醫(yī)院感染預防管理實施細則為加強醫(yī)院感染預防與控制，保障醫(yī)療質量安全及醫(yī)患健康，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合本院實際，制定本實施細則。本細則適用于本院各臨床、醫(yī)技、行政后勤科室及所有工作人員，涵蓋醫(yī)療活動全流程的感染預防管理工作。一、總則1.目的：規(guī)范醫(yī)院感染預防與控制行為，降低感染發(fā)生風險，提升醫(yī)療安全水平。2.依據(jù)：以國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)院感染管理質量控制指標》《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等規(guī)范性文件為依據(jù)，結合醫(yī)院感染管理實踐制定。3.適用范圍：本院所有醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政、后勤人員及在院患者、陪護、探視人員的感染防控相關活動。4.基本原則：堅持“預防為主、科學規(guī)范、全員參與、持續(xù)改進”，將感染預防融入診療各環(huán)節(jié)，落實全流程管理。二、組織管理（一）管理架構成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長任主任、分管副院長任副主任，成員涵蓋醫(yī)務、護理、感控、藥學、后勤等部門負責人及臨床科室主任代表。委員會每季度召開會議，統(tǒng)籌感控工作規(guī)劃、制度制定及重大問題協(xié)調。（二）職責分工醫(yī)院感染管理委員會：審議感控制度、重大事件處置方案，監(jiān)督各部門職責落實。感染管理部門：負責日常管理（制度制定、培訓、監(jiān)測、技術指導、質量督查），及時向委員會匯報工作進展。臨床及醫(yī)技科室：成立科室感控小組，科主任、護士長為第一責任人，落實本科室感控措施，定期自查整改。后勤及其他部門：后勤部門保障醫(yī)療廢物處置、環(huán)境清潔、設施維護；藥學部門負責抗菌藥物管理及消毒藥械采購審核；人事部門將感控培訓納入員工考核。（三）人員配置感染管理部門按床位數(shù)配備專職人員（床位數(shù)≤300張配1名；300-500張配2-3名；500張以上每200-250張增配1名），人員需具備感染管理專業(yè)知識或臨床經(jīng)驗，定期參加專業(yè)培訓。三、重點環(huán)節(jié)感染預防管理（一）手衛(wèi)生管理1.設施配置：診療區(qū)域每間診室、病房、治療室設置非手觸式洗手池，配備速干手消毒劑、干手紙巾；新生兒室、血透室等重點科室床旁增設手消設施。2.執(zhí)行規(guī)范：醫(yī)務人員在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸體液/污染物后、接觸周圍環(huán)境后，須執(zhí)行手衛(wèi)生；采用“七步洗手法”，揉搓時間≥15秒，手部無可見污染時優(yōu)先使用速干手消毒劑。3.監(jiān)督改進：感控部門定期抽查手衛(wèi)生依從率，針對問題科室/人員開展專項督導，結果納入科室績效考核。（二）消毒與隔離管理1.環(huán)境清潔消毒普通病房每日通風2次（每次30分鐘），物體表面（床欄、床頭柜等）每日清潔消毒1-2次，遇污染時立即消毒；地面濕式清潔，污染時用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭。手術室、ICU等潔凈區(qū)域按規(guī)范空氣凈化，物體表面及地面使用專用消毒劑，清潔工具分區(qū)使用并標識。2.醫(yī)療器械消毒滅菌復用器械（手術器械、內鏡等）嚴格遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，滅菌效果每月監(jiān)測（生物/化學監(jiān)測）。一次性器械/器具嚴禁重復使用，用后按醫(yī)療廢物處理；體溫計、血壓計等公用器具一人一用一消毒。3.病區(qū)管理患者安置遵循“同類集中、感染與非感染分區(qū)”原則，多重耐藥菌感染/定植患者單間隔離（無單間時床邊隔離并掛標識）。嚴格探視管理，探視人員需手衛(wèi)生、戴口罩，限制時間及人數(shù)；陪護人員接受感控培訓，健康狀況符合要求。4.多重耐藥菌管理對重癥、長期使用抗菌藥物患者定期篩查，發(fā)現(xiàn)后24小時內報告感控部門。隔離患者診療器械專人專用，診療操作優(yōu)先安排，結束后環(huán)境強化消毒；解除隔離前復查病原學指標。