骨關(guān)節(jié)炎診療臨床實(shí)踐指南骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）作為最常見的關(guān)節(jié)退行性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞、滑膜炎癥及骨質(zhì)增生為核心病理改變，好發(fā)于膝、髖、手等負(fù)重或活動(dòng)頻繁的關(guān)節(jié)。全球范圍內(nèi)，中老年人群OA患病率隨年齡增長顯著升高，我國40歲以上人群膝關(guān)節(jié)OA患病率達(dá)18%左右，已成為影響患者生活質(zhì)量、增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要慢性病。本指南基于國內(nèi)外最新臨床研究證據(jù)及專家共識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)踐場景，梳理OA診療的核心要點(diǎn)，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作者提供實(shí)用參考。臨床診斷：癥狀、體征與鑒別思路OA的臨床表現(xiàn)具有“隱匿起病、進(jìn)行性加重”的特點(diǎn)，不同關(guān)節(jié)受累時(shí)癥狀存在差異：膝關(guān)節(jié)OA：早期多表現(xiàn)為上下樓梯（尤其是下樓）時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解；隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)平地行走痛、關(guān)節(jié)僵硬（晨起或久坐后明顯，一般不超過30分鐘）、腫脹及活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻/外翻畸形。髖關(guān)節(jié)OA：易被忽視，患者常訴腹股溝區(qū)、臀部或大腿外側(cè)疼痛，可放射至膝關(guān)節(jié)，行走時(shí)呈“蹣跚步態(tài)”，晚期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮?。ㄍ庑?nèi)收受限明顯）。手OA：以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（Heberden結(jié)節(jié)）、近端指間關(guān)節(jié)（Bouchard結(jié)節(jié)）受累為主，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫大、畸形，部分患者可出現(xiàn)“方形手”改變，影響手部精細(xì)動(dòng)作。體格檢查需重點(diǎn)關(guān)注：關(guān)節(jié)壓痛部位、腫脹性質(zhì)（積液或軟組織增生）、活動(dòng)度（主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)范圍）、畸形情況（如膝內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮）及“摩擦感”（關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的粗糙摩擦音，提示軟骨磨損）。鑒別診斷需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（多累及小關(guān)節(jié)、對稱性發(fā)病、類風(fēng)濕因子陽性）、強(qiáng)直性脊柱炎（青年男性多見、骶髂關(guān)節(jié)受累、HLA-B27陽性）、感染性關(guān)節(jié)炎（急性起病、高熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)顯著升高）等疾病區(qū)分，避免誤診延誤治療。輔助檢查：影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室的價(jià)值影像學(xué)檢查：X線平片是OA診斷的基礎(chǔ)手段，典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄（負(fù)重區(qū)明顯）、軟骨下骨硬化、囊性變及骨贅形成；對于早期OA（X線無明顯異常但臨床高度懷疑），磁共振成像（MRI）可清晰顯示軟骨磨損、滑膜炎癥、骨髓水腫及半月板損傷等細(xì)節(jié)，有助于評估病情嚴(yán)重程度；超聲檢查可動(dòng)態(tài)觀察關(guān)節(jié)積液、滑膜增生及肌腱病變，適合床旁快速評估。實(shí)驗(yàn)室檢查：OA患者血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）多正常，有助于與炎癥性關(guān)節(jié)炎鑒別；關(guān)節(jié)液檢查（必要時(shí)）：多為淡黃色、清亮液體，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2000/ml（非炎癥性），粘蛋白凝塊試驗(yàn)良好，可排除感染、晶體性關(guān)節(jié)炎（如痛風(fēng)）。階梯化治療策略：從基礎(chǔ)干預(yù)到手術(shù)干預(yù)OA治療的核心目標(biāo)是緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、延緩疾病進(jìn)展、提高生活質(zhì)量，需根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度（參考Kellgren-Lawrence分級或WOMAC評分）、關(guān)節(jié)受累部位及患者個(gè)體需求（如運(yùn)動(dòng)愛好、職業(yè)特點(diǎn)）制定個(gè)體化方案?；A(chǔ)治療：貫穿全程的核心措施運(yùn)動(dòng)療法：是OA治療的“基石”，需在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行：低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)：如游泳、騎自行車、平地快走，可增強(qiáng)心肺功能，減少關(guān)節(jié)負(fù)重；肌力訓(xùn)練：針對膝關(guān)節(jié)OA，重點(diǎn)強(qiáng)化股四頭?。