鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務(wù)實(shí)施細(xì)則在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進(jìn)的背景下，提升農(nóng)村居民健康素養(yǎng)與醫(yī)療服務(wù)可及性成為基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的核心任務(wù)。家庭醫(yī)生作為居民健康的“守門(mén)人”，其服務(wù)的規(guī)范化實(shí)施直接關(guān)系到分級(jí)診療體系的落地與健康鄉(xiāng)村的建設(shè)質(zhì)量。為切實(shí)發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢性病管理、重點(diǎn)人群健康保障中的作用，依據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》等政策要求，結(jié)合本鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源稟賦與居民健康需求實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。一、總則（一）實(shí)施目的通過(guò)構(gòu)建“簽約—服務(wù)—管理—轉(zhuǎn)診”全鏈條服務(wù)機(jī)制，為轄區(qū)居民提供“預(yù)防—診療—康復(fù)—健康促進(jìn)”一體化健康服務(wù)，破解農(nóng)村地區(qū)“看病難、管理散、健康意識(shí)弱”的困境，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從“被動(dòng)醫(yī)療”向“主動(dòng)健康管理”轉(zhuǎn)型。（二）政策依據(jù)以《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》為根本遵循，結(jié)合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理辦法》《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范》及省、市關(guān)于基層醫(yī)療服務(wù)能力提升的工作部署，立足本鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)際細(xì)化實(shí)施路徑。（三）適用范圍本細(xì)則覆蓋本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、轄區(qū)內(nèi)所有村衛(wèi)生室，服務(wù)對(duì)象為鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住居民（含居住半年以上的流動(dòng)人口），重點(diǎn)聚焦高血壓、糖尿病、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等健康需求突出的群體。（四）實(shí)施原則自愿簽約，精準(zhǔn)服務(wù)：尊重居民自主選擇意愿，以“一戶一策”“一人一檔”為核心，針對(duì)不同人群的健康風(fēng)險(xiǎn)（如慢性病高危因素、老年衰弱風(fēng)險(xiǎn)）制定個(gè)性化服務(wù)方案。團(tuán)隊(duì)協(xié)作，上下聯(lián)動(dòng)：整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、護(hù)理人員、公衛(wèi)人員的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)依托縣級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科資源，構(gòu)建“基層首診—上級(jí)診療—基層康復(fù)”的閉環(huán)服務(wù)體系。公益為本，激勵(lì)賦能：堅(jiān)守基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的公益屬性，通過(guò)簽約服務(wù)費(fèi)分配、績(jī)效激勵(lì)、職稱(chēng)評(píng)聘傾斜等方式，激發(fā)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)主動(dòng)性與專(zhuān)業(yè)性。二、服務(wù)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建與能力建設(shè)（一）團(tuán)隊(duì)架構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)以“1+1+N”模式組建：1名家庭醫(yī)生（由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師或具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)任，負(fù)責(zé)診療與健康管理核心工作）、1名護(hù)理人員（承擔(dān)健康監(jiān)測(cè)、護(hù)理指導(dǎo)、檔案管理），N名協(xié)作人員（含公衛(wèi)醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師、藥師等，提供技術(shù)支持與專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)）。