急救現(xiàn)場病案記錄規(guī)范與范例一、急救現(xiàn)場病案記錄的重要性急救現(xiàn)場病案記錄是醫(yī)療急救文書的核心組成，既為后續(xù)診療提供第一手臨床依據(jù)，也在醫(yī)療糾紛、法律鑒定中承擔(dān)舉證責(zé)任，同時是總結(jié)急救經(jīng)驗、優(yōu)化流程的關(guān)鍵資料。規(guī)范的記錄能清晰還原現(xiàn)場處置邏輯，保障醫(yī)療質(zhì)量追溯與持續(xù)改進(jìn)。二、急救現(xiàn)場病案記錄規(guī)范（一）記錄原則1.及時性：現(xiàn)場處置后即刻或盡快記錄，避免因時間推移導(dǎo)致記憶偏差（建議不超過30分鐘）。2.準(zhǔn)確性：生命體征、癥狀描述、操作細(xì)節(jié)需精準(zhǔn)（如“血壓130/85mmHg”而非“血壓正常”；“胸外按壓深度5-6cm”而非“按得挺深”）。3.客觀性：僅記錄觀察到的事實與實施的操作，避免主觀推斷（如“患者訴胸痛伴左肩放射痛”而非“患者肯定是心?！保?。4.完整性：涵蓋現(xiàn)場環(huán)境、患者信息、病情評估、急救措施、病情變化、交接內(nèi)容等核心要素，無關(guān)鍵信息缺失。5.合法性：記錄需經(jīng)操作者簽名（注明職稱/身份），時間采用24小時制，確?？勺匪菪?。（二）內(nèi)容要素1.現(xiàn)場與患者基本信息現(xiàn)場：地點（精確到門牌號/標(biāo)志物）、環(huán)境（如“交通路口，車流量大”“密閉房間，有煤氣味”）、天氣、危險因素（漏電、銳器等）。患者：姓名（未知用“無名氏”+特征描述，如“無名氏，男性，約45歲，黑衣黑褲”）、性別、年齡（估計值注明“約XX歲”）、初步身份線索（如證件、家屬聯(lián)系信息）。2.病情評估到達(dá)時間：精確到分鐘（如“14:25到達(dá)現(xiàn)場”）。生命體征：心率、呼吸、血壓、血氧飽和度（SpO?）、體溫（必要時）。意識狀態(tài)：采用GCS評分（如“GCS5分，E1V1M3”）或描述（“呼之不應(yīng)，刺痛無反應(yīng)”）。主要癥狀/體征：如“左側(cè)胸壁可見長約5cm裂傷，活動性出血”“呼吸急促，三凹征陽性”。目擊者信息：關(guān)鍵描述（如“目擊者稱患者‘突然暈倒，抽搐2分鐘’”）、聯(lián)系方式（脫敏處理，如“李XX，電話138XXXX”）。3.急救措施操作類：CPR（按壓頻率/深度、通氣方式）、止血（壓迫部位、敷料類型）、除顫（能量、心律變化）、插管（導(dǎo)管型號、深度）等，需記錄開始/結(jié)束時間與效果（如“15:00開始CPR，15:05患者恢復(fù)自主心律”）。用藥類：藥物名稱、劑量、途徑、時間（如“15:02腎上腺素1mg靜推”）。儀器使用：AED分析結(jié)果、監(jiān)護(hù)儀參數(shù)變化等。4.病情變化記錄操作后患者反應(yīng)（如“除顫后30秒，患者自主呼吸恢復(fù)，頻率18次/分”）、新出現(xiàn)的癥狀（如“患者嘔吐暗紅色液體約200ml”）。5.交接信息移交對象：接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)/科室（如“XX醫(yī)院急診科”）。交接時狀態(tài)：生命體征、意識、主要治療措施（如“已建立靜脈通路，持續(xù)吸氧”）。待排查問題：如“胸痛原因待查（心梗？肺栓塞？）”。（三）格式與表述要求1.時間記錄：采用24小時制，精確到分鐘（如“13:45”），操作類事件需標(biāo)注起止時間（如“14:00-14:10持續(xù)CPR”）。2.術(shù)語規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語（如“意識喪失”“竇性心動過速”），避免口語化（如“昏過去了”“心跳得快”）。3.簽名要求：記錄者簽全名，注明職稱/身份（如“記錄者：王XX，急救護(hù)士”），多人參與時可注明分工（如“張XX：CPR；李XX：給藥”）。（四）注意事項1.避免主觀推斷：禁止記錄“考慮心梗”“可能是低血糖”等結(jié)論性語言，僅描述客觀證據(jù)（如“心電圖示ST段弓背抬高”）。2.補充與修正：發(fā)現(xiàn)錯誤時，用紅筆（紙質(zhì)）或系統(tǒng)修正功能（電子）標(biāo)注“修正于XX時間”，簽名確認(rèn)，保留原始記錄可辨（禁止涂黑、撕毀）。3.隱私保護(hù)：隱去患者敏感信息（如家庭住址、身份證號），家屬聯(lián)系方式脫敏（如“139XXXX”）。三、急救現(xiàn)場病案記錄范例（場景：心搏驟?，F(xiàn)場急救）急救現(xiàn)場病案記錄記錄時間：____09:15（記錄者：陳XX，急救醫(yī)師）1.現(xiàn)場與患者信息地點：XX市XX公園健身區(qū)，環(huán)境：露天，溫度26℃，無明顯危險因素，圍觀者5人?；颊撸簾o名氏，男性，約60歲，上衣口袋有“XX公司”工牌（姓名：趙XX，年齡：58歲，電話：136XXXX）。2.病情評估（到達(dá)時間：09:12）意識狀態(tài)：無意識，呼之不應(yīng)，刺痛無肢體活動（GCS3分，E1V1M1）。生命體征：無自主呼吸，頸動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔散大固定（直徑5mm），SpO?65%（未吸氧）。目擊者（劉XX，電話137XXXX）：“他晨練時突然倒地，大概1分鐘前，之前沒說不舒服。”3.急救措施09:13啟動CPR：胸外按壓頻率110次/分，深度5-6cm；每30次按壓后予簡易呼吸器通氣（潮氣量約500ml）。09:14連接AED，分析心律：示室顫，立即給予單相波除顫（能量360J）。09:15除顫后繼續(xù)CPR，同步建立右肘前靜脈通路，予腎上腺素1mg靜推（09:16）。09:18患者恢復(fù)自主呼吸（頻率12次/分），頸動脈搏動可觸及，心率90次/分，雙側(cè)瞳孔縮小至3mm（對光反射存在），SpO?92%（吸氧5L/min），GCS8分（E2V2M4）。4.病情變化09:20患者嗆咳，咳出少量白色泡沫痰，SpO?90%（調(diào)整吸氧為面罩6L/min）。09:22血壓測量100/60mmHg，心率85次/分，意識轉(zhuǎn)為模糊（可睜眼，發(fā)單音節(jié)），GCS10分（E3V2M5）。5.交接信息移交對象：XX醫(yī)院急診科（09:25到達(dá)）。交接狀態(tài)：心率80次/分，呼吸14次/分，血壓95/65mmHg，SpO?95%（面罩吸氧4L/min），意識模糊，GCS10分。待查方向：心搏驟停原因待查（急性心梗？心律失常？），需完善心電圖、心肌酶等檢查。6.備注已聯(lián)系家屬（趙XX妻子，電話135XXXX），家屬正從XX小區(qū)趕往醫(yī)院。