胎位異常外倒轉(zhuǎn)術(shù)的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李女士，30歲，孕1產(chǎn)0，末次月經(jīng)2024年2月10日，預(yù)產(chǎn)期2024年11月17日，于2024年10月15日（孕36+2周）因“產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎位異常1周”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。孕早期無明顯早孕反應(yīng)，孕4+月自覺胎動，孕期定期產(chǎn)檢，孕20周唐氏篩查低風(fēng)險，孕24周超聲提示胎兒結(jié)構(gòu)未見明顯異常，孕32周產(chǎn)檢時胎位為頭位，孕35周產(chǎn)檢超聲提示胎位為臀位（單臀先露），門診醫(yī)生建議入院行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，患者及家屬知情同意后收入院。（二）現(xiàn)病史患者入院時精神狀態(tài)良好，食欲睡眠佳，二便正常。自述近1周無腹痛、腹脹，無陰道流血、流液，胎動正常，平均每小時3-4次。入院前1天在外院行胎心監(jiān)護提示NST反應(yīng)型，胎心基線140次/分，變異良好，無晚期減速及變異減速。入院查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg，身高162-，體重72kg，體重x27.3kg/m2。產(chǎn)科檢查：宮高32-，腹圍98-，胎位臀位，胎心142次/分，先露未入盆，無宮縮。（三）既往史與個人史患者既往體健，無傳染病史，無輸血史。否認(rèn)家族性遺傳病史，其母親及姐姐均為足月順產(chǎn)?；颊咂綍r生活規(guī)律，無吸煙、飲酒史，孕中期開始補充鈣劑及鐵劑，每日適當(dāng)散步30分鐘左右。（四）身體評估1.全身評估：神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈妊娠腹型，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。2.產(chǎn)科?？圃u估：宮高32-，腹圍98-，子宮輪廓清晰，胎頭位于臍上右側(cè)，胎臀位于恥骨聯(lián)合上方，可觸及胎臀圓而硬，按壓時有浮球感，胎心在臍左下方聽得最清楚，速率142次/分，節(jié)律規(guī)整。肛查：宮頸管長約2-，質(zhì)中，宮口未開，先露為臀，S=-3，骨盆外測量：髂前上棘間徑24-，髂嵴間徑26-，骶恥外徑19-，坐骨結(jié)節(jié)間徑9-，均在正常范圍。（五）輔助檢查1.超聲檢查：2024年10月14日（入院前1天）外院超聲示：宮內(nèi)單活胎，臀位（單臀先露），雙頂徑9.0-，頭圍32.5-，腹圍31.8-，gu骨長7.0-，羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-，胎盤位于前壁，GrⅡ級，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口約5-，無前置胎盤及胎盤早剝征象，胎兒臍帶繞頸0周，臍動脈S/D比值2.0，RI0.5。超聲提示：孕36+1周單活胎臀位，胎盤Ⅱ級。2.實驗室檢查：血常規(guī)（2024年10月15日）：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血小板計數(shù)230×10?/L，均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.3mg/L，均正常。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素2.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸240μmol/L，均正常。血糖（空腹）4.5mmol/L，正常。3.胎心監(jiān)護：2024年10月15日入院后行胎心監(jiān)護，監(jiān)護時間20分鐘，胎心基線1x次/分，變異幅度15-20bpm，變異頻率6-8次/分，出現(xiàn)3次加速，幅度均超過15bpm，持續(xù)時間超過15秒，無減速，NST評分為10分，提示胎兒宮內(nèi)儲備能力良好。（六）評估總結(jié)患者李女士，孕36+2周，單胎臀位（單臀先露），無臍帶繞頸，羊水適量，胎盤功能良好，骨盆外測量正常，無外倒轉(zhuǎn)術(shù)禁忌證（如瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤早剝、胎兒窘迫、羊水過少、嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥等）?；颊呒凹覍賹μノ划惓＜巴獾罐D(zhuǎn)術(shù)認(rèn)知不足，存在焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)失敗及胎兒安全。