（二）核心職責(zé)健康守門(mén)：為簽約居民建立動(dòng)態(tài)健康檔案，開(kāi)展年度健康評(píng)估，針對(duì)慢性病、傳染病等疾病實(shí)施全程管理（如高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)、用藥調(diào)整，結(jié)核病患者的督導(dǎo)服藥）。診療服務(wù)：提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的門(mén)診診療，開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)（如艾灸、拔罐）服務(wù)，對(duì)行動(dòng)不便的簽約居民提供上門(mén)巡診、家庭病床服務(wù)（經(jīng)評(píng)估符合條件者）。轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)：當(dāng)患者病情超出基層診療范圍（如需要介入治療、腫瘤放化療），家庭醫(yī)生需在24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院對(duì)口科室，協(xié)助完成轉(zhuǎn)診手續(xù)；對(duì)康復(fù)期患者，主動(dòng)對(duì)接上級(jí)醫(yī)院，承接后續(xù)康復(fù)管理。健康賦能：通過(guò)“健康講座+入戶指導(dǎo)+新媒體科普”三維模式，普及慢性病防控、合理膳食、婦幼保健等知識(shí)，提升居民健康自我管理能力。（三）團(tuán)隊(duì)管理能力提升：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度組織“常見(jiàn)病診療規(guī)范”“慢性病管理新進(jìn)展”“醫(yī)患溝通技巧”等主題培訓(xùn)，每年選派2-3名骨干家庭醫(yī)生參加縣級(jí)及以上全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，確保團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力與最新診療指南同步?？?jī)效考核：建立“簽約率、服務(wù)質(zhì)量、健康指標(biāo)改善率、居民滿意度”四維考核體系，考核結(jié)果與團(tuán)隊(duì)成員的績(jī)效工資、職稱(chēng)晉升直接掛鉤。例如，重點(diǎn)人群簽約率需達(dá)85%以上，慢性病患者血壓/血糖控制率需較上一年提升5%，居民滿意度需≥90%。三、服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（一）基本醫(yī)療服務(wù)常見(jiàn)病診療：嚴(yán)格遵循《鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療服務(wù)目錄》，規(guī)范開(kāi)展感冒、胃腸炎、高血壓等常見(jiàn)病的診斷與治療，合理使用國(guó)家基本藥物，確保診療行為安全、有效、經(jīng)濟(jì)。慢性病精細(xì)化管理：對(duì)高血壓、糖尿病患者，每年提供至少4次面對(duì)面隨訪（含血壓/血糖監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、生活方式干預(yù)）；對(duì)合并并發(fā)癥的患者，每季度聯(lián)合上級(jí)專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)展多學(xué)科會(huì)診，調(diào)整治療方案。中醫(yī)藥特色服務(wù)：為簽約居民提供中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)（每年1次），針對(duì)氣虛、痰濕等體質(zhì)開(kāi)具個(gè)性化養(yǎng)生方案；推廣針灸、推拿等適宜技術(shù)，在頸肩腰腿痛、失眠等疾病的治療中發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。（二）公共衛(wèi)生服務(wù)健康檔案動(dòng)態(tài)管理：為簽約居民建立電子健康檔案，內(nèi)容涵蓋基本信息、體檢報(bào)告、診療記錄、慢性病管理等，每半年更新1次，確保檔案真實(shí)反映居民健康狀況。重點(diǎn)人群精準(zhǔn)服務(wù)：兒童保?。簽?-6歲兒童提供預(yù)防接種、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)（每3個(gè)月1次）、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與指導(dǎo)，針對(duì)早產(chǎn)兒、低體重兒等高危兒童開(kāi)展專(zhuān)案管理。孕產(chǎn)婦保健：孕期提供至少5次產(chǎn)前檢查，產(chǎn)后7天內(nèi)、42天分別開(kāi)展入戶訪視，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后康復(fù)，降低孕產(chǎn)婦與新生兒健康風(fēng)險(xiǎn)。老年健康管理：每年為65歲及以上老年人提供1次免費(fèi)健康體檢（含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖），同步開(kāi)展認(rèn)知功能、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)失能老人提供上門(mén)護(hù)理指導(dǎo)。