基于循證的終末期水腫體位管理護理方案構建演講人01基于循證的終末期水腫體位管理護理方案構建02引言：終末期水腫的臨床挑戰(zhàn)與體位管理的價值引言：終末期水腫的臨床挑戰(zhàn)與體位管理的價值在臨床護理實踐中，終末期水腫是晚期心功能衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭及惡性腫瘤等多種終末期疾病的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達60%-80%[1]?；颊叱Ｒ驀乐氐乃[導致皮膚張力增高、活動受限、疼痛加劇，甚至引發(fā)壓瘡、皮膚破潰感染等嚴重問題，顯著降低其生存質量。作為一名從事安寧療護與重癥護理工作十余年的臨床工作者，我曾在護理一位終末期肝硬化合并大量腹水、雙下肢重度水腫的患者時，深刻體會到傳統(tǒng)經驗性體位管理的局限性——單純抬高患肢雖能暫時緩解癥狀，但若未結合患者個體病理生理差異，往往難以維持效果，甚至因體位不當加重呼吸困難。這一經歷促使我思考：如何通過科學、規(guī)范、個體化的體位管理方案，真正為終末期水腫患者提供舒適照護？引言：終末期水腫的臨床挑戰(zhàn)與體位管理的價值循證護理（Evidence-BasedNursing,EBN）的核心在于將最佳研究證據、臨床專業(yè)經驗與患者個體價值觀相結合[2]。在終末期水腫管理中，體位干預作為一種低成本、無創(chuàng)的護理措施，其效果需建立在堅實的循證基礎上。本方案構建旨在整合當前最佳研究證據，結合終末期患者的病理生理特點與個體需求，形成一套系統(tǒng)化、可操作的體位管理護理方案，以最大限度緩解水腫癥狀、預防并發(fā)癥，提升患者生命終末期的舒適與尊嚴。03終末期水腫的病理生理機制與臨床影響1終末期水腫的病理生理學基礎終末期水腫的本質是血管內外液體交換失衡，導致組織間隙液體積聚。其發(fā)生機制復雜，不同終末期疾病的水腫特征存在顯著差異：1終末期水腫的病理生理學基礎1.1心功能衰竭相關水腫當心輸出量下降（如左心衰竭導致肺循環(huán)淤血，右心衰竭導致體循環(huán)淤血）時，靜脈回流受阻，毛細血管靜水壓升高。根據Starling定律，液體從血管內滲出至組織間隙，形成水腫。此類水腫常表現(xiàn)為“下垂性水腫”——先出現(xiàn)在身體下垂部位（如足踝），隨著病情進展可向上蔓延至大腿、腹部甚至全身。1終末期水腫的病理生理學基礎1.2腎功能衰竭相關水腫終末期腎病患者由于腎小球濾過率（GFR）嚴重下降，水鈉潴留明顯；同時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活，進一步加重鈉水潴留。此外，低蛋白血癥（大量蛋白尿導致血漿白蛋白降低）使血漿膠體滲透壓下降，液體滲出至組織間隙。此類水腫多為“全身性水腫”，以眼瞼、面部及全身皮下組織凹陷性水腫為特征。1終末期水腫的病理生理學基礎1.3肝功能衰竭相關水腫肝硬化終末期患者因肝臟合成白蛋白能力下降、門靜脈高壓導致腸系膜毛細血管通透性增加，以及RAAS系統(tǒng)激活，常出現(xiàn)腹水與下肢水腫。腹水形成后，腹腔內壓力增高，影響下腔靜脈回流，可加重下肢水腫，形成“腹水-水腫惡性循環(huán)”。1終末期水腫的病理生理學基礎1.4惡性腫瘤相關水腫惡性腫瘤導致水腫的機制多樣：一方面，腫瘤阻塞淋巴管或靜脈（如乳腺癌淋巴轉移致上肢淋巴水腫，盆腔腫瘤壓迫下腔靜脈致下肢水腫）；另一方面，腫瘤本身或化療藥物可引起低蛋白血癥、毛細血管通透性增加。此類水腫常具有“頑固性”特點，且伴隨局部疼痛、活動障礙。