腎小球腎炎蛋白尿的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李女士，45歲，漢族，已婚，育有一子，職業(yè)為中學教師。因“發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多伴雙下肢水腫1周，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊咦允?周前無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，呈細小泡沫，持續(xù)較長時間不消散，同時發(fā)現(xiàn)雙側腳踝部水腫，按壓有凹陷，休息后無明顯緩解。3天前水腫逐漸向上蔓延至雙小腿，伴乏力、食欲減退，無肉眼血尿、尿頻尿急尿痛，無頭暈頭痛、胸悶氣短。為求進一步診治來我院就診，門診查尿常規(guī)示尿蛋白（+++），尿隱血（+），遂以“腎小球腎炎？”收入腎內科病房。（二）現(xiàn)病史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。1周前曾因“感冒”自行服用“感冒靈顆粒”3天，癥狀緩解后停藥。入院前1天于當?shù)蒯t(yī)院查24小時尿蛋白定量3.2g，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，白蛋白32g/L。病程中患者精神狀態(tài)尚可，睡眠稍差，食欲減退，大便正常，近3天尿量較前減少，約800-1000ml/天。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓150/95mmHg。身高160-，體重65kg，體重x25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙側眼瞼輕度水腫。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無下垂，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢中度凹陷性水腫，從腳踝至膝關節(jié)以下，按壓后凹陷恢復時間約5秒。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.尿常規(guī)（2025-3-10門診）：尿色淡黃，透明度清，尿蛋白（+++），尿隱血（+），尿糖（-），尿酮體（-），尿白細胞（-），紅細胞計數(shù)8-10個/HPF，管型0-1個/LPF，尿比重1.025，pH值6.5。2.24小時尿蛋白定量（2025-3-9當?shù)蒯t(yī)院）：3.2g/24h（正常參考值＜0.15g/24h）。3.腎功能（2025-3-10入院后）：血肌酐142μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）58ml/min·1.73m2（正常參考值≥90ml/min·1.73m2）。4.肝功能（2025-3-10入院后）：總蛋白58g/L（正常參考值60-80g/L），白蛋白31g/L（正常參考值35-50g/L），球蛋白27g/L，白球比1.15（正常參考值1.2-2.5），總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L。5.電解質（2025-3-10入院后）：血鉀4.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血磷1.3mmol/L。6.血脂（2025-3-10入院后）：總膽固醇6.5mmol/L（正常參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L（正常參考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常參考值＞1.04mmol/L）。7.凝血功能（2025-3-10入院后）：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。8.免疫指標（2025-3-11）：抗鏈球菌溶血素O（ASO）120IU/ml（正常參考值＜240IU/ml），補體C30.8g/L（正常參考值0.9-1.8g/L），補體C40.2g/L（正常參考值0.1-0.4g/L），免疫球蛋白G12.5g/L，免疫球蛋白A2.3g/L，免疫球蛋白M1.5g/L，抗核抗體譜（-），抗中性粒細胞胞漿抗體（-）。9.腎臟超聲（2025-3-11）：雙腎大小正常，左腎105mm×50mm×45mm，右腎103mm×48mm×44mm，腎實質回聲稍增強，皮髓質分界尚清晰，集合系統(tǒng)無分離，未見明顯結石及占位性病變。（五）初步診斷1.慢性腎小球腎炎2.腎性高血壓3.低蛋白血癥4.