醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改工作實(shí)施方案為進(jìn)一步規(guī)范診療行為、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，切實(shí)保障群眾就醫(yī)安全與合法權(quán)益，結(jié)合我院實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，特制定本自查整改工作實(shí)施方案。一、工作背景與目標(biāo)（一）背景意義當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管體系持續(xù)完善，社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全的關(guān)注度不斷提升。我院作為區(qū)域醫(yī)療服務(wù)主體，需以自查整改為契機(jī)，全面排查管理漏洞與風(fēng)險(xiǎn)隱患，夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全根基，推動(dòng)服務(wù)能力與管理水平雙提升，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好社會(huì)形象。（二）核心目標(biāo)1.規(guī)范執(zhí)業(yè)行為：全面梳理診療活動(dòng)合規(guī)性，確保依法執(zhí)業(yè)、依規(guī)行醫(yī)，杜絕超范圍執(zhí)業(yè)、違規(guī)開(kāi)展診療技術(shù)等行為。2.消除安全隱患：重點(diǎn)排查醫(yī)療質(zhì)量、院感防控、藥械管理等領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)，建立隱患臺(tái)賬并逐項(xiàng)銷(xiāo)號(hào)，降低醫(yī)療安全事件發(fā)生概率。3.優(yōu)化服務(wù)質(zhì)效：通過(guò)整改優(yōu)化服務(wù)流程，強(qiáng)化醫(yī)患溝通，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，增強(qiáng)群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度與信任度。二、自查整改重點(diǎn)內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度落實(shí)：檢查首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、疑難病例討論、術(shù)前討論等核心制度執(zhí)行情況，核查制度記錄的完整性、時(shí)效性與真實(shí)性。病歷與文書(shū)管理：抽查運(yùn)行病歷及歸檔病歷，檢查病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性（如內(nèi)涵質(zhì)量、時(shí)限性、完整性），重點(diǎn)排查拷貝病歷、記錄失真、簽名不規(guī)范等問(wèn)題。臨床路徑與單病種管理：核查臨床路徑入組率、完成率及變異分析合理性，評(píng)估單病種質(zhì)量管理指標(biāo)（如平均住院日、費(fèi)用控制、并發(fā)癥發(fā)生率）達(dá)標(biāo)情況。（二）依法執(zhí)業(yè)管理執(zhí)業(yè)范圍與資質(zhì)：對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記事項(xiàng)，檢查診療科目、技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展的合規(guī)性；核查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)（含醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員），杜絕無(wú)證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)療技術(shù)管理：排查限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)（如介入、腔鏡等）的備案、準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理，確保技術(shù)開(kāi)展符合規(guī)范、人員資質(zhì)匹配。（三）醫(yī)院感染防控重點(diǎn)部門(mén)管理：檢查手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室的布局流程、消毒隔離措施、無(wú)菌物品管理及環(huán)境監(jiān)測(cè)（如空氣、物表、手衛(wèi)生依從性）。消毒與滅菌管理：核查消毒器械、一次性耗材的采購(gòu)資質(zhì)與使用登記，檢查滅菌效果監(jiān)測(cè)（如壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測(cè)）及消毒記錄完整性。傳染病防控：評(píng)估傳染病報(bào)告及時(shí)性、準(zhǔn)確性，檢查發(fā)熱門(mén)診、預(yù)檢分診流程執(zhí)行，以及呼吸道、血源性病原體職業(yè)暴露防護(hù)措施落實(shí)情況。（四）藥事與器械管理藥品管理：檢查藥庫(kù)溫濕度監(jiān)控、藥品效期管理、高警示藥品標(biāo)識(shí)與儲(chǔ)存，核查處方點(diǎn)評(píng)（尤其是抗菌藥物、麻精藥品的合理使用）及超常預(yù)警處置。醫(yī)療器械管理：排查大型設(shè)備（如CT、MRI）的使用登記、維護(hù)保養(yǎng)記錄，檢查醫(yī)用耗材（如導(dǎo)管、植入物）的追溯管理及不良事件報(bào)告。