ㄈ缰蓖忍Ц摺⒖繅o蹲）；髖關(guān)節(jié)OA需加強(qiáng)臀肌、核心肌群訓(xùn)練；手OA可進(jìn)行抓握、伸展等精細(xì)動(dòng)作練習(xí)，延緩關(guān)節(jié)畸形進(jìn)展；關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)練習(xí)，維持關(guān)節(jié)靈活性，避免因疼痛長期制動(dòng)導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。體重管理：對于肥胖或超重的OA患者，體重每減輕1kg，膝關(guān)節(jié)負(fù)重可減少3-6kg，因此需通過飲食控制（均衡營養(yǎng)、控制總熱量）結(jié)合運(yùn)動(dòng)，將體重維持在正常范圍（BMI18.5-23.9kg/m2），這對膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)OA的長期預(yù)后至關(guān)重要。輔助器具：根據(jù)關(guān)節(jié)受累部位選擇合適的輔助工具，如膝關(guān)節(jié)OA患者可使用髕骨帶、護(hù)膝（需注意避免過度依賴，影響肌肉力量）；髖關(guān)節(jié)OA可使用手杖、助行器減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷；手OA患者可佩戴矯形器，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善手部功能。藥物治療：分層選擇與安全考量外用藥物：作為OA治療的“一線選擇”，適合輕中度疼痛且無皮膚破潰的患者。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）乳膏/凝膠（如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑）可直接作用于病變關(guān)節(jié)，減少口服藥物的全身不良反應(yīng)；辣椒堿軟膏通過激活香草酸受體，消耗P物質(zhì)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，需注意局部刺激反應(yīng)?？诜幬铮篘SAIDs：是緩解OA疼痛的主要藥物，需根據(jù)患者胃腸道、心血管風(fēng)險(xiǎn)分層選擇：胃腸道風(fēng)險(xiǎn)高者（如老年、有潰瘍史）優(yōu)先選擇選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布），并可聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）；心血管風(fēng)險(xiǎn)高者（如高血壓、冠心?。┬柚?jǐn)慎使用，避免長期大劑量應(yīng)用；改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑：如硫酸氨基葡萄糖、鹽酸氨基葡萄糖，其作用機(jī)制為補(bǔ)充軟骨基質(zhì)成分，延緩軟骨退變，但起效較慢（需連續(xù)服用3個(gè)月以上），適合病情穩(wěn)定的輕中度OA患者長期使用；阿片類藥物：僅用于NSAIDs治療無效或不耐受的重度疼痛患者，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免成癮及便秘、呼吸抑制等不良反應(yīng)，建議小劑量、短期使用（如曲馬多）。關(guān)節(jié)腔注射：糖皮質(zhì)激素：可快速緩解關(guān)節(jié)炎癥、減輕疼痛，適用于伴有關(guān)節(jié)積液的急性發(fā)作期患者，但1年內(nèi)注射次數(shù)不超過3-4次，避免過度使用加速軟骨退變；透明質(zhì)酸：通過補(bǔ)充關(guān)節(jié)液粘彈性、潤滑關(guān)節(jié)、抑制炎癥，適合輕中度OA患者，尤其是對NSAIDs不耐受者，需每周注射1次，連續(xù)3-5次為一療程，起效較慢但作用持久。手術(shù)治療：終末期OA的有效手段當(dāng)保守治療無效、關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損、生活質(zhì)量顯著下降時(shí)，需考慮手術(shù)干預(yù)：關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：主要適用于膝關(guān)節(jié)OA合并半月板損傷、游離體、滑膜增生的患者，可通過清理關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織、改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境緩解癥狀，但對軟骨磨損嚴(yán)重的患者效果有限，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。截骨術(shù)：針對膝關(guān)節(jié)OA伴力線異常（如膝內(nèi)翻）的年輕患者（＜60歲），通過脛骨高位截骨（HTO）或股骨遠(yuǎn)端截骨，調(diào)整下肢力線，將負(fù)荷轉(zhuǎn)移至未磨損的軟骨區(qū)域，延緩關(guān)節(jié)置換時(shí)間，保留自身關(guān)節(jié)功能。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：是終末期OA的“金標(biāo)準(zhǔn)”治療，包括全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）、全髖關(guān)節(jié)置換（THA）及單髁置換（UKA，膝關(guān)節(jié)單間室受累時(shí)）。術(shù)后患者疼痛緩解率達(dá)90%以上，關(guān)節(jié)功能顯著改善，可恢復(fù)正常生活及輕中度運(yùn)動(dòng)（如散步、游泳），但需注意圍手術(shù)期管理（如預(yù)防感染、深靜脈血栓）及假體使用壽命（一般15-20年）?；颊唛L期管理與隨訪OA是慢性進(jìn)展性疾病，長期管理需醫(yī)患共同參與：自我管理教育：向患者普及OA的疾病知識(shí)、治療目標(biāo)及長期預(yù)后，糾正“關(guān)節(jié)疼痛需絕對休息”“藥物副作用大應(yīng)避免使用”等誤區(qū)，提高患者治療依從性；指導(dǎo)患者記錄癥狀日記（如疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、藥物使用效果），便于及時(shí)調(diào)整治療方案。