高脂血癥二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液過多與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與大量蛋白尿導致白蛋白丟失、食欲減退有關。3.焦慮與對疾病性質、治療方案及預后不了解有關。4.知識缺乏與缺乏腎小球腎炎疾病知識、用藥及飲食注意事項有關。5.有感染的危險與機體抵抗力下降、激素治療可能導致免疫抑制有關。6.有皮膚完整性受損的危險與雙下肢水腫、活動減少有關。（二）護理目標1.患者雙下肢水腫減輕或消退，24小時尿量維持在1500-2000ml，體重每周下降1-2kg，血壓控制在130/80mmHg以下。2.患者白蛋白水平逐漸升高至35g/L以上，營養(yǎng)狀況改善，食欲恢復正常。3.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。4.患者及家屬能掌握腎小球腎炎的疾病知識、用藥方法、飲食及休息注意事項。5.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)白細胞計數(shù)及分類正常。6.患者雙下肢皮膚完整，無壓瘡、破損發(fā)生。（三）護理計劃1.體液過多護理：監(jiān)測生命體征尤其是血壓變化，每日測量體重、記錄24小時出入量；遵醫(yī)囑給予利尿劑，觀察用藥效果及不良反應；指導患者低鹽飲食，限制液體入量。2.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予高蛋白飲食指導，必要時補充白蛋白；監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標；改善進食環(huán)境，促進患者食欲。3.心理護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者主訴，向患者及家屬講解疾病相關知識、治療方案及預后，緩解患者焦慮情緒。4.健康指導：制定個性化健康指導方案，包括疾病知識、用藥指導、飲食指導、休息與活動指導、復查計劃等，通過口頭講解、書面材料等方式向患者及家屬傳授。5.感染預防護理：保持病室環(huán)境清潔，定期通風消毒；嚴格執(zhí)行無菌操作；觀察患者體溫、呼吸道、泌尿道等感染征象；指導患者注意個人衛(wèi)生，避免去人群密集場所。6.皮膚護理：指導患者穿寬松柔軟的衣物，避免摩擦水腫皮膚；定時翻身，按摩受壓部位；保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與監(jiān)測入院后給予患者一級護理，密切監(jiān)測生命體征，每4小時測量一次血壓、脈搏、呼吸、體溫，并記錄于體溫單?；颊呷朐簳r血壓150/95mmHg，遵醫(yī)囑給予硝苯地平控釋片30mg口服，每日一次，服藥后2小時復測血壓降至140/90mmHg，之后每日監(jiān)測血壓波動在135-145/85-90mmHg之間，及時向醫(yī)生匯報，醫(yī)生調整硝苯地平控釋片劑量為40mg口服，每日一次，調整后血壓逐漸控制在125-135/75-85mmHg。每日晨起空腹測量體重，入院時體重65kg，3月11日體重64.5kg，3月12日64kg，3月13日63.5kg，水腫逐漸減輕。準確記錄24小時出入量，指導患者使用專用量杯記錄飲水量，每次排尿后測量尿量并記錄，3月10日入量1200ml，出量850ml；3月11日入量1300ml，出量1200ml；3月12日入量1500ml，出量1600ml；3月13日入量1500ml，出量1800ml，尿量逐漸恢復正常。密切觀察尿色、尿泡沫變化，每日留取尿常規(guī)標本，3月11日尿常規(guī)示尿蛋白（++），尿隱血（+）；3月13日尿蛋白（++），尿隱血（±）；3月15日尿蛋白（+），尿隱血（-）。定期復查腎功能、電解質、白蛋白等指標，3月13日復查血肌酐130μmol/L，尿素氮8.0mmol/L；3月16日血肌酐125μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，白蛋白33g/L，指標較前改善。（二）用藥護理患者入院后遵醫(yī)囑給予以下藥物治療，護理人員嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，并密切觀察用藥效果及不良反應：1.糖皮質激素：甲潑尼龍片40mg口服，每日晨起頓服。向患者講解激素治療的重要性及可能出現(xiàn)的不良反應，如向心性肥胖、血糖升高、消化道潰瘍、骨質疏松等。指導患者飯后服藥，以減少胃腸道刺激。監(jiān)測患者血糖變化，每周復查空腹血糖，3月12日空腹血糖5.6mmol/L，3月16日空腹血糖5.8mmol/L，均在正常范圍。告知患者不可自行停藥或減量，需遵醫(yī)囑逐漸調整劑量。2.降壓藥：硝苯地平控釋片40mg口服，每日一次。指導患者整片吞服，不可掰開或咀嚼，服藥后注意監(jiān)測血壓變化，避免體位性低血壓。