（三）延伸服務(wù)與健康促進(jìn)個(gè)性化健康干預(yù)：根據(jù)居民健康評(píng)估結(jié)果，制定“飲食+運(yùn)動(dòng)+心理”三位一體的健康方案（如為肥胖居民設(shè)計(jì)低熱量食譜、為焦慮人群提供心理疏導(dǎo)技巧），每半年開(kāi)展1次一對(duì)一指導(dǎo)。家庭病床服務(wù)：對(duì)失能半失能、高齡獨(dú)居等行動(dòng)不便的簽約居民，經(jīng)評(píng)估符合條件的，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每周至少上門(mén)1次，提供診療、護(hù)理、康復(fù)服務(wù)，服務(wù)記錄實(shí)時(shí)上傳至健康檔案系統(tǒng)。應(yīng)急健康支持：在新冠疫情、流感季等公共衛(wèi)生事件期間，為簽約居民提供線上問(wèn)診、防疫指導(dǎo)、藥品配送（針對(duì)慢性病患者）等服務(wù)，筑牢基層健康防線。四、服務(wù)流程與操作規(guī)范（一）簽約流程1.宣傳動(dòng)員：通過(guò)村“大喇叭”、健康講座、入戶走訪等方式，向居民解讀簽約服務(wù)的“五大優(yōu)勢(shì)”（個(gè)性化健康管理、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、上門(mén)服務(wù)、用藥指導(dǎo)、健康折扣等），消除居民認(rèn)知誤區(qū)。2.自愿簽約：居民根據(jù)健康需求選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)》（明確服務(wù)內(nèi)容、雙方權(quán)利義務(wù)、服務(wù)期限），簽約期限原則上為1年，期滿可續(xù)簽。3.信息建檔：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在簽約后1周內(nèi)，將居民信息錄入“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)”，同步更新電子健康檔案，確保簽約數(shù)據(jù)可追溯、服務(wù)記錄可查詢。（二）服務(wù)實(shí)施流程1.首次健康評(píng)估：簽約后1個(gè)月內(nèi)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（必要時(shí)）等方式，完成居民首次健康評(píng)估，形成《個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》，明確主要健康問(wèn)題與干預(yù)方向。2.服務(wù)計(jì)劃制定：基于健康評(píng)估結(jié)果，為居民制定《個(gè)性化健康管理計(jì)劃》，明確服務(wù)項(xiàng)目（如慢性病隨訪、體檢時(shí)間）、服務(wù)頻次、責(zé)任人員，確保服務(wù)“靶向精準(zhǔn)”。3.服務(wù)執(zhí)行與隨訪：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)門(mén)診接診、電話隨訪、入戶服務(wù)等方式落實(shí)服務(wù)，每次服務(wù)后及時(shí)記錄《家庭醫(yī)生服務(wù)日志》（含服務(wù)內(nèi)容、居民反饋、下一步計(jì)劃），并上傳至信息系統(tǒng)。對(duì)高血壓、糖尿病等重點(diǎn)人群，嚴(yán)格執(zhí)行“季度隨訪+年度評(píng)估”機(jī)制。4.動(dòng)態(tài)優(yōu)化：每半年對(duì)居民健康狀況進(jìn)行復(fù)評(píng)，根據(jù)病情變化、生活方式調(diào)整等因素，優(yōu)化健康管理計(jì)劃，確保服務(wù)與居民需求“同頻共振”。（三）轉(zhuǎn)診流程1.上轉(zhuǎn)機(jī)制：當(dāng)簽約居民出現(xiàn)“疑難重癥、需特殊檢查/治療、超出基層診療能力”等情況，家庭醫(yī)生填寫(xiě)《雙向轉(zhuǎn)診單》，聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院對(duì)口科室，協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（原則上24小時(shí)內(nèi)完成對(duì)接），并跟蹤患者轉(zhuǎn)診后的診斷、治療方案，為后續(xù)康復(fù)管理提供依據(jù)。2.下轉(zhuǎn)機(jī)制：上級(jí)醫(yī)院明確患者進(jìn)入康復(fù)期后，由專(zhuān)科醫(yī)師出具《下轉(zhuǎn)建議》，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主動(dòng)對(duì)接，承接患者后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)、慢性病管理等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“治療—康復(fù)”的連續(xù)化管理，避免“出院即失管”。五、保障機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展（一）組織保障成立以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公衛(wèi)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等科室資源，每月召開(kāi)工作例會(huì)，解決團(tuán)隊(duì)建設(shè)、經(jīng)費(fèi)使用、服務(wù)質(zhì)量等問(wèn)題，確保工作“有人抓、有人管、有實(shí)效”。