糖尿病合并冠心病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，65歲，退休教師，因“反復胸痛3年，加重伴胸悶、氣短1周”于2025年3月10日入院。患者身高168-，體重78kg，體重x（BMI）27.8kg/m2，屬于超重范圍。患者吸煙史30年，每日約10支，已戒煙5年。少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次飲用啤酒約500ml。否認藥物過敏史，無家族遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，每次持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解，未予重視。1周前患者勞累后再次出現(xiàn)胸痛，程度較前加重，伴胸悶、氣短，持續(xù)時間延長至10-15分鐘，休息后緩解不明顯，為求進一步診治來我院就診。門診行心電圖檢查提示：竇性心律，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)壓低0.1-0.2mV，V4-V6導聯(lián)T波倒置。以“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；2型糖尿病”收入我科。入院時患者精神狀態(tài)尚可，食欲一般，睡眠欠佳，二便正常。主訴胸痛評分（NRS）為6分，胸悶、氣短明顯，活動耐力下降，日常活動如穿衣、洗漱即感不適。（三）既往史患者確診2型糖尿病10年，初始口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid降糖治療，血糖控制不佳。5年前加用胰島素治療，目前予門冬胰島素30注射液，早18U、晚16U餐前皮下注射，空腹血糖波動在8.0-10.0mmol/L，餐后2小時血糖波動在11.0-13.0mmol/L。高血壓病史8年，最高血壓達160/95mmHg，長期口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-140/80-85mmHg。高脂血癥病史6年，口服阿托伐他汀鈣片20mgqn，血脂控制情況不詳。否認腦卒中等其他慢性病史。（四）身體評估體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓135/82mmHg。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型超重。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，足背動脈搏動減弱，雙側對稱。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.8%；總膽固醇6.3mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L；肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（參考值＜0.04ng/ml）；肝腎功能、電解質、血常規(guī)、凝血功能均正常。2.心電圖：竇性心律，心率78次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)壓低0.1-0.2mV，V4-V6導聯(lián)T波倒置。3.心臟彩超：左心室舒張末期內徑50mm，收縮末期內徑32mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）58%；室間隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm；各房室腔大小正常，室壁運動協(xié)調，各瓣膜形態(tài)、結構及活動未見明顯異常，心包腔未見積液。4.冠脈造影：左主干未見明顯狹窄；前降支近段狹窄70%，中段狹窄50%；回旋支中段狹窄60%；右冠狀動脈近段狹窄55%。（六）心理社會評估患者為退休教師，文化程度較高，對疾病有一定的認知，但因反復胸痛及擔心病情x，存在焦慮情緒，焦慮評分（SAS）為58分，屬于輕度焦慮?；颊呒彝リP系和睦，配偶及子女對其關心體貼，經(jīng)濟條件尚可，能夠承擔治療費用。患者平時社交活動較少，退休后主要在家中活動，缺乏運動鍛煉。（七）護理診斷1.疼痛：胸痛與冠狀動脈供血不足導致心肌缺血缺氧有關。2.氣體交換受損與心肌缺血導致心功能下降有關。3.血糖過高與胰島素分泌不足、胰島素抵抗及飲食控制不佳有關。4.焦慮與擔心疾病預后、疼痛反復發(fā)作有關。5.知識缺乏與對糖尿病合并冠心病的疾病知識、治療方案及自我護理方法了解不足有關。6.有跌倒的風險與可能出現(xiàn)的低血糖反應、血壓波動有關。7.有皮膚完整性受損的風險與糖尿病導致的皮膚感覺減退、循環(huán)不良有關。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.