2025年藥品耗材的自查自糾問題臺賬一、藥品采購與準入管理問題1.問題類別：集中帶量采購政策執(zhí)行不到位-問題描述：未嚴格落實國家/省級藥品集中帶量采購中選產(chǎn)品的采購協(xié)議，非中選產(chǎn)品采購占比超標。-具體表現(xiàn)：2025年1-6月，醫(yī)院心血管科常用的β受體阻滯劑（中選品種：XX緩釋片）采購量僅完成協(xié)議量的42%，同期非中選品種（XX普通片）采購量占比達58%，違反“中選產(chǎn)品采購量不低于同通用名藥品采購量70%”的規(guī)定；腫瘤內(nèi)科靶向藥（中選品種：XX替尼）因臨床醫(yī)生偏好使用原研藥，采購量僅完成協(xié)議量的35%。-涉及科室/部門：藥劑科（采購組）、心血管科、腫瘤內(nèi)科-責任主體：藥劑科主任（采購負責人）、心血管科主任、腫瘤內(nèi)科主任-整改措施：①修訂《藥品采購管理辦法》，明確中選產(chǎn)品優(yōu)先采購條款，將中選產(chǎn)品采購?fù)瓿陕始{入科室績效考核（占比10%）；②組織臨床科室召開集中帶量采購政策培訓會（7月15日前完成），重點講解醫(yī)保資金結(jié)余留用與中選產(chǎn)品使用掛鉤機制；③每月5日前由藥劑科統(tǒng)計各科室中選產(chǎn)品采購數(shù)據(jù)并公示，對連續(xù)2個月未達標的科室暫停非中選產(chǎn)品采購申請審批。-整改時限：立行立改（7月10日前完成制度修訂），長期堅持（自7月起每月公示）-整改進度：截至7月8日，制度修訂已完成；7月12日將召開政策培訓會；7月采購數(shù)據(jù)統(tǒng)計待8月5日完成。-責任人：藥劑科主任（張XX）、醫(yī)務(wù)科科長（李XX）2.問題類別：藥品準入評審機制不規(guī)范-問題描述：新引進藥品未嚴格執(zhí)行“藥事管理與藥物治療學委員會（藥委會）評審”程序，存在“先采購、后補會”現(xiàn)象。-具體表現(xiàn)：2025年3月，呼吸科申請引進新型抗生素（XX霉素），因臨床緊急使用需求，藥劑科未提交藥委會審議即直接采購，3月20日采購入庫，直至4月25日藥委會補開會議追認，違反《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》中“未經(jīng)藥委會審核同意不得采購”的要求；5月，兒科申請引進的生物制劑（XX單抗）雖提交藥委會，但評審資料僅包含企業(yè)資質(zhì)，未附臨床需求分析、經(jīng)濟學評價等關(guān)鍵材料，導致評審結(jié)論模糊。-涉及科室/部門：藥劑科（采購組）、呼吸科、兒科、藥事管理與藥物治療學委員會-責任主體：藥劑科副主任（王XX，分管準入）、呼吸科主任（陳XX）、藥委會秘書（趙XX）-整改措施：①制定《藥品準入管理實施細則》，明確“緊急采購”需經(jīng)分管院長審批并在3個工作日內(nèi)補報藥委會（7月20日前完成）；②規(guī)范評審材料清單（包括臨床需求論證、藥品療效對比、醫(yī)保支付影響分析、醫(yī)院藥占比影響預(yù)測等），未提交完整材料的申請不予上會；③對3月、5月違規(guī)準入藥品開展專項評估，若存在療效不優(yōu)于現(xiàn)有品種、醫(yī)保支付風險過高等問題，于8月31日前清退。-整改時限：7月20日前完成制度修訂；8月31日前完成清退評估-整改進度：《實施細則》草案已提交藥委會審議（7月15日）；3月、5月準入藥品評估小組已成立（7月10日），預(yù)計8月10日前完成評估報告。-責任人：分管副院長（劉XX）、藥委會主任（周XX）二、藥品存儲與養(yǎng)護管理問題3.問題類別：特殊管理藥品存儲不符合規(guī)范-問題描述：麻醉藥品、第一類精神藥品（以下簡稱“麻精藥品”）存儲未嚴格執(zhí)行“五?！