（二）經(jīng)費(fèi)保障1.財(cái)政支持：積極爭(zhēng)取上級(jí)財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)投入，用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)、設(shè)備更新（如便攜式體檢設(shè)備、健康監(jiān)測(cè)終端）、簽約服務(wù)費(fèi)補(bǔ)貼等，確保服務(wù)“有錢(qián)辦、辦得好”。2.醫(yī)保傾斜：優(yōu)化醫(yī)保支付政策，對(duì)簽約居民在基層就診的門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)比例提高10%，家庭病床服務(wù)按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，降低居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.簽約服務(wù)費(fèi)：簽約服務(wù)費(fèi)由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保基金、個(gè)人繳費(fèi)三部分構(gòu)成，其中個(gè)人繳費(fèi)比例不超過(guò)30%（具體標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)水平與居民承受能力確定），確保經(jīng)費(fèi)來(lái)源穩(wěn)定、分配公平。（三）人才保障1.引育并舉：通過(guò)“公開(kāi)招聘+定向委培”模式，每年引進(jìn)1-2名全科醫(yī)學(xué)、中醫(yī)專(zhuān)業(yè)人才；與縣級(jí)醫(yī)院建立“師徒結(jié)對(duì)”機(jī)制，由縣級(jí)專(zhuān)家定期帶教，提升家庭醫(yī)生臨床能力。2.激勵(lì)機(jī)制：對(duì)服務(wù)質(zhì)量高、居民滿意度高的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，在績(jī)效分配中給予10%-20%的傾斜；設(shè)立“家庭醫(yī)生服務(wù)之星”評(píng)選，對(duì)連續(xù)3年考核優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)成員，職稱(chēng)評(píng)聘時(shí)優(yōu)先考慮，增強(qiáng)職業(yè)獲得感。（四）信息化保障1.健康檔案互聯(lián)：升級(jí)居民電子健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、縣級(jí)醫(yī)院之間的信息共享，家庭醫(yī)生可實(shí)時(shí)查閱居民的診療記錄、檢驗(yàn)報(bào)告，避免重復(fù)檢查、用藥沖突。2.智慧服務(wù)平臺(tái)：開(kāi)發(fā)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”微信小程序，支持居民在線簽約、健康咨詢、預(yù)約服務(wù)、滿意度評(píng)價(jià)，同時(shí)為家庭醫(yī)生提供“任務(wù)提醒”（如隨訪到期提醒、轉(zhuǎn)診跟蹤提醒），提升服務(wù)效率與透明度。六、監(jiān)督考核與質(zhì)量改進(jìn)（一）考核維度1.服務(wù)數(shù)量：重點(diǎn)人群簽約率（目標(biāo)≥85%）、服務(wù)覆蓋率（簽約居民年度服務(wù)完成率≥90%）、轉(zhuǎn)診成功率（上轉(zhuǎn)患者診斷明確率≥95%）。2.服務(wù)質(zhì)量：診療行為規(guī)范性（合理用藥率≥90%、病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%）、健康檔案完整性（動(dòng)態(tài)更新率≥90%）、慢性病控制率（高血壓患者血壓控制率≥65%、糖尿病患者血糖控制率≥60%）。3.居民滿意度：通過(guò)電話回訪（樣本量≥簽約人數(shù)的10%）、問(wèn)卷調(diào)查等方式，考核居民對(duì)服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效果的滿意度（目標(biāo)值≥90%）。（二）考核方式1.日常督導(dǎo)：領(lǐng)導(dǎo)小組每月開(kāi)展“四不兩直”督導(dǎo)，抽查服務(wù)記錄、健康檔案、簽約協(xié)議，現(xiàn)場(chǎng)考核家庭醫(yī)生的診療技能（如血壓測(cè)量、問(wèn)診技巧），及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改問(wèn)題。2.季度考核：每季度結(jié)合“服務(wù)數(shù)據(jù)+居民反饋+現(xiàn)場(chǎng)檢查”結(jié)果，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行量化考核，形成《季度考核報(bào)告》，在院內(nèi)公示。3.年度評(píng)估：每年年底開(kāi)展全面評(píng)估，將考核結(jié)果與團(tuán)隊(duì)績(jī)效、個(gè)人評(píng)優(yōu)直接掛鉤。對(duì)連續(xù)兩年考核不合格的團(tuán)隊(duì)，調(diào)整人員配置或取消簽約服務(wù)資格，確保服務(wù)質(zhì)量“只升不降”。（三）質(zhì)量改進(jìn)針對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如健康檔案更