短期目標（入院1周內）：患者胸痛癥狀緩解，NRS評分降至3分以下；胸悶、氣短癥狀減輕，活動耐力有所提高；空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下；焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；掌握糖尿病合并冠心病的基本知識及自我護理要點；未發(fā)生跌倒、皮膚損傷等并發(fā)癥。2.長期目標（出院3個月內）：患者胸痛癥狀基本消失，活動耐力恢復至日常生活不受限；空腹血糖穩(wěn)定在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖穩(wěn)定在10.0mmol/L以下，HbA1c控制在7.5%以下；血壓控制在130/80mmHg以下，血脂水平達標；焦慮情緒消失，能夠積極配合治療和護理；養(yǎng)成良好的飲食、運動習慣，自我管理能力提高；無并發(fā)癥發(fā)生。（二）護理計劃1.疼痛護理：密切觀察胸痛的部位、性質、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解情況，遵醫(yī)囑給予硝酸酯類藥物，指導患者正確含服硝酸甘油，監(jiān)測用藥效果及不良反應。2.氣體交換受損護理：監(jiān)測患者的呼吸、心率、血壓及血氧飽和度，給予吸氧，指導患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢，避免劇烈活動。3.血糖管理：遵醫(yī)囑調整胰島素用量，監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，觀察血糖波動情況，指導患者合理飲食、適當運動，預防低血糖發(fā)生。4.心理護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴，向患者講解疾病的相關知識及治療x，給予心理支持和安慰，緩解患者的焦慮情緒。5.健康指導：向患者及家屬講解糖尿病合并冠心病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、并發(fā)癥的預防及自我護理方法，指導患者正確用藥、監(jiān)測血糖和血壓、合理飲食、適當運動。6.安全護理：評估患者跌倒風險，采取預防跌倒的措施，如保持病房地面干燥、設置扶手、告知患者起床時動作緩慢等；觀察患者皮膚情況，保持皮膚清潔干燥，預防皮膚損傷。三、護理過程與干預措施（一）入院時護理干預患者入院后，立即安排床位，協(xié)助患者取舒適臥位，給予吸氧3L/min。測量生命體征，進行心電圖檢查，建立靜脈通路。密切觀察患者胸痛情況，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，15分鐘后患者胸痛癥狀稍有緩解，NRS評分降至4分。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院的各項規(guī)章制度，減輕患者的陌生感和焦慮情緒。采集血標本，送檢血常規(guī)、生化、心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查項目。指導患者臥床休息，避免情緒激動和劇烈活動。（二）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.胸痛觀察：每2小時評估患者胸痛情況，記錄胸痛的部位、性質、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解情況。若患者胸痛加重，持續(xù)時間超過20分鐘，伴大汗、惡心、嘔吐等癥狀，立即報告醫(yī)生，警惕急性心肌梗死的發(fā)生。入院第3天，患者在排便后出現(xiàn)胸痛加重，NRS評分升至7分，立即給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，同時通知醫(yī)生，急查心電圖示ST-T段壓低較前明顯，肌鈣蛋白I升至0.15ng/ml。遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg皮下注射，阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，低分子肝素鈣4000U皮下注射。30分鐘后患者胸痛癥狀緩解，NRS評分降至2分。2.生命體征監(jiān)測：每小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，病情穩(wěn)定后改為每4小時測量一次。密切監(jiān)測血氧飽和度，維持血氧飽和度在95%以上。若患者血壓低于90/60mmHg或高于160/100mmHg，及時報告醫(yī)生處理。入院第2天，患者血壓降至120/75mmHg，遵醫(yī)囑將硝苯地平控釋片劑量調整為20mgqd。3.血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，必要時監(jiān)測凌晨3點血糖，記錄血糖變化情況。入院第1天血糖監(jiān)測結果：空腹9.2mmol/L，早餐后2小時12.5mmol/L，午餐后2小時11.8mmol/L，晚餐后2小時12.0mmol/L，睡前8.5mmol/L。