惫芾恚▽Ｈ素撠煛９窦渔i、專用賬冊、專用處方、專冊登記），存在安全隱患。-具體表現(xiàn)：①藥房麻精藥品保險柜鑰匙由單人保管（規(guī)定需雙人雙鎖），2025年5月12日夜間值班藥師因鑰匙丟失，擅自使用備用鑰匙開啟保險柜，未登記備用鑰匙使用記錄；②專用賬冊登記不及時，6月1日-6月10日麻精藥品（鹽酸哌替啶注射液）出庫記錄延遲至6月15日補登，賬物差異0.5%（規(guī)定應(yīng)≤0.1%）；③陰涼庫（存儲生物制品）溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)故障，5月28日-5月30日未自動記錄數(shù)據(jù)，僅人工補記，無法確認期間溫度是否超標（生物制品要求2-8℃）。-涉及科室/部門：中心藥房（麻精藥品管理組）、生物制品庫-責任主體：藥房組長（吳XX）、倉庫管理員（孫XX）-整改措施：①麻精藥品保險柜改為雙人雙鎖管理，備用鑰匙由藥學部主任與紀檢監(jiān)察科共同保管，使用需登記備案（7月10日前完成）；②啟用麻精藥品電子賬冊系統(tǒng)，與HIS系統(tǒng)對接，出庫即同步登記，每日下班前核對賬物（7月15日前上線）；③更換陰涼庫溫濕度監(jiān)控設(shè)備（7月20日前完成），安裝短信預(yù)警功能（溫度超2-8℃時自動向倉庫管理員、藥房主任發(fā)送預(yù)警信息），并留存3年電子記錄備查。-整改時限：7月10日-7月20日分階段完成-整改進度：保險柜雙鎖改造已完成（7月9日）；電子賬冊系統(tǒng)測試中（預(yù)計7月14日上線）；溫濕度設(shè)備采購合同已簽訂（7月8日），7月18日安裝調(diào)試。-責任人：藥學部主任（鄭XX）、設(shè)備科科長（馮XX）4.問題類別：普通藥品效期管理混亂-問題描述：藥品效期預(yù)警機制失效，近效期藥品未及時處理，導致過期藥品未被發(fā)現(xiàn)。-具體表現(xiàn)：①西藥房2025年6月盤點時發(fā)現(xiàn)，維生素C片（效期至2025年5月）剩余120盒未被預(yù)警，已過期1個月；②中藥房阿膠（效期至2025年4月）因存儲環(huán)境濕度超標（實際濕度75%，規(guī)定≤60%），提前出現(xiàn)霉變，未在效期內(nèi)使用；③兒科病房備用藥品柜中，布洛芬混懸液（效期至2025年3月）未按“近效期先出”原則使用，6月仍有2瓶過期藥品未清理。-涉及科室/部門：西藥房、中藥房、兒科病房-責任主體：西藥房主管（徐XX）、中藥房主管（朱XX）、兒科護士長（林XX）-整改措施：①升級藥品管理系統(tǒng)（WMS），設(shè)置三級效期預(yù)警（距失效3個月黃色預(yù)警、1個月紅色預(yù)警、2周強制鎖定），預(yù)警信息同步推送至科室負責人及藥學部（7月25日前完成系統(tǒng)升級）；②中藥房加裝除濕機（7月15日前安裝），每日9:00、15:00記錄濕度（誤差±5%），未達標時啟動除濕；③病房備用藥品柜實行“雙人雙查”制度，每周五由值班護士與治療護士共同清點效期，過期藥品當場封存并移交藥房處理（7月10日起執(zhí)行）。-整改時限：7月10日起執(zhí)行病房巡查制度；7月15日前完成中藥房設(shè)備安裝；7月25日前完成系統(tǒng)升級-整改進度：病房“雙人雙查”制度已培訓（7月9日）；中藥房除濕機已安裝（7月12日），開始濕度記錄；WMS系統(tǒng)升級需求已提交信息科（7月10日），預(yù)計7月22日完成。-責任人：藥學部副主任（曹XX）、信息科科長（郭XX）三、耗材采購與使用管理問題5.問題類別：高值醫(yī)用耗材采購流程違規(guī)-問題描述：骨科、心內(nèi)科等高值耗材未嚴格執(zhí)行“陽光采購”，存在“備案采購”濫用、供應(yīng)商資質(zhì)審核不嚴問題。