WPS,aclicktounlimitedpossibilities單擊添加文檔標題匯報人：WPS單擊添加章節(jié)標題01.前言02.前言胃潰瘍急性出血是消化內(nèi)科常見的急危重癥之一，約占上消化道出血病因的50%。這類患者起病急、病情變化快，若救治不及時，可能迅速發(fā)展為失血性休克甚至危及生命。護理工作在此過程中扮演著“前哨”與“護航”的雙重角色——從出血早期的識別、急救措施的落實，到后續(xù)病情監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防及康復(fù)指導(dǎo)，每個環(huán)節(jié)都直接影響患者的預(yù)后。今天的護理查房，我們以本科室近期收治的1例胃潰瘍急性出血患者為案例，通過“病例回顧-評估分析-措施制定-效果反饋”的全流程梳理，旨在強化護士對急性出血患者的整體護理能力，同時探討如何在快節(jié)奏的搶救中實現(xiàn)“精準觀察、有序干預(yù)、人文關(guān)懷”的有機結(jié)合。希望通過此次討論，能為臨床同類患者的護理提供可借鑒的經(jīng)驗。病例介紹03.病例介紹患者張某，男性，45歲，因“反復(fù)上腹痛3年，嘔血伴黑便6小時”于xx月xx日急診入院。現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，多于餐后1-2小時發(fā)作，進食后可稍緩解，未規(guī)律診治。6小時前因聚餐進食辛辣火鍋后，突感上腹部劇烈灼痛，隨后嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物2次，總量約400ml，伴頭暈、乏力，排柏油樣便2次，量約300g，無暈厥、冷汗。家屬發(fā)現(xiàn)后緊急送醫(yī)，途中未再嘔血，但自覺口渴明顯。既往史有“胃潰瘍”病史3年，未規(guī)律服用抑酸藥物，否認高血壓、糖尿病史，無手術(shù)及輸血史；吸煙15年（10支/日），飲酒10年（白酒約2兩/日）。入院查體T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；神志清楚，面色蒼白，皮膚濕冷，鞏膜無黃染；腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍（8次/分）；雙下肢無水腫。血常規(guī)：Hb85g/L（正常130-175g/L），RBC3.0×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），Hct28%（正常40-50%）；糞隱血試驗（+++）；急診胃鏡提示：胃竇部可見一2.0cm×1.5cm潰瘍，底部可見裸露血管，周圍黏膜充血水腫（ForrestⅠa級，活動性出血）。輔助檢查入院后立即予一級護理，禁食水，持續(xù)心電監(jiān)護；開通2條靜脈通路，快速輸注乳酸鈉林格液1000ml擴容，同時靜推奧美拉唑80mg負荷劑量，后以8mg/h持續(xù)泵入抑酸；急查血型并備紅細胞懸液2U；經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾止血治療成功，術(shù)后安返病房。目前患者生命體征平穩(wěn)（BP110/70mmHg，P88次/分），未再嘔血，未解大便，訴上腹部仍有隱痛，焦慮明顯。治療經(jīng)過護理評估04.護理評估通過“望、問、觸、聽”結(jié)合輔助檢查，對患者進行了全面評估，具體如下：1.癥狀描述：患者主訴“上腹痛加重伴嘔血、黑便”，疼痛性質(zhì)為“灼痛”，與進食辛辣食物相關(guān)，嘔血后疼痛稍緩解（符合胃潰瘍出血特點）；自覺頭暈、乏力，活動后加重；口渴感明顯，無胸痛、呼吸困難。2.心理狀態(tài)：患者反復(fù)詢問“會不會有生命危險？”“以后還能正常吃飯嗎？”，說話時語速加快，雙手不自覺搓動，焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮）。3.認知需求：對“胃潰瘍?yōu)楹螘鲅薄爸寡笮枰⒁馐裁础钡葐栴}存在疑惑，家屬表示“平時沒當回事，沒想到這么嚴重”，缺乏疾病管理意識。主觀資料11.