遵醫(yī)囑將門冬胰島素30注射液早餐前劑量調整為20U，晚餐前劑量調整為18U。調整后第2天血糖監(jiān)測結果：空腹7.8mmol/L，早餐后2小時9.5mmol/L，午餐后2小時9.2mmol/L，晚餐后2小時8.8mmol/L，睡前7.2mmol/L，血糖控制較前改善。（三）用藥護理1.硝酸酯類藥物：遵醫(yī)囑給予單硝酸異山梨酯緩釋片40mgqd口服，指導患者按時服藥，不可擅自增減劑量或停藥。告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應，如頭痛、面部潮紅、頭暈等，若出現(xiàn)嚴重不良反應及時報告醫(yī)生?；颊叻幒蟮?天出現(xiàn)輕微頭痛，告知患者為藥物常見不良反應，逐漸可耐受，未給予特殊處理，3天后頭痛癥狀自行緩解。2.抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片100mgqd口服，氯吡格雷75mgqd口服。指導患者飯后服用阿司匹林，以減少胃腸道刺激。觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血等。入院期間患者未出現(xiàn)出血不良反應。3.他汀類藥物：阿托伐他汀鈣片20mgqn口服，指導患者睡前服用。定期監(jiān)測肝功能和肌酶，觀察患者有無肌肉疼痛、乏力等癥狀。入院第5天復查肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）45U/L，谷草轉氨酶（AST）40U/L，均在正常范圍；肌酸激酶80U/L，無肌肉疼痛等不適。4.胰島素：門冬胰島素30注射液早20U、晚18U餐前15分鐘皮下注射。指導患者正確的注射方法，輪換注射部位（腹部、上臂外側、大腿外側），每次注射間距至少2-。告知患者胰島素的保存方法，避免劇烈搖晃。觀察患者有無低血糖反應，如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感等，若出現(xiàn)低血糖反應，立即給予進食含糖食物或靜脈注射50%葡萄糖注射液。入院第4天，患者午餐前出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗，測血糖3.8mmol/L，立即給予口服餅干2片，15分鐘后復測血糖5.5mmol/L，癥狀緩解。分析原因可能為早餐進食過少，指導患者合理安排飲食，避免進食過少或過度運動。5.降壓藥物：硝苯地平控釋片20mgqd口服，指導患者整片吞服，不可掰開或咀嚼。監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓情況遵醫(yī)囑調整劑量。（四）飲食護理1.飲食評估：評估患者的飲食習慣、飲食結構及營養(yǎng)狀況，結合患者的血糖、血脂、血壓及體重情況，制定個性化的飲食計劃。2.飲食原則：給予低鹽、低脂、低糖、高纖維飲食。控制總熱量攝入，根據(jù)患者的體重、活動量計算每日所需熱量，每日每公斤體重給予25-30kcal熱量。其中碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質占15%-20%，脂肪占20%-30%。減少精制碳水化合物的攝入，如白米飯、白面包等，增加粗糧、雜豆的攝入，如燕麥、玉米、紅豆等。增加膳食纖維的攝入，如新鮮蔬菜、水果等，每日蔬菜攝入量不少于500g，水果選擇低糖分水果，如蘋果、梨、柚子等，在兩餐之間食用，每次攝入量不超過200g。減少脂肪的攝入，尤其是動物脂肪，如肥肉、動物內臟等，選擇植物油，如橄欖油、菜籽油等，每日烹調油攝入量不超過25g?？刂汽}的攝入，每日鹽攝入量不超過5g。3.飲食指導：指導患者規(guī)律進食，少食多餐，每日三餐定時定量，可在兩餐之間及睡前加餐，避免暴飲暴食或過度饑餓。告知患者飲食中注意事項，如避免食用辛辣刺激性食物、含糖飲料、油炸食品等。鼓勵患者家屬參與飲食管理，協(xié)助患者準備飲食。入院期間，責任護士每日檢查患者的飲食情況，及時給予指導和調整?；颊咧饾u適應飲食計劃，血糖控制較為穩(wěn)定。（五）運動護理1.運動評估：評估患者的心肺功能、活動耐力及血糖情況，制定適合患者的運動計劃?；颊呷朐撼跗诨顒幽土^差，日?；顒蛹锤行貝?、氣短，故以臥床休息為主，逐漸增加活動量。2.運動計劃：入院第3天，患者胸痛癥狀緩解，生命體征穩(wěn)定，開始指導患者進行床上活動，如翻身、四肢伸展運動，每次10-15分鐘，每日2次。入院第5天，指導患者在床邊站立、緩慢行走，每次5-10分鐘，每日2次。入院第7天，患者活動耐力明顯提高，可在病房內行走，每次15-20分鐘，每日2-3次。運動強度以患者自覺輕微勞累、心率不超過100次/分為宜。3.運動指導：告知患者運動時的注意事項，如運動前避免空腹，運動時隨身攜帶糖果或餅干，以防低血糖發(fā)生；運動時若出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短、頭暈等不適癥狀，立即停止運動，休息片刻，若癥狀不緩解及時報告醫(yī)生；運動后注意保暖，避免受涼。指導患者選擇合適的運動時間，如餐后1-2小時進行運動，避免在清晨或睡前進行劇烈運動。（六）心理護理1.