-具體表現(xiàn)：①2025年1-6月，骨科申請備案采購人工髖關(guān)節(jié)（非平臺掛網(wǎng)產(chǎn)品）12例，其中8例為臨床醫(yī)生指定品牌（XX公司），未提供“現(xiàn)有掛網(wǎng)產(chǎn)品無法滿足臨床需求”的論證材料；②心內(nèi)科采購的心臟支架（XX型號）供應(yīng)商資質(zhì)中，《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》已過期（有效期至2025年3月），但設(shè)備科未核查，5月仍采購30套；③神經(jīng)外科使用的腦動脈瘤夾（XX品牌）未在省級耗材采購平臺備案，導致醫(yī)保結(jié)算時因“未準入”被拒付，涉及金額18萬元。-涉及科室/部門：設(shè)備科（耗材采購組）、骨科、心內(nèi)科、神經(jīng)外科-責任主體：設(shè)備科科長（董XX）、骨科主任（謝XX）、心內(nèi)科主任（袁XX）-整改措施：①修訂《高值耗材采購管理辦法》，明確備案采購需提交“臨床需求論證報告”（包含現(xiàn)有掛網(wǎng)產(chǎn)品對比分析），經(jīng)醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、設(shè)備科聯(lián)合審核（7月20日前完成）；②建立供應(yīng)商資質(zhì)電子檔案庫，與國家藥監(jiān)局“醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營許可”數(shù)據(jù)庫對接，采購前自動核驗資質(zhì)有效性（8月15日前上線）；③對1-6月備案采購耗材開展專項審計（7月10日-8月10日），違規(guī)采購的產(chǎn)品費用由申請科室承擔，涉及醫(yī)生納入不良執(zhí)業(yè)行為記錄。-整改時限：7月20日前完成制度修訂；8月15日前完成資質(zhì)核驗系統(tǒng)上線；8月10日前完成審計-整改進度：《管理辦法》修訂稿已征求意見（7月12日）；資質(zhì)核驗系統(tǒng)開發(fā)中（預(yù)計8月10日上線）；審計小組已進駐（7月11日），已核查骨科6例備案采購。-責任人：分管設(shè)備副院長（楊XX）、審計科科長（田XX）6.問題類別：耗材使用與收費不匹配-問題描述：臨床科室存在“多耗材少收費”“未使用耗材收費”等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；鸢踩?。-具體表現(xiàn)：①骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，實際使用1枚人工膝關(guān)節(jié)（含墊片），但收費時按“人工膝關(guān)節(jié)+墊片”分別計費，多收4500元/例（2025年1-6月共12例，涉及金額5.4萬元）；②急診科清創(chuàng)縫合術(shù)僅使用1包無菌紗布（規(guī)格10cm×10cm），但收費系統(tǒng)勾選“無菌紗布包（5片裝）”，多收28元/例（6月共8例，涉及金額224元）；③介入科心臟造影手術(shù)中，未使用“動脈鞘管”但仍計費，6月2例涉及金額1200元。-涉及科室/部門：骨科、急診科、介入科、收費處-責任主體：骨科護士長（金XX）、急診科治療護士（胡XX）、介入科住院醫(yī)師（姚XX）、收費處組長（盧XX）-整改措施：①組織臨床科室與醫(yī)保辦核對《醫(yī)療服務(wù)項目與耗材對應(yīng)目錄》（7月15日前完成），明確“可收費耗材”范圍及計價單位；②在HIS系統(tǒng)中設(shè)置“耗材使用與收費綁定”功能（8月10日前上線），手術(shù)結(jié)束后需掃描耗材條形碼方可生成收費單，避免人為勾選錯誤；③對1-6月收費數(shù)據(jù)開展醫(yī)保智能審核（7月20日-8月20日），違規(guī)收費金額全部退回醫(yī)?