隨訪計(jì)劃：根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定隨訪頻率，輕中度OA患者每3-6個(gè)月隨訪1次，評估癥狀變化、藥物不良反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)依從性等；接受手術(shù)治療的患者，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年需定期隨訪，檢查傷口愈合、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后每年隨訪1次，監(jiān)測假體狀態(tài)及全身健康狀況。多學(xué)科協(xié)作：對于復(fù)雜病例（如合并糖尿病、心血管疾病的老年患者），需聯(lián)合骨科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、心理科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定個(gè)性化管理方案，如康復(fù)科指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營養(yǎng)科制定減重食譜、心理科干預(yù)慢性疼痛相關(guān)的焦慮/抑郁情緒。特殊人群OA的診療要點(diǎn)老年OA患者老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松），診療需注意：藥物選擇優(yōu)先考慮外用藥物或關(guān)節(jié)腔注射，減少口服NSAIDs的胃腸道、心血管風(fēng)險(xiǎn)；運(yùn)動(dòng)療法需根據(jù)患者體能調(diào)整強(qiáng)度，避免跌倒風(fēng)險(xiǎn)（如選擇坐式運(yùn)動(dòng)、在輔助器具幫助下訓(xùn)練）；重視骨質(zhì)疏松的篩查與治療，補(bǔ)充鈣劑、維生素D，必要時(shí)使用抗骨質(zhì)疏松藥物（如雙膦酸鹽），改善骨質(zhì)量，降低脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)。中青年OA患者中青年患者多因職業(yè)勞損（如運(yùn)動(dòng)員、重體力勞動(dòng)者）或創(chuàng)傷后導(dǎo)致OA，治療目標(biāo)更注重保留關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力：優(yōu)先選擇截骨術(shù)、關(guān)節(jié)鏡等“保關(guān)節(jié)”手術(shù)，推遲關(guān)節(jié)置換時(shí)間；運(yùn)動(dòng)康復(fù)需結(jié)合職業(yè)特點(diǎn)，制定重返工作/運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練計(jì)劃，如運(yùn)動(dòng)員需進(jìn)行專項(xiàng)肌力及靈活性訓(xùn)練，逐步恢復(fù)競技水平；強(qiáng)調(diào)“傷后早期干預(yù)”，如膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮，降低OA發(fā)生率。多關(guān)節(jié)受累的OA患者部分患者可出現(xiàn)膝、髖、手等多關(guān)節(jié)同時(shí)受累，需注意：全面評估各關(guān)節(jié)病變程度，區(qū)分“主責(zé)關(guān)節(jié)”（癥狀最嚴(yán)重、功能影響最大的關(guān)節(jié)）與“次要關(guān)節(jié)”，優(yōu)先處理主責(zé)關(guān)節(jié)，再逐步干預(yù)其他關(guān)節(jié)；藥物治療需權(quán)衡多關(guān)節(jié)用藥的安全性，避免同時(shí)使用多種NSAIDs，可采用“外用+口服”或“關(guān)節(jié)腔注射+口服”的聯(lián)合方案，減少全身不良反應(yīng)；康復(fù)訓(xùn)練需制定整體計(jì)劃，兼顧各關(guān)節(jié)的活動(dòng)度與肌力訓(xùn)練，避免因某一關(guān)節(jié)治療忽視其他關(guān)節(jié)功能維護(hù)。臨床實(shí)踐中的常見問題與對策誤診與漏診問題：髖關(guān)節(jié)OA常被誤診為“腰椎間盤突出癥”“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”（因疼痛放射至膝），手OA易與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎混淆。對策：詳細(xì)詢問疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素，結(jié)合體格檢查（如髖關(guān)節(jié)“4”字試驗(yàn)、手關(guān)節(jié)畸形特點(diǎn)）及影像學(xué)檢查（如髖關(guān)節(jié)X線、手關(guān)節(jié)MRI）明確診斷；對于不典型病例，可請相關(guān)專科（如風(fēng)濕免疫科）會(huì)診，避免延誤治療。過度治療與治療不足問題：部分醫(yī)生對早期OA過度使用關(guān)節(jié)腔注射（尤其是糖皮質(zhì)激素）或手術(shù)，而對中重度OA患者因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而延誤關(guān)節(jié)置換時(shí)機(jī)；部分患者拒絕藥物治療，僅依賴“偏方”“理療”，導(dǎo)致病情進(jìn)展。對策：嚴(yán)格遵循“階梯化治療”原則，根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇合適的治療手段；加強(qiáng)醫(yī)患溝通，用通俗易懂的語言解釋治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，如說明關(guān)節(jié)置換的長期效果、NSAIDs的合理使用方法，提高患者對規(guī)范治療的接受度?；颊咭缽男圆顔栴}：運(yùn)動(dòng)療法難以長期堅(jiān)持、藥物漏服或自行增減劑量、拒絕佩戴輔助器具等。對策：制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃（如將運(yùn)動(dòng)分解為“每天3次，每次10分鐘”的小目標(biāo)），提高可行性；使用智能設(shè)備（如運(yùn)動(dòng)手環(huán)、服藥提醒APP）監(jiān)督執(zhí)行；邀請家屬參與管理，提供情感支持與監(jiān)督。結(jié)語骨關(guān)節(jié)炎的診療需兼顧“疾病控制”與“患者體驗(yàn)”，臨床工作者應(yīng)基于最新證據(jù)，結(jié)合患者個(gè)體情況制定“生物-心理-社會(huì)”