生命體征：入院時BP90/55mmHg（休克前期），經(jīng)補液后升至110/70mmHg；心率由108次/分降至88次/分（仍偏快，需警惕繼續(xù)出血）；血氧飽和度98%（未缺氧）。22.身體體征：面色蒼白、皮膚濕冷（提示外周循環(huán)灌注不足）；上腹部輕壓痛（潰瘍活動期表現(xiàn)）；腸鳴音活躍（腸道內(nèi)積血刺激蠕動）。33.實驗室指標：Hb85g/L（中度貧血），需動態(tài)監(jiān)測是否繼續(xù)下降（若24小時內(nèi)下降＞20g/L提示活動性出血）；尿素氮10.2mmol/L（略升高，可能與腸道內(nèi)血液分解吸收有關(guān)）。44.治療反應(yīng)：內(nèi)鏡下止血成功（鈦夾可見），抑酸治療持續(xù)中（奧美拉唑泵入），已輸注紅細胞懸液2U（輸血后Hb預(yù)計升至95-100g/L）?？陀^資料患者為家庭主要經(jīng)濟來源，妻子陪同照顧，子女在外讀書，家屬表示“會全力配合治療”，但對護理細節(jié)（如飲食過渡、用藥注意事項）了解不足。社會支持系統(tǒng)護理診斷05.護理診斷基于NANDA護理診斷標準，結(jié)合評估結(jié)果，列出以下主要護理問題：依據(jù)：嘔血約400ml、黑便約300g，BP降低（90/55mmHg），心率增快（108次/分），皮膚濕冷，Hb下降（85g/L）。體液不足與上消化道大量出血致血容量減少有關(guān)急性疼痛與胃黏膜炎癥、潰瘍刺激及出血后胃痙攣有關(guān)依據(jù)：患者主訴上腹部灼痛，查體上腹部輕壓痛，疼痛與進食辛辣食物相關(guān)。依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問病情，情緒緊張，家屬同樣表現(xiàn)出擔憂。焦慮與健康狀況突然惡化、擔心疾病預(yù)后及經(jīng)濟負擔有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：潰瘍?yōu)镕orrestⅠa級（活動性出血），雖經(jīng)內(nèi)鏡止血，但存在再出血風(fēng)險（術(shù)后24-72小時為高發(fā)期）；患者有飲酒、未規(guī)律治療等危險因素。依據(jù)：患者未規(guī)律治療胃潰瘍，發(fā)病前暴飲暴食（辛辣火鍋+飲酒），對出血誘因、用藥規(guī)范、飲食管理等了解不足。（五）知識缺乏（特定的）缺乏胃潰瘍急性出血的防治知識及自我護理技能潛在并發(fā)癥：再出血、失血性休克護理目標與措施06.針對“體液不足”的目標與措施目標：48小時內(nèi)患者血容量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)（BP≥90/60mmHg，HR60-100次/分），尿量≥0.5ml/kg/h（約30ml/h），皮膚溫暖干燥。措施：1.快速補液：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+手背靜脈），一條用于擴容（先晶后膠，先快后慢），入院前2小時輸注乳酸鈉林格液1000ml，后續(xù)根據(jù)血壓、尿量調(diào)整滴速（維持CVP5-12cmH?O）；另一條用于輸注止血、抑酸藥物（奧美拉唑持續(xù)泵入）。2.輸血管理：遵醫(yī)囑輸注紅細胞懸液2U，輸血前雙人核對，輸血中觀察有無發(fā)熱、皮疹等輸血反應(yīng)，輸血后記錄Hb變化（目標升至90g/L以上）。3.嚴密監(jiān)測：每15-30分鐘記錄BP、HR、R、SpO?；每小時記錄尿量（留置導(dǎo)尿）；觀察嘔血、黑便的顏色、量及頻率（若嘔血由暗紅變鮮紅、黑便變稀且次數(shù)增多，提示活動性出血）。4.體位護理：取平臥位，下肢抬高15-20（增加回心血量），頭偏向一側(cè)（防誤吸），避免突然變換體位（防止直立性低血壓）。目標：24小時內(nèi)患者疼痛程度由NRS評分（數(shù)字評分法）6分降至3分以下，主訴疼痛緩解。措施：1.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予注射用間苯三酚80mg靜滴（緩解胃痙攣），避免使用非甾體類抗炎藥（可能加重胃黏膜損傷）。2.