患者服藥期間未出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適。3.利尿劑：呋塞米片20mg口服，每日一次。觀察患者用藥后尿量變化及水腫消退情況，同時監(jiān)測電解質，防止低鉀血癥等電解質紊亂。3月13日復查電解質血鉀4.1mmol/L，血鈉136mmol/L，無電解質異常。告知患者服用利尿劑期間可能出現(xiàn)口渴，可適量飲水，但不可過量。4.降脂藥：阿托伐他汀鈣片20mg口服，每晚一次。指導患者睡前服用，監(jiān)測血脂變化及有無肌肉疼痛等不良反應，患者服藥期間未出現(xiàn)不適，3月16日復查血脂總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，較前下降。5.抗凝藥：低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日一次。嚴格掌握注射部位（腹部臍周）和注射方法，避免同一部位反復注射，注射后按壓穿刺點5-10分鐘，防止出血。觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，牙齦有無出血，大便顏色等?；颊咦⑸淦陂g未出現(xiàn)出血傾向。6.護腎藥：腎衰寧膠囊4?？诜?，每日三次。指導患者飯后服用，觀察用藥后有無胃腸道不適，患者服藥期間無腹脹、腹瀉等癥狀。（三）飲食護理根據(jù)患者病情制定合理的飲食方案，給予低鹽、低脂、適量優(yōu)質蛋白飲食。向患者及家屬詳細講解飲食要求：1.低鹽飲食：每日食鹽攝入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、醬菜、臘肉、罐頭等含鹽量高的食物。烹飪時盡量清淡，少放油鹽，可使用醋、蔥、姜、蒜等調味?；颊叱跗趯Φ望}飲食不適應，食欲較差，護理人員與營養(yǎng)師溝通后，為患者制定了多樣化的低鹽食譜，如清蒸魚、冬瓜湯、涼拌黃瓜等，逐漸提高了患者的食欲。2.低脂飲食：減少動物脂肪的攝入，如肥肉、動物內臟、黃油等，選擇植物油如橄欖油、菜籽油等。避免食用油炸食品、糕點等高脂肪食物。鼓勵患者多食用新鮮蔬菜和水果，如芹菜、菠菜、蘋果、香蕉等。3.優(yōu)質蛋白飲食：根據(jù)患者腎功能情況，給予每日0.8-1.0g/kg的優(yōu)質蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等。避免食用植物蛋白含量高的食物，如豆類及豆制品，以減輕腎臟負擔?；颊唧w重65kg，每日蛋白攝入量約52-65g，指導患者分三餐攝入，早餐一個雞蛋（約6g蛋白）、一杯牛奶（約6g蛋白），午餐瘦肉50g（約10g蛋白），晚餐魚肉50g（約10g蛋白），其余蛋白從主食及蔬菜中獲取。4.液體入量：根據(jù)患者尿量及水腫情況控制液體入量，初期尿量較少時，液體入量控制在前一日尿量+500ml，隨著尿量增加，逐漸放寬液體入量至1500-2000ml/天。指導患者少量多次飲水，避免一次性大量飲水。5.維生素及礦物質補充：鼓勵患者多食用富含維生素的新鮮蔬菜和水果，以補充維生素C、維生素B族等，促進機體代謝。根據(jù)電解質檢查結果，適當調整飲食中鉀、鈉的攝入，患者血鉀正常，可正常食用含鉀食物。護理人員每日詢問患者飲食情況，觀察患者食欲變化，及時調整飲食方案?；颊呷朐汉蟮?天食欲開始好轉，能主動進食，每餐進食量逐漸增加。（四）生活護理1.休息與活動：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。入院初期患者雙下肢水腫明顯，指導患者臥床休息，抬高雙下肢15-30°，以促進靜脈回流，減輕水腫。臥床期間協(xié)助患者進行床上活動，如踝泵運動、翻身等，防止下肢靜脈血栓形成。隨著水腫逐漸減輕，鼓勵患者適當下床活動，從床邊站立、緩慢行走開始，逐漸增加活動量和活動時間，避免過度勞累?；颊?月13日開始下床活動，每次活動10-15分鐘，每日2-3次，無明顯乏力、氣短等不適。2.皮膚護理：患者雙下肢水腫，皮膚張力較高，容易發(fā)生皮膚破損。指導患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免穿緊身衣褲。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭雙下肢，避免使用刺激性肥皂。協(xié)助患者定時翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在水腫部位墊軟枕，減輕*局部壓力。觀察患者皮膚情況，尤其是雙下肢、骶尾部等受壓部位，有無紅腫、破損、壓瘡等?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無皮膚破損及壓瘡發(fā)生。3.口腔護理：指導患者每日早晚刷牙，飯后漱口，保持口腔清潔，預防口腔感染?