建立良好的護患關系：責任護士每日與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和感受，給予患者關心和安慰，讓患者感受到被尊重和理解。2.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細講解糖尿病合并冠心病的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、并發(fā)癥的預防及預后等，讓患者對疾病有正確的認識，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。3.心理支持：鼓勵患者表達自己的情緒，對于患者的焦慮情緒給予積極的心理疏導，指導患者采用放松訓練的方法，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。邀請同病房病情恢復較好的患者與患者交流經(jīng)驗，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。入院第6天，患者焦慮評分（SAS）降至45分，焦慮情緒明顯緩解。（七）并發(fā)癥預防護理1.跌倒預防：評估患者跌倒風險為中度風險，采取預防跌倒的措施，如在病房門口、床頭、衛(wèi)生間設置扶手；保持病房地面干燥、整潔，無障礙物；告知患者起床時遵循“三部曲”，即先臥床30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走；穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋；將呼叫器放在患者隨手可及的地方，告知患者有需求及時呼叫護士。入院期間患者未發(fā)生跌倒事件。2.皮膚完整性受損預防：每日觀察患者皮膚情況，尤其是雙下肢皮膚，檢查有無破損、紅腫、瘙癢等癥狀。指導患者保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚。給予患者溫水洗腳，水溫控制在37-40℃，洗腳時間不超過15分鐘，洗腳后用柔軟的毛巾擦干，尤其是腳趾縫。選擇寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免穿著過緊的衣物。入院期間患者皮膚完整，無破損情況。3.低血糖預防：告知患者低血糖的臨床表現(xiàn)及應急處理方法，指導患者按時進食，不可擅自增減胰島素劑量或停藥。監(jiān)測血糖變化，尤其是在調整胰島素劑量、飲食或運動后?；颊叽策厒溆泻鞘澄铮顼灨?、糖果等，以便發(fā)生低血糖時及時食用。（八）出院指導1.用藥指導：向患者及家屬詳細講解出院后所用藥物的名稱、劑量、用法、用藥時間及不良反應，指導患者按時服藥，不可擅自增減劑量或停藥。告知患者隨身攜帶硝酸甘油，以備胸痛發(fā)作時使用，硝酸甘油應避光、密封保存，有效期為6個月。2.飲食指導：繼續(xù)堅持低鹽、低脂、低糖、高纖維飲食，合理安排飲食結構，規(guī)律進食，少食多餐。告知患者飲食中常見食物的熱量及含糖量，學會自我控制飲食。3.運動指導：根據(jù)患者的身體情況，制定出院后的運動計劃，如每日散步30-40分鐘，每周運動5-6次。運動強度以患者自覺輕微勞累、心率不超過100次/分為宜。告知患者運動時的注意事項，避免在惡劣天氣下運動。4.血糖、血壓監(jiān)測：指導患者出院后自行監(jiān)測血糖和血壓，每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時血糖，每周監(jiān)測血壓2-3次，記錄監(jiān)測結果。告知患者血糖、血壓的控制目標，若出現(xiàn)血糖、血壓異常波動，及時就醫(yī)。5.定期復查：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查，復查項目包括血常規(guī)、生化、糖化血紅蛋白、心電圖、心臟彩超等。若出現(xiàn)胸痛加重、胸悶、氣短、頭暈、心慌、低血糖反應等癥狀，及時就醫(yī)。6.生活方式指導：指導患者戒煙限酒，避免吸煙及吸入二手煙，飲酒量每日不超過啤酒500ml。保持良好的睡眠，避免熬夜。保持心情舒暢，避免情緒激動和精神緊張。四、護理反思與改進（一）護理成效患者經(jīng)過14天的住院治療和護理，病情得到明顯改善。胸痛癥狀基本消失，NRS評分降至0分；胸悶、氣短癥狀緩解，活動耐力恢復，可獨立行走500米無不適；空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.0%；血壓控制在125-130/75-80mmHg；焦慮評分（SAS）降至40分，焦慮情緒消失；掌握了糖尿病合并冠心病的基本知識及自我護理方法；未發(fā)生跌倒、皮膚損傷、低血糖等并發(fā)癥?；颊呒凹覍賹ψo理工作滿意，順利出院。（二）護理不足1.血糖管理的精細化程度有待提高：雖然患者住院期間血糖控制較前改善，但糖化血紅蛋白仍未達到理想目標（＜7.5%），在胰島素劑量調整和飲食、運動的個體化指導方面還需進一步精細化。2.健康指導的深度和廣度不夠：在出院指導時，雖然向患者及家屬講解了疾病的相關知識和自我護理方法，但對于患者在實際生活中可能遇到的問題，如如何應