物理緩解：用軟枕墊于患者膝下，放松腹部肌肉；局部熱敷上腹部（溫度40-45℃，避免燙傷），促進血液循環(huán)。3.環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜，減少聲光刺激；指導(dǎo)患者緩慢深呼吸（用鼻吸氣4秒，用口呼氣6秒），分散疼痛注意力。4.疼痛評估：每2小時用NRS評分評估疼痛程度，記錄疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解因素（如抑酸治療后是否減輕）。針對“急性疼痛”的目標與措施目標：3天內(nèi)患者SAS評分降至45分以下，情緒穩(wěn)定，能配合治療。措施：1.心理疏導(dǎo)：主動傾聽患者主訴（“您現(xiàn)在最擔心什么？”），用通俗語言解釋病情（“您的潰瘍出血已經(jīng)通過內(nèi)鏡止住了，現(xiàn)在重點是養(yǎng)傷口”），糾正認知偏差（“出血不是癌癥，但需要好好保養(yǎng)”）。2.家屬支持：與患者妻子單獨溝通，告知“您的情緒穩(wěn)定對他很重要”，指導(dǎo)其通過握手、輕聲安慰等方式傳遞支持；允許子女視頻通話（簡短問候，避免情緒激動）。3.放松訓(xùn)練：教患者進行“漸進式肌肉放松”（從腳趾到頭部，依次緊繃-放松肌肉），每日2次，每次10分鐘；播放輕音樂（選擇患者喜歡的類型，如鋼琴曲），降低焦慮水平。針對“焦慮”的目標與措施目標：住院期間不發(fā)生再出血或發(fā)生后能及時發(fā)現(xiàn)并處理。措施：1.觀察要點：重點監(jiān)測①生命體征（BP下降、HR＞120次/分提示休克）；②嘔血/黑便（鮮紅血、量＞500ml/次需警惕）；③意識狀態(tài)（煩躁、淡漠提示腦灌注不足）；④腸鳴音（＞10次/分或突然減弱提示出血或腸麻痹）；⑤實驗室指標（Hb持續(xù)下降、尿素氮繼續(xù)升高）。2.預(yù)防措施：嚴格禁食至出血停止（至少48小時未嘔血、大便轉(zhuǎn)黃、Hb穩(wěn)定）；避免腹內(nèi)壓增高（如用力咳嗽、排便，可予緩瀉劑預(yù)防便秘）；遵醫(yī)囑足劑量使用PPI（奧美拉唑8mg/h泵入至少72小時），維持胃內(nèi)pH＞6（促進血小板聚集）。3.應(yīng)急準備：床旁備吸引器、三腔二囊管（雖少用，但需備用）、急救藥品（腎上腺素、止血芳酸）；護士掌握“再出血急救流程”（立即通知醫(yī)生→建立靜脈通路→快速補液輸血→準備內(nèi)鏡或手術(shù)）。針對“潛在并發(fā)癥：再出血、失血性休克”的目標與措施目標：出院前患者及家屬能復(fù)述“飲食禁忌、用藥規(guī)范、復(fù)診指征”3項關(guān)鍵內(nèi)容。措施：1.個性化宣教：用“圖文手冊+口頭講解”結(jié)合的方式，重點講解①出血誘因（辛辣、飲酒、不規(guī)律用藥）；②飲食過渡（出血停止→溫涼流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食，避免過熱、過酸、粗糙食物）；③用藥注意（奧美拉唑需餐前30分鐘服用，不可自行停藥）；④報警信號（嘔血、黑便、頭暈、冷汗）。2.互動提問：宣教后提問“出院后第一周能吃什么？”“忘記吃藥怎么辦？”，根據(jù)回答補充遺漏點（如“第一周可喝米湯、藕粉，不能喝牛奶（易產(chǎn)氣）”“漏服一次可盡快補服，接近下次服藥時間則跳過”）。3.家屬參與：指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者“三餐定時、戒煙酒”，強調(diào)“家庭支持是康復(fù)的關(guān)鍵”（如做飯時避免辛辣，提醒按時服藥）。針對“知識缺乏”的目標與措施并發(fā)癥的觀察及護理07.胃潰瘍急性出血患者最危險的并發(fā)癥是再出血和失血性休克，此外還可能出現(xiàn)貧血、感染等，需重點關(guān)注：并發(fā)癥的觀察及護理再出血的觀察與護理觀察要點：-癥狀：嘔血（顏色由暗紅變鮮紅）、黑便（次數(shù)增多、變稀呈柏油樣或暗紅色）、頭暈、心悸加重。-體征：BP下降（較基礎(chǔ)值降低＞20mmHg）、HR增快（＞100次/分）、腸鳴音活躍（＞10次/分）、皮膚濕冷、尿量減少（＜30ml/h）。