；?，相關(guān)責任人扣發(fā)當月績效（骨科護士長扣20%、護士扣15%）。-整改時限：7月15日前完成目錄核對；8月10日前完成系統(tǒng)綁定；8月20日前完成費用退回-整改進度：目錄核對已啟動（7月10日），骨科、急診科已完成初稿；系統(tǒng)綁定需求已提交信息科（7月12日），預(yù)計8月5日完成開發(fā)；醫(yī)保智能審核數(shù)據(jù)已提?。?月13日），正在逐條核查。-責任人：醫(yī)保辦主任（何XX）、信息科科長（郭XX）四、藥品耗材全流程追溯管理問題7.問題類別：藥品耗材信息化追溯未全覆蓋-問題描述：未按國家《藥品信息化追溯體系建設(shè)導則》《醫(yī)用耗材唯一標識系統(tǒng)》要求，實現(xiàn)“一物一碼”全流程追溯，部分藥品耗材追溯鏈條斷裂。-具體表現(xiàn)：①生物制品（乙肝疫苗）僅在入庫時掃碼，臨床使用環(huán)節(jié)未掃碼，無法追蹤到具體患者；②骨科人工關(guān)節(jié)（已賦UDI碼）未與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對接，追溯信息僅存儲于設(shè)備科，無法向患者提供追溯查詢服務(wù)；③中藥飲片（黨參）未按要求賦碼，僅以批次號管理，無法實現(xiàn)“從生產(chǎn)到使用”的全鏈條追溯。-涉及科室/部門：藥學部（藥品追溯組）、設(shè)備科（耗材追溯組）、中藥房-責任主體：藥學部信息管理員（唐XX）、設(shè)備科信息管理員（方XX）、中藥房主管（朱XX）-整改措施：①升級藥品追溯系統(tǒng)（7月30日前完成），增加“使用環(huán)節(jié)掃碼”功能（護士執(zhí)行注射/發(fā)放時掃描藥品碼，關(guān)聯(lián)患者ID）；②對接省級耗材追溯平臺（8月20日前完成），將人工關(guān)節(jié)UDI碼與患者手術(shù)記錄、醫(yī)保結(jié)算信息綁定，患者可通過醫(yī)院公眾號查詢追溯信息；③中藥飲片采購時要求供應(yīng)商提供“一物一碼”（包含產(chǎn)地、加工企業(yè)、質(zhì)檢報告等信息），入庫時掃碼錄入系統(tǒng)（9月1日起執(zhí)行）。-整改時限：7月30日前完成藥品追溯系統(tǒng)升級；8月20日前完成耗材平臺對接；9月1日起執(zhí)行中藥飲片賦碼-整改進度：藥品追溯系統(tǒng)升級需求已確認（7月15日），預(yù)計7月28日完成測試；耗材平臺對接合同已簽訂（7月10日），技術(shù)團隊7月18日進場；中藥飲片供應(yīng)商協(xié)調(diào)會已召開（7月12日），3家主要供應(yīng)商承諾9月1日起提供賦碼產(chǎn)品。-責任人：藥學部主任（鄭XX）、設(shè)備科科長（董XX）五、內(nèi)部監(jiān)管與制度執(zhí)行問題8.問題類別：藥品耗材內(nèi)部審計機制缺失-問題描述：未建立常態(tài)化的藥品耗材采購、使用、結(jié)算審計制度，對異常數(shù)據(jù)缺乏預(yù)警，導致違規(guī)行為長期存在。-具體表現(xiàn)：①2025年1-6月，某藥品供應(yīng)商（XX公司）向醫(yī)院銷售金額同比增長200%（從80萬元增至240萬元），但未觸發(fā)審計預(yù)警；②耗材“手術(shù)縫線”月均使用量從50包增至120包（2025年3月起），經(jīng)核查為臨床醫(yī)生超范圍使用（用于非手術(shù)科室換藥），但設(shè)備科未發(fā)現(xiàn)用量異常；③藥品結(jié)算中，2筆采購款（合計35萬元）未按合同約定賬期