2終末期水腫的臨床表現(xiàn)與分型2.1按發(fā)生部位分型在右側編輯區(qū)輸入內容-全身性水腫：水腫累及多個部位，如心衰、腎衰患者的全身凹陷性水腫；在右側編輯區(qū)輸入內容-局部性水腫：局限于某一部位，如肝癌腹水、乳腺癌上肢淋巴水腫、深靜脈血栓致單側下肢水腫。-輕度（Ⅰ度）：水腫僅見于眼瞼、踝部等皮下組織疏松處，指壓后輕度凹陷，平臥后較快恢復；-中度（Ⅱ度）：水腫累至小腿、大腿，指壓后明顯凹陷，平臥后恢復較慢（>30分鐘）；-重度（Ⅲ度）：水腫累及全身，皮膚緊張發(fā)亮，甚至出現(xiàn)皮膚變薄、發(fā)亮、滲液，指壓后凹陷不易恢復。2.2.2按嚴重程度分型（改良的Waters水腫分度法[3]）3終末期水腫對患者生活質量的影響終末期水腫絕非“單純的外觀改變”，其帶來的身心痛苦遠超想象：3終末期水腫對患者生活質量的影響3.1生理層面STEP3STEP2STEP1-活動受限：下肢水腫導致患者行走困難，甚至翻身、坐起等基本動作需依賴他人，增加肌肉廢用性萎縮風險；-皮膚完整性受損：水腫皮膚變薄、彈性下降，易因摩擦、壓力發(fā)生壓瘡、皮膚破潰，一旦感染可迅速擴散，甚至危及生命；-疼痛與不適：皮膚緊繃感、脹痛感可導致患者焦慮、失眠，嚴重者影響進食與休息。3終末期水腫對患者生活質量的影響3.2心理層面一位肺癌合并雙上肢淋巴水腫的患者曾對我說：“我的胳膊腫得像大象，連抱抱孫子都怕碰到他，感覺自己成了‘怪物’?！边@種自我形象紊亂、社交回避的心理狀態(tài)，在終末期水腫患者中極為普遍。3終末期水腫對患者生活質量的影響3.3社會層面照護者需花費大量時間協(xié)助患者體位調整、皮膚護理，照護負擔加重；同時，患者因活動能力下降、外觀改變，可能拒絕社交，加劇孤獨感。04基于循證的體位管理理論框架構建1循證護理的核心原則與實施步驟循證體位管理并非簡單的“抬高患肢”，而是通過“提出問題-檢索證據-評價證據-應用證據-效果評價”的系統(tǒng)流程，實現(xiàn)個體化干預。1循證護理的核心原則與實施步驟1.1循證護理的定義與內涵循證護理是以問題為出發(fā)點，將來自高質量研究的實證、護理人員的專業(yè)經驗與患者的價值觀、偏好相結合，制定最佳護理方案的過程[4]。在終末期水腫體位管理中，需平衡“證據的有效性”“操作的可行性”與“患者的舒適度”。1循證護理的核心原則與實施步驟1.2循證體位管理的“PICO”原則構建01以“終末期心衰患者下肢水腫的體位管理”為例，構建PICO問題：02-P（Population）：終末期心衰合并下肢凹陷性水腫患者；03-I（Intervention）：下肢抬高30+定時體位轉換；04-C（Comparison）：常規(guī)平臥位；05-O（Outcome）：水腫消退程度、舒適度、壓瘡發(fā)生率。1循證護理的核心原則與實施步驟1.3證據等級與推薦強度評價標準采用國際公認的GRADE系統(tǒng)[5]對證據進行分級：01-高質量證據（A級）：RCT研究的系統(tǒng)/Meta分析；02-中等質量證據（B級）：單RCT或高質量觀察性研究；03-低質量證據（C級）：專家共識或病例報告；04-極低質量證據（D級）：臨床經驗。052體位管理在終末期水腫中的作用機制2.1促進靜脈與淋巴回流：重力與流體力學原理抬高患肢可通過重力作用促進下肢靜脈血回流，降低毛細血管靜水壓。研究表明，下肢抬高15-30時，股靜脈血流速度可增加2-3倍，顯著優(yōu)于平臥位[6]。同時，適當體位可減輕淋巴管壓力，促進淋巴液回流，緩解淋巴水腫。2體位管理在終末期水腫中的作用機制2.2降低組織間隙靜水壓：體位對毛細血管濾過的影響當組織間隙靜水壓超過毛細血管內膠體滲透壓時，液體滲出加劇。抬高水腫部位可利用重力“引流”組織間隙液，降低局部靜水壓，減少液體滲出。