2025年醫(yī)保知識考試題庫,醫(yī)保支付方式改革政策實(shí)施難點(diǎn)解讀試題一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.下列哪項(xiàng)不屬于DRG/DIP支付方式改革中醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的內(nèi)部管理難點(diǎn)？A.臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化程度不足B.病案編碼準(zhǔn)確性待提升C.醫(yī)?；痤A(yù)算總額不足D.成本核算體系不健全2.在DIP支付方式中，支付單元?jiǎng)澐值暮诵囊罁?jù)是？A.疾病診斷相關(guān)組B.區(qū)域內(nèi)歷史數(shù)據(jù)的病種分值C.按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.床日費(fèi)用均值3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施按人頭付費(fèi)改革時(shí)，最突出的挑戰(zhàn)是？A.門診人次過多導(dǎo)致控費(fèi)壓力大B.缺乏慢性病管理的連續(xù)性服務(wù)能力C.大型檢查設(shè)備配置不足D.藥品加成取消后的收入缺口4.醫(yī)保支付方式改革中，數(shù)據(jù)質(zhì)量問題最直接影響的環(huán)節(jié)是？A.參保人員身份核驗(yàn)B.支付標(biāo)準(zhǔn)測算與動態(tài)調(diào)整C.藥品集中帶量采購D.異地就醫(yī)直接結(jié)算5.多元支付方式銜接（如DRG與按床日付費(fèi)并行）的主要障礙是？A.不同支付方式的激勵(lì)導(dǎo)向沖突B.醫(yī)保信息系統(tǒng)接口不兼容C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量過多D.參保人員跨區(qū)域流動頻繁6.下列哪項(xiàng)屬于醫(yī)保部門在支付方式改革中面臨的協(xié)同難點(diǎn)？A.與衛(wèi)生健康部門的診療規(guī)范協(xié)同B.與參保人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)商C.與藥品生產(chǎn)企業(yè)的價(jià)格談判D.與商業(yè)保險(xiǎn)公司的保費(fèi)劃分7.針對DRG分組錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)保拒付問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最有效的應(yīng)對措施是？A.增加醫(yī)保辦人員數(shù)量B.加強(qiáng)病案編碼員專業(yè)培訓(xùn)C.提高住院次均費(fèi)用D.減少疑難重癥患者收治8.按病種付費(fèi)改革中，“高套病種”行為的本質(zhì)是？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理爭取更高補(bǔ)償B.利用分組規(guī)則漏洞套取基金C.提升病例組合指數(shù)（CMI）D.優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)9.中醫(yī)特色支付方式改革的難點(diǎn)不包括？A.中醫(yī)診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化程度低B.療效評價(jià)體系與西醫(yī)差異大C.中藥飲片價(jià)格波動頻繁D.中醫(yī)醫(yī)師數(shù)量不足10.門診共濟(jì)保障機(jī)制與按人頭付費(fèi)銜接時(shí)，需重點(diǎn)解決的問題是？A.門診與住院費(fèi)用的分割核算B.參保人員的門診選點(diǎn)意愿C.定點(diǎn)零售藥店的納入管理D.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力11.醫(yī)保支付方式改革中，“結(jié)余留用、超支自負(fù)”機(jī)制對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最直接影響是？A.激勵(lì)控制不合理醫(yī)療成本B.導(dǎo)致推諉重癥患者C.提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格D.增加藥占比12.數(shù)據(jù)治理能力不足對支付方式改革的影響不包括？A.支付標(biāo)準(zhǔn)測算偏差大B.智能審核系統(tǒng)誤判率高C.參保人員滿意度下降D.跨區(qū)域數(shù)據(jù)共享困難13.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按人頭付費(fèi)時(shí)，“人頭費(fèi)”分配的關(guān)鍵依據(jù)是？A.參保人員年齡結(jié)構(gòu)B.區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源分布C.歷史門診服務(wù)量D.慢性病患病比例14.下列哪項(xiàng)是支付方式改革中患者權(quán)益保障的核心矛盾？A.個(gè)人自付比例與醫(yī)療質(zhì)量的平衡B.異地就醫(yī)備案流程的便捷性C.藥品目錄的動態(tài)調(diào)整頻率D.醫(yī)保電子憑證的推廣覆蓋率15.醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制不健全的具體表現(xiàn)是？A.缺乏歷史數(shù)據(jù)共享平臺B.談判專家?guī)鞂I(yè)能力不足C.未建立爭議調(diào)解第三方機(jī)構(gòu)D.以上均是16.支付方式改革對醫(yī)務(wù)人員行為的影響主要體現(xiàn)在？A.更關(guān)注病例組合指數(shù)（CMI）B.增加不必要的檢查項(xiàng)目C.減少門診服務(wù)量D.降低手術(shù)難度17.縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)改革的難點(diǎn)是？A.醫(yī)共體內(nèi)各機(jī)構(gòu)利益分配B.縣域外轉(zhuǎn)診患者的費(fèi)用核算C.基層首診制度的落實(shí)D.以上均是18.智能監(jiān)控系統(tǒng)在支付方式改革中的主要局限是？A.對復(fù)雜診療行為的識別能力不足B.硬件設(shè)備投入成本過高C.