-實驗室：Hb24小時內(nèi)下降＞20g/L，或需反復(fù)輸血維持。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)再出血跡象，立即：①通知醫(yī)生；②取平臥位，頭偏向一側(cè)；③快速建立2條靜脈通路（必要時中心靜脈置管）；④遵醫(yī)囑輸注紅細胞、血漿；⑤準備急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)；⑥安慰患者“我們正在處理，您不要緊張”。失血性休克的觀察與護理觀察要點：休克早期：煩躁不安、皮膚蒼白、四肢濕冷、BP正常或稍降、HR增快（＞100次/分）、尿量減少（＜30ml/h）。休克期：意識淡漠或昏迷、BP＜90/60mmHg、HR＞120次/分、皮膚花斑、尿量＜20ml/h。護理措施：-快速擴容：30分鐘內(nèi)輸注晶體液1000-2000ml（必要時加壓輸注）。-血管活性藥物：遵醫(yī)囑使用多巴胺（維持收縮壓≥90mmHg），注意監(jiān)測血壓（每5-10分鐘一次）。-氧療：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（4-6L/min），維持SpO?＞95%。-保暖：加蓋棉被（避免使用熱水袋，防止燙傷）。貧血的觀察與護理觀察要點：患者可能出現(xiàn)乏力、面色蒼白、活動后氣促，Hb＜90g/L（中度貧血），＜60g/L（重度貧血）。護理措施：-休息與活動：重度貧血患者絕對臥床，中度貧血可床邊活動（以不感疲勞為度）。-飲食指導(dǎo)：出血停止后，逐步添加含鐵豐富的食物（如瘦肉、動物肝臟、菠菜），同時補充維生素C（促進鐵吸收）。-藥物補鐵：遵醫(yī)囑予多糖鐵復(fù)合物（力蜚能），餐后服用（減少胃腸道刺激），告知患者“服藥后大便變黑是正?，F(xiàn)象，不必緊張”。感染的觀察與護理觀察要點：長期禁食、免疫力下降可能導(dǎo)致口腔感染（口臭、黏膜潰瘍）、肺部感染（咳嗽、咳痰、發(fā)熱）。護理措施：-口腔護理：每日2次用生理鹽水棉球清潔口腔（昏迷患者用開口器），口唇干燥時涂石蠟油。-肺部護理：協(xié)助翻身拍背（每2小時一次），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳出），霧化吸入（稀釋痰液）。-體溫監(jiān)測：每日4次測體溫，＞38.5℃時物理降溫（溫水擦浴），必要時遵醫(yī)囑使用抗生素。健康教育08.健康教育健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的關(guān)鍵，需貫穿住院全程，重點內(nèi)容如下：用簡單易懂的語言解釋“胃潰瘍?yōu)楹螘鲅保骸拔葛つぞ拖駢ζぃ瑵兿喈斢趬ζて屏藗€洞，洞下面有血管，當吃了辛辣食物或沒按時吃藥，洞越來越深，就會把血管弄破，導(dǎo)致出血?！睆娬{(diào)“規(guī)律治療是關(guān)鍵”（胃潰瘍愈合通常需要4-8周，需按療程服藥）。疾病知識教育分階段指導(dǎo)：-出血活動期（禁食）：“現(xiàn)在不能吃任何東西，包括喝水，讓胃好好休息，等醫(yī)生說可以吃東西了，我們從最稀的米湯開始?！?出血停止后1-3天（溫涼流質(zhì)）：“可以喝溫涼的米湯、藕粉，每次50-100ml，每2小時一次，不要喝牛奶、豆?jié){（容易脹氣）?！?出血停止后3-7天（半流質(zhì)）：“可以吃粥、軟面條，煮得爛爛的，加點碎菜葉，不要放辣椒、醋、醬油（太刺激）?！?恢復(fù)期（軟食）：“1個月后可以吃米飯、饅頭，但要細嚼慢咽，避免堅果、油炸食品、濃茶、咖啡?！憋嬍持笇?dǎo)重點強調(diào)：-抑酸藥（奧美拉唑）：“每天早上空腹吃，要連續(xù)吃6-8周，不能感覺不疼了就停藥，否則潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)?！?胃黏膜保護劑（硫糖鋁）：“要在餐前1小時吃，像小毯子一樣蓋在潰瘍面上，幫助愈合?！?避免使用的藥物：“以后如果需要吃止痛藥（如阿司匹林），一定要先問醫(yī)生，這類藥會傷胃?！庇盟幹笇?dǎo)戒煙酒：“煙里的尼古丁會讓胃的血管收縮，酒直接腐蝕胃黏膜，必須戒掉?！币?guī)律作息：“每天早睡早起，