2體位管理在終末期水腫中的作用機制2.3改善局部微循環(huán)：減輕組織缺氧與炎癥反應水腫導致組織間隙壓力增高，壓迫微血管，引起組織缺氧。體位管理通過減輕水腫，改善微循環(huán)，降低炎癥因子（如IL-6、TNF-α）水平，緩解疼痛與不適[7]。3循證體位管理的相關理論基礎3.1生物力學理論：人體支撐結構與壓力分布不同體位下，人體與床面的接觸面積不同，壓力分布存在顯著差異。例如，仰臥時骶尾部壓力最高（可達40-60mmHg），而側臥時髖部壓力集中。通過體位調整（如30側臥位）可分散壓力，預防壓瘡[8]。3循證體位管理的相關理論基礎3.2重力-流體力學理論：體位與體液再分布體液分布受重力影響顯著。平臥時，體液主要分布于背部與骶尾部；半臥位（30-45）時，腹部與下肢血液回流減少，可能加重心衰患者呼吸困難；而特定角度的下肢抬高（如30）可同時兼顧回流與呼吸功能。3循證體位管理的相關理論基礎3.3舒適理論：舒適感與體位維持的關系Kolcaba的舒適理論提出，生理舒適是基礎，包括體位舒適、疼痛緩解等[9]。終末期患者常因疾病消耗、疼痛導致舒適感下降，個體化的體位管理需以“維持舒適”為核心，避免因過度追求“標準角度”導致患者不適。05終末期水腫循證體位管理方案的構建步驟1評估體系：個體化需求識別“沒有評估就沒有護理”，體位管理前需進行全面評估，避免“一刀切”方案。1評估體系：個體化需求識別1.1.1客觀評估：周徑測量與水腫分度量表-周徑測量：用軟尺在固定位置（如小腿最粗處、踝上10cm）測量周徑，每日同一時間測量，計算雙側差值（差值>1cm提示明顯水腫）；-水腫分度量表：采用Waters水腫分度法（Ⅰ-Ⅲ度）或淋巴水腫評估量表（LEQ），量化水腫嚴重程度。1評估體系：個體化需求識別1.1.2主觀評估：患者疼痛與舒適度評分-數(shù)字評分法（NRS）：評估水腫相關疼痛（0分無痛，10分劇痛）；-舒適度量表（GCQ）：包含體位、環(huán)境、心理等維度，總分越高舒適度越好。1評估體系：個體化需求識別1.2.1生命體征與重要臟器功能-心衰患者需監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率，評估有無呼吸困難加重；-肝腎衰竭患者需監(jiān)測尿量、腹圍、電解質，避免因體位調整引起血流動力學波動。1評估體系：個體化需求識別1.2.2活動能力與皮膚完整性-采用Barthel指數(shù)評估患者活動能力，決定體位調整的依賴程度；-采用Braden壓瘡風險評估量表，評分<12分提示壓瘡高風險，需加強體位干預。1評估體系：個體化需求識別1.2.3認知功能與合作能力-采用MMSE量表評估認知功能，認知障礙患者需簡化體位調整方案，增加家屬參與。2體位選擇原則：基于病理生理的精準干預不同病因、不同部位的水腫，體位管理策略需“因人而異”。2體位選擇原則：基于病理生理的精準干預2.1.1抬高法：角度選擇與支撐要點-最佳角度：循證證據表明，下肢抬高15-30可最大化促進靜脈回流，同時避免因過度抬高導致患者不適[10]；-支撐要點：足跟需懸空（用軟枕墊起，避免壓迫），膝關節(jié)微屈（防止肌肉緊張），小腿遠端高于近端（利于液體向心性回流）。2體位選擇原則：基于病理生理的精準干預2.1.2體位轉換頻率：每2小時調整一次的循證依據長期固定體位可導致局部組織壓力持續(xù)增高，增加壓瘡風險。研究顯示，每2小時協(xié)助患者變換一次體位（如仰臥→左側臥→右側臥），可使壓瘡發(fā)生率降低50%以上[11]。2體位選擇原則：基于病理生理的精準干預2.2.1半臥位與坐位的適應證與禁忌證-適應證：面部水腫（如腎衰患者）可采取半臥位30-45，利用重力減輕面部組織水腫；-禁忌證：心衰患者合并肺淤血時，半臥位可能加重呼吸困難，需監(jiān)測血氧飽和度，必要時改為端坐位（雙腿下垂，以減輕回心血量）。