；颊呤秤麥p退時，口腔內細菌容易滋生，護理人員每日檢查患者口腔情況，發(fā)現(xiàn)口腔黏膜無異常，無口臭。（五）心理護理患者因對疾病不了解，擔心疾病預后及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、情緒低落、不愿與人交流。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔憂和顧慮，給予心理支持和安慰。向患者及家屬詳細講解慢性腎小球腎炎的病因、發(fā)病機制、治療方案及預后，告知患者只要積極配合治療，控制好血壓、蛋白尿，延緩腎功能x，預后較好。介紹成功治療的案例，增強患者的治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。每日與患者交流，了解其情緒變化，及時給予心理疏導?；颊呷朐汉蟮?天焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療護理，睡眠質量也得到改善。（六）健康指導在患者住院期間，分階段對患者及家屬進行健康指導，采用口頭講解、書面材料、示范操作等多種方式，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P知識：1.疾病知識指導：向患者及家屬講解慢性腎小球腎炎的定義、臨床表現(xiàn)、常見病因、診斷方法及治療原則，讓患者了解疾病的基本情況，認識到控制血壓、減少蛋白尿的重要性。2.用藥指導：詳細告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。發(fā)放用藥指導ka，列出每種藥物的相關信息，方便患者查閱。告知患者服用激素期間要注意觀察有無血糖升高、消化道不適、骨質疏松等，定期復查血糖、骨密度等。服用抗凝藥期間要注意有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便等，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。3.飲食指導：再次強調低鹽、低脂、優(yōu)質蛋白飲食的重要性，指導患者及家屬如何計算食鹽攝入量，如何選擇合適的食物。告知患者避免食用腎毒性食物和藥物，如偏方、保健品、慶大霉素等。4.休息與活動指導：指導患者出院后注意休息，避免過度勞累，保證充足的睡眠。根據(jù)自身情況適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質，但要避免劇烈運動。5.復查指導：告知患者定期復查的重要性，出院后每周復查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量，每月復查腎功能、電解質、白蛋白、血脂等指標，根據(jù)檢查結果調整治療方案。如有尿泡沫增多、水腫加重、血壓升高、尿量減少等情況，及時就醫(yī)。6.預防感染指導：指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，勤換衣物，避免去人群密集、空氣不流通的場所，預防呼吸道感染。注意保暖，避免受涼。出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛等感染癥狀時，及時就醫(yī)，不可自行用藥。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者經過14天的住院治療和護理，病情得到明顯改善：1.體液過多：雙下肢水腫完全消退，體重降至60kg，較入院時下降5kg；24小時尿量維持在1800-2000ml；血壓穩(wěn)定在120-130/70-80mmHg。2.營養(yǎng)失調：白蛋白水平升至36g/L，總蛋白62g/L，食欲恢復正常，每餐進食量正常。3.焦慮情緒：患者焦慮情緒完全緩解，能積極樂觀地面對疾病，主動配合治療護理。4.知識缺乏：患者及家屬能熟練掌握腎小球腎炎的疾病知識、用藥方法、飲食及休息注意事項，能正確回答相關問題。5.感染預防：住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)白細胞計數(shù)及分類正常。6.皮膚完整性：雙下肢皮膚完整，無壓瘡、破損發(fā)生。患者病情穩(wěn)定，于2025年3月24日出院，出院時醫(yī)囑繼續(xù)服用甲潑尼龍片40mg每日一次、硝苯地平控釋片40mg每日一次、阿托伐他汀鈣片20mg每晚一次、腎衰寧膠囊4粒每日三次，定期復查。（二）護理亮點1.病情觀察細致：密切監(jiān)測患者血壓、體重、尿量、尿蛋白等指標的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并向醫(yī)生匯報，為醫(yī)生調整治療方案提供了依據(jù)。例如，患者入院初期血壓控制不佳，及時匯報醫(yī)生后調整了降壓藥劑量，使血壓逐漸控制在目標范圍。2.飲食