急診手術(shù)爭取了寶貴時間，提高了手術(shù)成功率及新生兒存活率。2.術(shù)中護(hù)理配合默契：手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生密切配合，密切監(jiān)測患者生命體征及凝血功能變化，及時輸注血液制品，確保手術(shù)順利進(jìn)行，患者術(shù)中生命體征基本穩(wěn)定。3.術(shù)后護(hù)理全面細(xì)致：術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征、切口情況、子宮收縮情況、陰道出血量及引流液情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題。給予患者疼痛護(hù)理、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)等，促進(jìn)患者身心快速康復(fù)。4.多學(xué)科協(xié)作良好：在患者治療過程中，產(chǎn)科、新生兒科、手術(shù)室、麻醉科等多學(xué)科密切協(xié)作，新生兒科醫(yī)生及時到場參與新生兒搶救，提高了新生兒搶救成功率，為患者及新生兒的治療提供了有力保障。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前心理護(hù)理不夠充分：由于患者病情危急，術(shù)前準(zhǔn)備時間緊張，護(hù)士主要側(cè)重于完成各項操作，對患者及家屬的心理安撫不夠充分，患者術(shù)前焦慮、恐懼情緒較為明顯。2.術(shù)后疼痛評估不夠精準(zhǔn)：術(shù)后初期對患者疼痛評估主要依靠VAS評分，但患者可能存在疼痛表達(dá)不準(zhǔn)確的情況，未