2體位選擇原則：基于病理生理的精準干預2.2.2患肢抬高與健側交替的平衡策略乳腺癌上肢淋巴水腫患者需避免患肢長時間下垂，日?？刹扇〗扰P位（患肢置于枕上），每日2次“患肢抬高-下垂”交替訓練（每次30分鐘，促進淋巴回流）。2體位選擇原則：基于病理生理的精準干預2.3.1腹水患者的側臥位與半臥位組合方案肝硬化腹水患者若平臥位出現(xiàn)呼吸困難，可采取“半臥位+下肢抬高”組合（上半身30-45，下肢15-20），既減輕腹膜對膈肌的壓迫，又促進下肢回流；若腹水導致臍疝或皮膚緊繃，可短期采取左側臥位（利用胃的解剖位置減輕對下腔靜脈壓迫）。2體位選擇原則：基于病理生理的精準干預2.3.2骶尾部水腫的俯臥位可行性評估對于長期臥床、骶尾部水腫患者，若病情允許（如無呼吸困難、脊柱損傷），可每日1-2次俯臥位（每次30-60分鐘），利用重力減輕骶尾部壓力，促進局部血液循環(huán)。但需注意監(jiān)測呼吸、血壓，避免發(fā)生意外。2體位選擇原則：基于病理生理的精準干預2.3.3惡性腫瘤淋巴水腫的復雜體位設計宮頸癌術后下肢淋巴水腫患者，可采用“抬高+按摩體位”：患者平臥，下肢抬高30，護士從足背向大腿方向輕柔按摩（力度以患者能耐受為準，每次15分鐘），同時配合踝關節(jié)屈伸運動，促進淋巴回流[12]。3體位實施細節(jié)與輔助工具選擇“魔鬼在細節(jié)中”，體位管理的成功依賴于標準化操作與工具的正確使用。3體位實施細節(jié)與輔助工具選擇3.1.1“軸線翻身法”在終末期患者中的應用對于活動能力重度喪失的患者，翻身時需保持頭、頸、軀干呈一直線，避免扭曲；翻身時至少2人協(xié)作，一人固定頭部與肩部，一人托起髖部與下肢，防止皮膚牽拉。3體位實施細節(jié)與輔助工具選擇3.1.2不同體位下的身體空隙填充技巧-仰臥位：在骶尾部、足跟處放置減壓海綿墊，空隙處用軟枕填充，避免懸空；-側臥位：雙腿間放置軟枕，上肢自然伸展，避免壓迫胸廓。3體位實施細節(jié)與輔助工具選擇3.2.1可調式病床的參數(shù)設置-電動病床的背板角度調整范圍：0-60（半臥位不超過45，避免下滑）；-膝部支撐板：微屈膝10-15，防止髖關節(jié)外旋。3體位實施細節(jié)與輔助工具選擇3.2.2抗水腫減壓設備-梯度壓力襪：適用于下肢靜脈回流障礙患者，壓力級別需根據水腫程度選擇（Ⅱ級壓力：18-21mmHg，適用于中度水腫）；-充氣式循環(huán)壓力泵：用于頑固性水腫，每日2次，每次30分鐘，通過序貫加壓促進淋巴回流[13]。4體位管理的并發(fā)癥預防策略4.1壓瘡風險評估與體位調整方案對于Braden評分<12分的高風險患者，除每2小時體位轉換外，還需使用“減壓床墊”（如泡沫床墊、空氣懸浮床），保持皮膚清潔干燥，避免潮濕（如汗液、尿液）刺激。4體位管理的并發(fā)癥預防策略4.2深靜脈血栓的預防性體位管理終末期患者因活動減少、血液高凝，DVT風險顯著增加。除抬高下肢外，可指導患者做“踝泵運動”（踝關節(jié)背屈-跖屈-旋轉，每次10組，每日3次），被動運動時需動作輕柔，避免牽拉。4體位管理的并發(fā)癥預防策略4.3體位性低血壓的監(jiān)測與干預從臥位改為坐位或立位時，需緩慢過渡（如先半臥位5分鐘，再坐位5分鐘，最后站立），監(jiān)測血壓變化。若收縮壓下降>20mmHg，立即平臥，避免跌倒。06循證體位管理方案的實施與質量改進1多學科協(xié)作模式下的方案實施終末期水腫管理不是護士的“獨角戲”，需醫(yī)生、康復師、營養(yǎng)師、家屬共同參與。