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.焦慮：與擔(dān)心外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率及胎兒安全有關(guān)。2.知識缺乏：缺乏胎位異常及外倒轉(zhuǎn)術(shù)的相關(guān)知識。3.有胎兒受傷的風(fēng)險：與外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作可能導(dǎo)致胎盤早剝、臍帶受壓、胎兒窘迫等有關(guān)。4.有出血的風(fēng)險：與外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作可能損傷胎盤或子宮有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險：與外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作可能破壞生殖道屏障有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療護理。2.患者及家屬掌握胎位異常及外倒轉(zhuǎn)術(shù)的相關(guān)知識，能夠正確應(yīng)對術(shù)中術(shù)后情況。3.外倒轉(zhuǎn)術(shù)過程順利，胎兒未發(fā)生窘迫、受傷等并發(fā)癥。4.患者術(shù)后未出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。5.術(shù)后胎位維持頭位，直至足月分娩。（三）護理措施計劃1.心理護理：術(shù)前與患者及家屬充分溝通，講解外倒轉(zhuǎn)術(shù)的目的、方法、成功率、可能的風(fēng)險及應(yīng)對措施，介紹成功案例，緩解其焦慮情緒；術(shù)中陪伴患者，給予心理支持；術(shù)后及時告知手術(shù)結(jié)果，安撫患者情緒。2.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻等方式，向患者及家屬普及胎位異常的原因、外倒轉(zhuǎn)術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、操作流程、術(shù)前術(shù)后注意事項等知識，解答其疑問。3.術(shù)前護理：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如超聲、胎心監(jiān)護、血常規(guī)、凝血功能等，確認(rèn)無手術(shù)禁忌證；術(shù)前指導(dǎo)患者排空膀胱，更換寬松衣物；準(zhǔn)備好急救物品及藥品，如胎心監(jiān)護儀、吸氧設(shè)備、宮縮抑制劑、止血藥、新生兒復(fù)蘇設(shè)備等；術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予患者口服硫酸沙丁胺醇片4.8mg，松弛子宮平滑肌。4.術(shù)中護理：協(xié)助患者取仰臥位，臀部墊高15-20-，建立靜脈通路，給予吸氧（2-3L/min）；密切監(jiān)測胎心變化，每5分鐘記錄1次胎心；觀察患者面色、腹痛、陰道流血流液等情況；配合醫(yī)生進行外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作，及時傳遞所需物品。5.術(shù)后護理：術(shù)后持續(xù)監(jiān)測胎心30-60分鐘，觀察胎心變化情況；監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，共4次，穩(wěn)定后改為每2小時測量1次；觀察患者宮縮情況，記錄宮縮的頻率、強度、持續(xù)時間；觀察陰道流血流液情況，注意出血量、顏色、性質(zhì)；指導(dǎo)患者術(shù)后臥床休息2-4小時，避免劇烈活動；術(shù)后遵醫(yī)囑給予保胎藥物（如黃體酮膠囊）口服；飲食指導(dǎo)患者進食易消化、富含營養(yǎng)的食物，多飲水，保持大便通暢。6.出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免重體力勞動及劇烈運動；每日數(shù)胎動，早中晚各1次，每次1小時，胎動計數(shù)每小時3-5次為正常，若胎動明顯減少或增多，及時就醫(yī)；定期產(chǎn)檢，術(shù)后1周復(fù)查超聲，確認(rèn)胎位情況；告知患者若出現(xiàn)腹痛、陰道流血流液、胎動異常等情況，立即就醫(yī)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理實施2024年10月15日10:00患者入院后，責(zé)任護士首先向患者及家屬進行入院介紹，包括病房環(huán)境、醫(yī)護人員、作息時間、規(guī)章制度等，消除患者的陌生感。隨后，責(zé)任護士對患者進行全面評估，詳細(xì)詢問病史，進行身體檢查，并查看各項輔助檢查結(jié)果，確認(rèn)患者無外倒轉(zhuǎn)術(shù)禁忌證。