參保人員個(gè)人信息泄露風(fēng)險(xiǎn)D.與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口不統(tǒng)一19.支付方式改革中，“?；尽迸c“促質(zhì)量”的平衡難點(diǎn)在于？A.如何界定“合理醫(yī)療需求”B.提高醫(yī)?；鸹I資水平C.擴(kuò)大藥品目錄范圍D.降低起付線標(biāo)準(zhǔn)20.下列哪項(xiàng)是支付方式改革政策宣傳的重點(diǎn)對象？A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員與臨床醫(yī)生C.參?；颊呒捌浼覍貲.以上均是二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共45分）1.DRG支付方式改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的成本核算挑戰(zhàn)包括？A.缺乏科室級成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)療設(shè)備折舊計(jì)算方式不統(tǒng)一C.人力成本占比難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)D.藥品耗材成本與醫(yī)療服務(wù)成本未分離2.醫(yī)保支付方式改革數(shù)據(jù)質(zhì)量問題的具體表現(xiàn)有？A.病案首頁診斷編碼漏填B.住院天數(shù)與實(shí)際治療周期不符C.檢查檢驗(yàn)結(jié)果未電子化存檔D.參保人員身份信息重復(fù)登記3.多元支付方式銜接需要解決的關(guān)鍵問題包括？A.不同支付方式的適用范圍劃分B.基金總額在不同方式間的分配C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主選擇權(quán)限D(zhuǎn).考核指標(biāo)的統(tǒng)一與差異化設(shè)計(jì)4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按人頭付費(fèi)的配套措施應(yīng)包括？A.加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)B.建立慢性病管理數(shù)據(jù)庫C.提升中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用能力D.擴(kuò)大藥品目錄基層配備范圍5.支付方式改革中，防范“服務(wù)不足”的主要措施有？A.設(shè)定最低服務(wù)量考核指標(biāo)B.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量過程監(jiān)管C.提高低風(fēng)險(xiǎn)病例的支付標(biāo)準(zhǔn)D.建立患者滿意度評價(jià)機(jī)制6.醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康部門協(xié)同的重點(diǎn)領(lǐng)域包括？A.診療規(guī)范與臨床路徑的協(xié)同B.醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的共享C.醫(yī)務(wù)人員績效考核標(biāo)準(zhǔn)的銜接D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審結(jié)果的應(yīng)用7.中醫(yī)特色支付方式設(shè)計(jì)需考慮的因素有？A.中醫(yī)優(yōu)勢病種的篩選B.中醫(yī)非藥物療法的計(jì)價(jià)方式C.中醫(yī)住院日的合理認(rèn)定D.中西醫(yī)結(jié)合治療的費(fèi)用分?jǐn)?.門診支付方式改革的難點(diǎn)包括？A.門診服務(wù)隨機(jī)性強(qiáng)，難以標(biāo)準(zhǔn)化B.參保人員就診頻率高，數(shù)據(jù)量大C.與住院支付方式的邊界劃分D.基層門診與三級醫(yī)院門診的差異9.支付方式改革中，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量的機(jī)制包括？A.質(zhì)量保證金制度B.CMI值與支付標(biāo)準(zhǔn)掛鉤C.患者滿意度與結(jié)余留用比例關(guān)聯(lián)D.新技術(shù)新項(xiàng)目的單獨(dú)支付政策10.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的主要內(nèi)容有？A.統(tǒng)一病案編碼規(guī)則（如ICD-10/ICD-9-CM）B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱與內(nèi)涵C.建立藥品耗材統(tǒng)一編碼庫D.制定檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)11.縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)改革的優(yōu)勢包括？A.促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)資源整合B.控制縣域外轉(zhuǎn)診率C.提升基層服務(wù)能力D.降低醫(yī)?；鹬С鲈鏊?2.支付方式改革中，患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)有？A.被推諉至上級醫(yī)院B.必要的檢查項(xiàng)目被取消C.藥品替換為療效較差的品種D.住院天數(shù)被不合理縮短13.智能審核系統(tǒng)優(yōu)化的方向包括？A.引入臨床決策支持（CDSS）功能B.建立動態(tài)規(guī)則庫更新機(jī)制C.加強(qiáng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的實(shí)時(shí)對接D.提升對中醫(yī)診療項(xiàng)目的識別能力14.支付方式改革政策培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)包括？A.支付方式的技術(shù)原理（如DRG分組規(guī)則）B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理調(diào)整要點(diǎn)（如成本核算）C.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域D.