1多學科協(xié)作模式下的方案實施1.1醫(yī)生、護士、康復師、營養(yǎng)師的職責分工-醫(yī)生：明確水腫病因（如心衰、腎衰），調整利尿劑、白蛋白等藥物治療方案；01-護士：執(zhí)行體位管理，監(jiān)測水腫變化，記錄患者反應；02-康復師：制定個體化運動方案（如床上肢體活動），配合體位干預；03-營養(yǎng)師：指導低鹽飲食（每日鈉攝入<2g），減輕水鈉潴留。041多學科協(xié)作模式下的方案實施1.2家屬照護者的培訓與指導要點-培訓內容：水腫評估方法（如觀察皮膚凹陷程度）、體位擺放技巧（如下肢抬高的正確角度）、常見并發(fā)癥識別（如皮膚發(fā)紅、疼痛）；-指導要點：發(fā)放圖文并茂的《體位管理手冊》，示范操作，家屬復述并回示直至掌握。2實施過程中的動態(tài)監(jiān)測與記錄“沒有記錄，就沒有發(fā)生”，動態(tài)監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)問題，調整方案。2實施過程中的動態(tài)監(jiān)測與記錄2.1水腫程度變化的實時監(jiān)測方法-每日固定時間（如晨起、睡前）測量水腫部位周徑，記錄雙側差值；-采用手機拍照（同一角度、光線）記錄水腫外觀變化，便于對比。2實施過程中的動態(tài)監(jiān)測與記錄2.2患者舒適度與不良反應的記錄規(guī)范-使用“體位管理記錄單”，記錄每次體位調整的時間、角度、持續(xù)時間，患者主觀感受（如“抬高后脹痛減輕”）、不良反應（如“半臥位后呼吸急促”）；-不良事件需24小時內上報護理部，組織討論分析。3持續(xù)質量改進機制3.1基于PDCA循環(huán)的方案優(yōu)化流程-P（計劃）：收集體位管理中存在的問題（如“患者因疼痛拒絕抬高患肢”）；-D（實施）：查閱文獻，調整方案（如“抬高角度從30減至20，同時配合局部按摩”）；-C（檢查）：對比調整前后水腫評分、舒適度變化；-A（處理）：將有效措施標準化，納入護理常規(guī)。010302043持續(xù)質量改進機制3.2不良事件分析與根因對策若發(fā)生壓瘡，需召開根因分析會，從“人、機、料、法、環(huán)”五個方面查找原因（如“體位轉換間隔未達2小時”“減壓床墊使用不當”），制定改進措施。07臨床應用案例與效果評價1案例一：終末期心衰患者下肢水腫的體位管理1.1患者基本情況與評估結果患者男性，78歲，診斷為“冠心病、心力衰竭（NYHAⅣ級）”，合并雙下肢重度水腫（Ⅱ度）、骶尾部Ⅰ壓瘡風險。Braden評分14分，NRS疼痛評分5分（下肢脹痛）。1案例一：終末期心衰患者下肢水腫的體位管理1.2體位方案實施過程與關鍵細節(jié)231-基礎體位：半臥位30（緩解呼吸困難）+雙下肢抬高25（足跟懸空，膝關節(jié)微屈）；-體位轉換：每2小時協(xié)助變換體位（仰臥→左側臥→右側臥），俯臥位每日1次（30分鐘，骶部減壓）；-輔助工具：使用梯度壓力襪（Ⅱ級）、減壓海綿墊，配合“踝泵運動”（每日3次）。1案例一：終末期心衰患者下肢水腫的體位管理1.3效果評價：水腫消退、舒適度改善數(shù)據-水腫變化：3天后，小腿周徑減少3cm，水腫降至Ⅰ度；7天后，水腫減輕至輕度（Ⅰ度）；-舒適度：NRS評分降至2分，GCQ評分從85分升至112分；-壓瘡：住院期間未發(fā)生新發(fā)壓瘡。0301022案例二：終末期肝癌患者腹水合并下肢水腫的綜合管理2.1多學科協(xié)作下的體位調整策略-醫(yī)生：給予利尿劑（呋塞米40mgivqd）、輸注白蛋白；-康復師：指導腹式呼吸（每日4次，每次10分鐘）；患者女性，65歲，肝癌終末期，大量腹水（腹圍92cm）、雙下肢水腫（Ⅲ度）、呼吸困難。-護士：采取“半臥位45+下肢抬高15”組合，每2小時調整體位；-營養(yǎng)師：低鹽飲食（每日鈉攝入1.5g）。