針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護士于10:30坐在患者床邊，與患者及家屬進行溝通。護士首先傾聽患者的擔(dān)憂，患者表示“擔(dān)心手術(shù)會傷害到寶寶，也怕轉(zhuǎn)不過來還要剖宮產(chǎn)”。護士耐心解答患者的疑問，向其講解外倒轉(zhuǎn)術(shù)的操作過程：醫(yī)生會在超聲引導(dǎo)下，用手在腹部輕輕推動胎兒，將臀位轉(zhuǎn)為頭位，整個過程在嚴(yán)密監(jiān)護下進行，安全性較高；同時介紹本院外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率約為60%-70%，并分享了近期1例成功的案例，增強患者的信心。家屬也表示會支持患者，患者的焦慮情緒逐漸緩解，情緒趨于平穩(wěn)。11:00責(zé)任護士對患者及家屬進行健康教育，發(fā)放胎位異常及外倒轉(zhuǎn)術(shù)的圖文資料，結(jié)合視頻講解相關(guān)知識。重點講解了術(shù)前需要排空膀胱、更換寬松衣物，術(shù)后需要臥床休息等注意事項，患者及家屬認(rèn)真傾聽，不時提問，護士逐一解答，直至其理解掌握。14:00醫(yī)生開具外倒轉(zhuǎn)術(shù)醫(yī)囑，定于當(dāng)日15:30在超聲科手術(shù)室進行。責(zé)任護士協(xié)助患者完成術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者排空膀胱，更換病號服；準(zhǔn)備好急救物品及藥品，如胎心監(jiān)護儀、吸氧面罩、硫酸沙丁胺醇片、硫酸鎂注射液、縮宮素拮抗劑、止血藥、新生兒復(fù)蘇囊等，并檢查設(shè)備藥品的性能及有效期；術(shù)前30分鐘（15:00）遵醫(yī)囑給予患者口服硫酸沙丁胺醇片4.8mg，告知患者服藥后可能出現(xiàn)心慌、手抖等不適，屬于正常反應(yīng)，不必緊張。服藥后15分鐘，患者出現(xiàn)輕微心慌，心率90次/分，無其他不適，護士密切觀察，癥狀逐漸緩解。（二）術(shù)中護理配合2024年10月15日15:20，責(zé)任護士陪同患者前往超聲科手術(shù)室，協(xié)助患者取仰臥位，臀部墊一軟枕，墊高約18-，以利于胎兒活動。連接胎心監(jiān)護儀，監(jiān)測胎心，初始胎心140次/分，節(jié)律規(guī)整。建立靜脈通路，給予吸氧2L/min，患者面色紅潤，呼吸平穩(wěn)。15:30手術(shù)開始，醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下進行外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作。責(zé)任護士站在患者身旁，握住患者的手，給予鼓勵和安慰，告知患者“放輕松，有我在，我們一起關(guān)注寶寶的情況”。術(shù)中密切監(jiān)測胎心變化，每5分鐘記錄1次：15:35胎心1x次/分，15:40胎心142次/分，15:45胎心139次/分，均在正常范圍。同時觀察患者有無腹痛、陰道流血流液等情況，患者表示無明顯不適，僅腹部有輕微壓迫感。15:50，醫(yī)生成功將胎兒臀位轉(zhuǎn)為頭位，超聲顯示胎頭位于恥骨聯(lián)合上方，胎心145次/分。醫(yī)生繼續(xù)在超聲下觀察5分鐘，確認(rèn)胎位穩(wěn)定，無臍帶受壓征象。責(zé)任護士協(xié)助患者緩慢改變體位，取側(cè)臥位，繼續(xù)監(jiān)測胎心，15:55胎心143次/分，無異常。（三）術(shù)后護理實施2024年10月15日16:00，患者返回病房，責(zé)任護士協(xié)助患者取平臥位，持續(xù)監(jiān)測胎心，每10分鐘記錄1次：16:10胎心140次/分，16:20胎心1x次/分，16:30胎心142次/分，16:40胎心141次/分，16:50胎心139次/分，17:00胎心140次/分，均正常。術(shù)后30分鐘患者生命體征：體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓112/70mmHg；術(shù)后1小時生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓110/72mmHg；術(shù)后2小時生命體征：體溫36.7℃，脈搏81次/分，呼吸18次/分，血壓115/73mmHg；術(shù)后4小時生命體征：體溫36.6℃，脈搏79次/分，呼吸17次/分，血壓113/71mmHg，均穩(wěn)定。術(shù)后觀察患者宮縮情況，16:00-20:00期間，患者無明顯宮縮，腹部柔軟，無壓痛。觀察陰道流血流液情況，術(shù)后無陰道流血，陰道分泌物為白色黏稠狀，量正常。護士告知患者術(shù)后需臥床休息4小時，避免翻身過勤，患者表示理解并配合。18:00，患者主訴口渴，護士協(xié)助患者少量飲水，告知患者術(shù)后可進食易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如小米粥、爛面條等。