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：按《醫(yī)療廢物分類目錄》分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學性五類，分別置于專用包裝物/容器（損傷性廢物放入利器盒），嚴禁混合收集。2.暫存轉運：暫存處遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅設施；暫存時間≤48小時，專人用防滲漏工具轉運，轉運后消毒暫存處及工具。3.登記管理：科室及暫存處建立登記本，記錄種類、數(shù)量、交接時間等，資料保存3年。（四）抗菌藥物管理1.合理使用：落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，根據(jù)藥敏試驗選藥，限制無指征使用；Ⅰ類切口手術預防用藥≤24小時（特殊情況≤48小時）。2.分級管理：抗菌藥物分非限制、限制、特殊使用三級，醫(yī)師按權限開方，特殊使用級需會診后使用。3.耐藥監(jiān)測：藥學部門定期分析用藥強度、耐藥菌檢出率，向臨床反饋并提干預建議；感控部門聯(lián)合臨床開展用藥與感染關聯(lián)分析。（五）建筑布局與設施管理1.新建改建：感控部門參與科室布局設計，確保流程合理（潔污分區(qū)、醫(yī)患通道分離），通風、排水、消毒設施符合規(guī)范。2.重點科室要求：手術室、供應室、血透室等設清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)（區(qū)域間有隔離屏障）；內鏡中心分室診療不同類型內鏡，配備清洗消毒設備及通風系統(tǒng)。四、感染監(jiān)測與預警（一）醫(yī)院感染監(jiān)測1.病例監(jiān)測：臨床科室指定專人上報感染病例，疑似/確診病例24小時內填報《醫(yī)院感染病例報告卡》；感控部門定期回顧性調查，分析感染率、部位分布，識別聚集性病例。2.目標性監(jiān)測：對ICU、新生兒室等重點部門，開展呼吸機相關性肺炎、導管相關感染等目標性監(jiān)測，每月分析數(shù)據(jù)并反饋臨床。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測1.滅菌劑監(jiān)測：使用中滅菌劑（如戊二醛）每周測濃度，每月生物監(jiān)測；滅菌設備每鍋次化學監(jiān)測，每月生物監(jiān)測。2.內鏡及復用器械監(jiān)測：內鏡清洗消毒后每季度生物監(jiān)測，復用器械滅菌后隨機抽樣監(jiān)測（無菌合格率100%）。3.環(huán)境與物表監(jiān)測：每月對重點科室空氣、物表、醫(yī)務人員手采樣監(jiān)測，細菌菌落數(shù)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》；超標時立即整改。（三）預警機制1.異常報告：科室發(fā)現(xiàn)感染病例異常增多、疑似暴發(fā)、消毒滅菌不達標等，立即向感控部門及醫(yī)務部門報告。2.處置流程：感控部門4小時內現(xiàn)場調查，初步判斷事件性質，必要時啟動應急預案（隔離患者、暫停操作、強化消毒），同時上報上級衛(wèi)生行政部門。五、培訓與宣教（一）人員培訓1.新員工培訓：新入職人員崗前培訓含感控知識（手衛(wèi)生、消毒隔離等），考核合格上崗。2.在職培訓：每年全員培訓≥4學時（含最新規(guī)范、案例分析）；重點科室每半年專項培訓，提升應急能力。3.專項培訓：感控專職人員、科室感控小組人員每半年專業(yè)培訓（感染監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析等），鼓勵參加國家級/省級培訓。（二）患者及家屬宣教1.入院宣教：責任護士介紹感控知識（手衛(wèi)生、探視制度等），發(fā)放宣傳資料。2.針對性宣教：對手術、重癥患者，告知留置導管、抗菌藥物使用注意事項；對傳染病患者，指導隔離要求，防止交叉感染。六、監(jiān)督與考核（一）定期檢查1.科室自查：感控小組每周自查（手衛(wèi)生、消毒隔離等），問題及時整改并記錄。2.感控部門督查：每月全面督查臨床/醫(yī)技科室，每季度專項檢查重點部門（如手術室、供應室），結果全院通報。3.多部門聯(lián)合檢查：每半年由醫(yī)務、護理、感控、后勤聯(lián)合檢查，督查制度落實、設施運行、人員履職。（二）考核評價1.指標設定：核心指標包括醫(yī)院感染率、手衛(wèi)生依從率、消毒滅菌合格率、醫(yī)療廢物規(guī)