（五）醫(yī)療廢物與污水處理醫(yī)療廢物管理：檢查分類(lèi)收集（感染性、損傷性等）、暫存設(shè)施（防滲漏、防蚊蠅）、轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄及處置單位資質(zhì)，杜絕混放、流失或非法處置。污水處理：核查污水處理設(shè)施運(yùn)行參數(shù)（如余氯濃度、處理量）、監(jiān)測(cè)記錄及排放達(dá)標(biāo)情況，確保符合環(huán)保要求。（六）投訴管理與醫(yī)患溝通投訴處置：梳理近一年投訴臺(tái)賬，檢查投訴響應(yīng)時(shí)效（是否24小時(shí)內(nèi)回應(yīng)）、調(diào)查處理流程及反饋滿(mǎn)意度，重點(diǎn)整改推諉、拖延等問(wèn)題。醫(yī)患溝通：抽查知情同意書(shū)簽署（如手術(shù)、特殊檢查）的充分性，評(píng)估醫(yī)務(wù)人員溝通技巧培訓(xùn)效果，減少因溝通不暢引發(fā)的糾紛。三、實(shí)施步驟與時(shí)間安排（一）動(dòng)員部署階段（XX月XX日—XX月XX日）1.成立自查整改領(lǐng)導(dǎo)小組（組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任，成員涵蓋醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、藥劑等部門(mén)負(fù)責(zé)人），明確職責(zé)分工。2.召開(kāi)全員動(dòng)員大會(huì)，解讀方案要求，開(kāi)展法律法規(guī)、核心制度培訓(xùn)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)。（二）自查自糾階段（XX月XX日—XX月XX日）1.科室自查：各臨床、醫(yī)技、行政科室對(duì)照整改內(nèi)容，全面梳理本科室制度執(zhí)行、流程管理、人員資質(zhì)等情況，形成《科室自查問(wèn)題清單》，于XX日前提交至醫(yī)務(wù)部。2.職能部門(mén)督查：醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控等職能部門(mén)對(duì)重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)督查，結(jié)合科室自查結(jié)果，匯總形成《醫(yī)院自查整改總臺(tái)賬》，明確問(wèn)題類(lèi)型、責(zé)任科室及整改時(shí)限。（三）整改落實(shí)階段（XX月XX日—XX月XX日）1.制定整改措施：責(zé)任科室針對(duì)臺(tái)賬問(wèn)題，制定“一問(wèn)題一方案”（含整改措施、責(zé)任人、完成時(shí)限），經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審核后實(shí)施。2.跟蹤督導(dǎo)：領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開(kāi)整改推進(jìn)會(huì)，督查整改進(jìn)度，對(duì)難點(diǎn)問(wèn)題組織多部門(mén)協(xié)同解決；每周通報(bào)整改完成率，對(duì)滯后項(xiàng)目掛牌督辦。（四）總結(jié)提升階段（XX月XX日—XX月XX日）1.驗(yàn)收評(píng)估：領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)照臺(tái)賬逐一驗(yàn)收整改結(jié)果，確保問(wèn)題“清零”；對(duì)整改效果不佳的項(xiàng)目，要求“回爐”整改。2.建章立制：將整改經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)效機(jī)制，修訂完善醫(yī)療質(zhì)量、院感防控、藥事管理等制度，優(yōu)化流程并納入日?？己?。四、保障措施（一）組織保障成立以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的自查整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室（掛靠醫(yī)務(wù)部），負(fù)責(zé)方案實(shí)施的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督查指導(dǎo)，確保工作有人抓、責(zé)任有人擔(dān)。（二）責(zé)任落實(shí)實(shí)行“科室主任負(fù)責(zé)制”，明確科室為整改第一責(zé)任主體，職能部門(mén)為督導(dǎo)責(zé)任主體。將整改成效與科室績(jī)效考核、個(gè)人評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤，對(duì)敷衍整改、拒不落實(shí)的嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)。（三）監(jiān)督考核1.建立“周督查、月通報(bào)”機(jī)制，領(lǐng)導(dǎo)小組每周抽查整改現(xiàn)場(chǎng)，每月發(fā)布《整改工作簡(jiǎn)報(bào)》，公示進(jìn)展與問(wèn)題。2.引入第三方評(píng)估（如邀請(qǐng)專(zhuān)家指導(dǎo)、患者滿(mǎn)意度調(diào)查），客觀評(píng)價(jià)整改效果，確保問(wèn)題真改、改到位。（四）宣傳引導(dǎo)1.利用院內(nèi)培訓(xùn)、宣傳欄、OA系統(tǒng)等渠道，宣傳自查整改的重要性，營(yíng)造“人人參與、全員整改”的氛圍。2.組織典型案例分析會(huì)，通過(guò)“反面