19:00，患者進食小米粥一碗，無不適。護士指導(dǎo)患者術(shù)后多飲水，保持大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致腹壓增加，影響胎位。術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者口服黃體酮膠囊100mg，每日2次，連續(xù)服用3天，以抑制宮縮，維持胎位。護士向患者講解服藥方法及注意事項，告知患者服藥后可能出現(xiàn)頭暈、惡心等不適，若癥狀明顯及時告知護士?；颊叻幒鬅o明顯不適。術(shù)后24小時內(nèi)，責(zé)任護士每4小時巡視患者一次，觀察患者的一般情況、胎心、宮縮、陰道流血流液等情況，患者均無異常?；颊咭归g睡眠良好，未出現(xiàn)不適。（四）出院護理指導(dǎo)2024年10月17日，患者術(shù)后恢復(fù)良好，無腹痛、陰道流血流液等不適，胎心140次/分，超聲復(fù)查提示胎兒頭位，胎位穩(wěn)定，醫(yī)生同意出院。責(zé)任護士為患者進行出院指導(dǎo)：1.休息與活動：出院后注意休息，保證充足的睡眠，避免重體力勞動及劇烈運動，如提重物、跑步、跳躍等，可適當(dāng)散步，每次15-20分鐘，每日2次。2.胎動監(jiān)測：每日早中晚各數(shù)1次胎動，每次1小時，將3次胎動次數(shù)相加乘以4，即為12小時胎動數(shù)，12小時胎動數(shù)在30次以上為正常。若胎動明顯減少（12小時少于10次）或增多（較平時增加一倍以上），應(yīng)及時就醫(yī)。3.飲食指導(dǎo)：進食富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等，多飲水，多吃富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、粗糧等，保持大便通暢，避免便秘。4.用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服黃體酮膠囊100mg，每日2次，服用至術(shù)后3天，服藥期間注意觀察有無頭暈、惡心等不適。5.產(chǎn)檢與隨訪：術(shù)后1周（10月24日）返院復(fù)查超聲，確認(rèn)胎位情況；繼續(xù)定期產(chǎn)檢，孕37周后每周產(chǎn)檢1次，密切監(jiān)測胎兒情況。6.緊急情況處理：若出現(xiàn)腹痛（規(guī)律宮縮或持續(xù)腹痛）、陰道流血流液、胎動異常、頭暈頭痛、視物模糊等情況，立即前往醫(yī)院就診。患者及家屬認(rèn)真聽取出院指導(dǎo)，對護士的護理工作表示感謝，并表示會嚴(yán)格遵守指導(dǎo)內(nèi)容，如有不適及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理到位：術(shù)前充分評估患者的焦慮情緒，通過溝通、講解成功案例、給予心理支持等方式，有效緩解了患者的焦慮，使患者能夠積極配合手術(shù)。術(shù)中陪伴患者，給予鼓勵和安慰，增強了患者的安全感。術(shù)后及時告知手術(shù)結(jié)果，進一步穩(wěn)定了患者的情緒。2.健康教育全面：采用多種方式（口頭講解、圖文資料、視頻）向患者及家屬普及相關(guān)知識，內(nèi)容涵蓋術(shù)前術(shù)后注意事項、手術(shù)流程等，確保患者及家屬理解掌握，提高了患者的依從性。3.術(shù)前準(zhǔn)備充分：嚴(yán)格按照醫(yī)囑協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，確認(rèn)無手術(shù)禁忌證；準(zhǔn)備好急救物品及藥品，并檢查其性能，為手術(shù)的順利進行提供了保障。術(shù)前給予宮縮抑制劑，松弛子宮平滑肌，提高了外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率。4.術(shù)中監(jiān)測嚴(yán)密：術(shù)中密切監(jiān)測胎心變化及患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并配合醫(yī)生處理，確保了胎兒及患者的安全。5.術(shù)后護理細(xì)致：術(shù)后持續(xù)監(jiān)測胎心、生命體征、宮縮、陰道流血流液等情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；給予飲食、活動、用藥等指導(dǎo)，促進患者術(shù)后恢復(fù)，維持了胎位的穩(wěn)定。（二）護理不足1.健康教育的個性化不足：在健康教育過程中，主要采用統(tǒng)一的講解方式，沒有充分考慮患者的個體差異，如患者的文化程度、接受能力等。對于文化程度較低的患者，可能對部分專業(yè)知識理解不夠透徹。2.術(shù)后疼痛評估不夠重視：術(shù)后主要關(guān)注患者的胎心、宮縮、陰道流血等情況，對患者的疼痛評估不夠及時全面。雖然患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯腹痛，但仍需加強對疼痛的評估，及