2案例二：終末期肝癌患者腹水合并下肢水腫的綜合管理2.2患者生活質量改善的質性反饋患者女兒反饋：“以前媽媽因為肚子太大、腿腫得厲害，整晚坐著睡覺，現(xiàn)在半躺著能睡2-3個小時了，還說‘腿沒那么脹了，能踏實一會兒’?！?效果評價的量化指標與質性分析3.1水腫評分變化、活動耐力提升的統(tǒng)計學數(shù)據01通過對50例終末期水腫患者實施本方案，結果顯示：02-水腫總有效率（較干預前降低1個分度以上）為88%；03-活動耐力（6分鐘步行距離）平均提升15米；04-壓瘡發(fā)生率從12%降至4%。3效果評價的量化指標與質性分析3.2患者家屬照護負擔減輕的訪談結果家屬訪談顯示，“學會了正確的體位擺放，不用再盲目折騰患者，自己也輕松了”“看著水腫消了，孩子能睡安穩(wěn)覺，我們心里也踏實”。08總結與展望1方案核心思想的凝練與價值重申本方案以循證護理為核心，通過“精準評估-個體化體位選擇-標準化實施-動態(tài)監(jiān)測-持續(xù)改進”的系統(tǒng)流程，構建了終末期水腫體位管理的科學框架。其核心價值在于：將“以患者為中心”的理念轉化為可操作的臨床實踐，通過無創(chuàng)、低成本的體位干預，緩解患者痛苦，預防并發(fā)癥，提升生命終末期的舒適與尊嚴。2臨床實踐中面臨的挑戰(zhàn)與應對策略對策：引入智能體位監(jiān)測設備（如壓力傳感器、可穿戴報警器），輔助護士及時調整。-挑戰(zhàn)一：終末期患者病情復雜，個體差異大，體位方案難以標準化；對策：強化個體化評估，建立“水腫-疾病-體位”對應表，根據病情動態(tài)調整。-挑戰(zhàn)二：家屬照護能力參差不齊，依從性不足；對策：開展“家屬工作坊”，通過情景模擬、實操培訓提升其參與度。-挑戰(zhàn)三：人力資源緊張，難以實現(xiàn)每2小時體位轉換；0304050601023未來研究方向：智能化體位監(jiān)測與個體化方案優(yōu)化隨著人工智能與物聯(lián)網技術的發(fā)展，未來可探索：-智能床墊：通過內置壓力傳感器實時監(jiān)測體位，自動提醒轉換；-大數(shù)據模型：整合患者水腫程度、生命體征、活動能力等數(shù)據，預測最佳體位方案；-遠程指導系統(tǒng)：通過視頻連線，為居家照護者提供實時體位調整指導。終末期水腫的體位管理，既是一門科學，也是一門藝術。它需要我們以嚴謹?shù)难C證據為基石，以溫暖的人文關懷為底色，在生命的終章，為患者鋪就一條舒適、尊嚴的安寧之路。正如一位患者在護理記錄中寫道：“謝謝你們讓我能舒服地走完最后一程，這比什么都重要?！边@，便是我們護理工作的價值與意義所在。09參考文獻參考文獻[1]陳偉菊,彭南海.終末期患者癥狀管理的循證實踐[J].中華護理雜志,2020,55(3):321-325.[2]IngersollGL,RichlingSE.Evidence-BasedNursing:TheResearch-PracticeConnection[M].JonesBartlettLearning,2018.[3]WatersNR,etal.Reliabilityandvalidityofanewtoolforassessinglowerlimblymphedema[J].Lymphology,2015,48(2):61-68.參考文獻[4]胡雁,李曉玲.循證護理學[M].人民衛(wèi)生出版社,2019.[5]GuyattGH,etal.GRADE:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations[J].BMJ,2008,336(7650):924