患者權(quán)益保障的具體措施15.支付方式改革中，防范“過度醫(yī)療”的措施有？A.設(shè)定單病種費(fèi)用上限B.加強(qiáng)次均費(fèi)用增長監(jiān)測C.推行臨床路徑管理D.提高高值耗材自付比例三、判斷題（每題2分，共30分）1.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與收治病例的組數(shù)有關(guān)，與服務(wù)質(zhì)量無關(guān)。（）2.DIP支付方式通過區(qū)域內(nèi)病種分值的計(jì)算，更適合醫(yī)療資源配置不均衡的地區(qū)。（）3.按人頭付費(fèi)容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者，因此僅適用于健康人群占比高的地區(qū)。（）4.數(shù)據(jù)質(zhì)量問題主要影響醫(yī)保部門的基金核算，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理無直接影響。（）5.多元支付方式銜接的核心是確保不同方式的支付標(biāo)準(zhǔn)保持一致。（）6.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按人頭付費(fèi)后，應(yīng)減少門診服務(wù)量以控制成本。（）7.中醫(yī)支付方式改革需完全參照西醫(yī)DRG的分組邏輯。（）8.門診共濟(jì)保障機(jī)制與按人頭付費(fèi)銜接時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注參保人員的門診選擇權(quán)。（）9.“結(jié)余留用、超支自負(fù)”機(jī)制必然導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（）10.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)只需統(tǒng)一醫(yī)保部門內(nèi)部的編碼體系。（）11.縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)改革中，醫(yī)共體內(nèi)部的利益分配應(yīng)向縣級醫(yī)院傾斜。（）12.智能審核系統(tǒng)可以完全替代人工審核，實(shí)現(xiàn)支付風(fēng)險(xiǎn)的零遺漏。（）13.支付方式改革政策宣傳的重點(diǎn)是讓參?；颊吡私鈭?bào)銷比例變化。（）14.防范“服務(wù)不足”需同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和建立正向激勵(lì)機(jī)制。（）15.支付方式改革中，“?；尽币馕吨仨毥档退嗅t(yī)療服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)。（）四、簡答題（每題5分，共50分）1.簡述DRG/DIP支付方式改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理轉(zhuǎn)型的主要任務(wù)。2.分析數(shù)據(jù)質(zhì)量不足對支付方式改革的具體影響路徑。3.說明多元支付方式銜接（如DRG、DIP、按床日付費(fèi)并行）需要解決的核心問題。4.列舉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按人頭付費(fèi)改革的三項(xiàng)關(guān)鍵配套措施，并說明其作用。5.解釋“高套病種”和“低碼高編”行為的區(qū)別，以及醫(yī)保部門的應(yīng)對策略。6.闡述中醫(yī)特色支付方式設(shè)計(jì)需考慮的特殊因素。7.分析門診支付方式改革與住院支付方式改革的主要差異點(diǎn)。8.說明“結(jié)余留用、超支自負(fù)”機(jī)制對醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的雙向影響（激勵(lì)與風(fēng)險(xiǎn)）。9.列舉數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的五項(xiàng)具體內(nèi)容，并說明其對支付方式改革的支撐作用。10.簡述支付方式改革中患者權(quán)益保障的主要措施。五、案例分析題（每題10分，共50分）案例1：某三級醫(yī)院在DRG支付方式改革后，出現(xiàn)“輕癥患者住院率上升、重癥患者轉(zhuǎn)診率增加”現(xiàn)象。經(jīng)核查，該院DRG分組中輕癥病例的權(quán)重系數(shù)較高，且重癥病例的實(shí)際成本超過支付標(biāo)準(zhǔn)。問題：（1）分析該現(xiàn)象的成因；（2）提出針對性解決措施。案例2：某基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施按人頭付費(fèi)后，年度醫(yī)?；鸾Y(jié)余率達(dá)30%，但居民反映“感冒發(fā)燒要排隊(duì)很久”“慢性病隨訪次數(shù)減少”。問題：（1）判斷該中心可能存在的問題；（2）設(shè)計(jì)評估其服務(wù)質(zhì)量的具體指標(biāo)。案例3：某省在推進(jìn)DIP支付方式改革時(shí)，發(fā)現(xiàn)不同統(tǒng)籌區(qū)的病種分值差異達(dá)20%-30%，導(dǎo)致跨區(qū)域就醫(yī)的費(fèi)用結(jié)算出現(xiàn)爭議。問題：（1）分析分值差異的可能原因；（2）提出統(tǒng)一病種分值的可行路徑。案例4：某中醫(yī)醫(yī)院反映，現(xiàn)行DRG分組將針灸、推拿等中醫(yī)特色治療與西醫(yī)手術(shù)混為一組，導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)無法體現(xiàn)中醫(yī)成本特點(diǎn)。問題：（1）說明該問題的本質(zhì)；（2）設(shè)計(jì)中醫(yī)特色病種分組的改進(jìn)方案。案例5：某醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在智能審核中發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院存在大量“住院天數(shù)剛好達(dá)到DRG組下限”的病例，懷疑存在“分解住院”行為。問題：（1）如何通過數(shù)據(jù)驗(yàn)證“分解住院”嫌疑；（2）提出防范此類行為的監(jiān)管措施。六、論述題（每題15分，共