2025年心律失常的診斷治療指南一、心律失常的定義與分類心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。從發(fā)生機(jī)制上，可分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。沖動(dòng)形成異常包括竇房結(jié)心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇性停搏）、異位心律（包括被動(dòng)性異位心律，如逸搏與逸搏心律；主動(dòng)性異位心律，如期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)）。沖動(dòng)傳導(dǎo)異常包括生理性傳導(dǎo)障礙（如干擾及房室分離）和病理性傳導(dǎo)阻滯（如竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）。按照心律失常發(fā)生時(shí)心率的快慢，可分為快速性心律失常和緩慢性心律失常。快速性心律失常常見有竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速等；緩慢性心律失常包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等。二、心律失常的診斷（一）病史采集詳細(xì)的病史采集是診斷心律失常的重要基礎(chǔ)。應(yīng)詢問(wèn)患者心律失常發(fā)作的誘因，如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲酒、喝咖啡、藥物使用等；發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間、起止方式；發(fā)作時(shí)的癥狀，如心悸、胸悶、頭暈、黑矇、暈厥等；既往是否有心臟病史、其他系統(tǒng)疾病史以及家族史等。例如，家族中有遺傳性心律失常疾病患者，提示可能存在遺傳因素導(dǎo)致的心律失常。（二）體格檢查全面的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)心律失常的線索。檢查心率、心律，注意有無(wú)脈搏短絀（心房顫動(dòng)時(shí)，脈率少于心率）；聽診心音，注意心音的強(qiáng)弱、有無(wú)額外心音等。例如，第一心音強(qiáng)弱不等是心房顫動(dòng)的重要體征之一。還應(yīng)進(jìn)行全面的心血管系統(tǒng)及其他系統(tǒng)檢查，以排除可能導(dǎo)致心律失常的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺腫大可能提示甲狀腺功能異常引起的心律失常。（三）心電圖檢查1.常規(guī)心電圖：是診斷心律失常最常用的方法。它可以記錄心臟電活動(dòng)的瞬間情況，明確心律失常的類型，如確定是室上性還是室性心律失常，判斷是否存在房室傳導(dǎo)阻滯等。但常規(guī)心電圖記錄時(shí)間短，對(duì)于發(fā)作不頻繁的心律失?？赡茈y以捕捉。2.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（Holter）：可連續(xù)記錄患者2472小時(shí)的心電圖，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心律失常，了解心律失常的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、與日?；顒?dòng)及癥狀的關(guān)系等。適用于間歇性發(fā)作的心律失?；颊?。3.事件記錄器：適用于發(fā)作不頻繁的心律失常?；颊咴诔霈F(xiàn)癥狀時(shí)手動(dòng)啟動(dòng)記錄，可記錄發(fā)作時(shí)的心電圖，記錄時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月。4.植入式心臟監(jiān)測(cè)儀（ILR）：對(duì)于發(fā)作稀少且原因不明的暈厥患者，可將ILR植入皮下，能在較長(zhǎng)時(shí)間（13年）內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，自動(dòng)記錄心律失常事件，大大提高心律失常的診斷率。（四）心臟電生理檢查1.食管心電圖：將電極導(dǎo)管經(jīng)食管插入至左心房后方，可記錄心房電活動(dòng)，誘發(fā)和終止室上性心動(dòng)過(guò)速，有助于明確室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制，判斷房室傳導(dǎo)功能等。2.心內(nèi)電生理檢查：是一種有創(chuàng)檢查方法，通過(guò)將多根電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈插入心腔內(nèi)，記錄心腔內(nèi)不同部位的電活動(dòng)，誘發(fā)心律失常，明確心律失常的起源部位、傳導(dǎo)途徑和發(fā)生機(jī)制，指導(dǎo)心律失常的導(dǎo)管消融治療。適用于藥物治療效果不佳或診斷不明確的心律失?；颊?，如室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速等。（五）影像學(xué)檢查1.超聲心動(dòng)圖：可清晰顯示心臟的結(jié)構(gòu)和功能，了解有無(wú)心臟器質(zhì)性病變，如心肌肥厚、心肌病、心臟瓣膜病等，這些病變可能與心律失常的發(fā)生有關(guān)。2.心臟磁共振成像（MRI）：對(duì)于診斷心肌病、心肌梗死的范圍和部位、心臟腫瘤等有重要價(jià)值，有助于發(fā)現(xiàn)心律失常的潛在病因。3.心臟CT血管造影（CTA）：可用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈的情況，排除冠心病引起的心律失常。（六）實(shí)驗(yàn)室檢查檢測(cè)甲狀腺功能、電解質(zhì)（如血鉀、血鎂等）、心肌損傷標(biāo)志物（如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等）等。甲狀腺功能異?？蓪?dǎo)致心律失常；電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀、低鎂血癥，易誘發(fā)心律失常；心肌損傷標(biāo)志物升高提示可能存在心肌梗死等心肌病變，與心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。三、心律失常的治療（一）治療原則心律失常的治療目的是緩解癥狀，預(yù)防并發(fā)癥，降低死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。治療方案應(yīng)根據(jù)心律失常的類型、嚴(yán)重程度、患者的基礎(chǔ)疾病及身體狀況等綜合考慮。對(duì)于無(wú)明顯癥狀、不影響心臟功能且無(wú)器質(zhì)性心臟病的心律失常，可定期觀察，不一定需要特殊治療；對(duì)于有癥狀、影響心臟功能或存在潛在危險(xiǎn)的心律失常，應(yīng)積極治療。（二）一般治療1.去除誘因：避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒、喝咖啡等誘發(fā)因素。停用可能導(dǎo)致心律失常的藥物，如某些抗生素、抗心律失常藥物等。2.治療基礎(chǔ)疾?。悍e極治療導(dǎo)致心律失常的基礎(chǔ)疾病，如控制高血壓、冠心病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。例如，對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)引起的心律失常，通過(guò)藥物、放射性碘或手術(shù)等方法控制甲狀腺功能，心律失?？赡茈S之改善。（三）藥物治療1.抗心律失常藥物分類Ⅰ類抗心律失常藥物：鈉通道阻滯劑，根據(jù)對(duì)鈉通道阻滯作用的不同又分為Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三個(gè)亞類。Ⅰa類如奎尼丁、普魯卡因胺等，可減慢動(dòng)作電位0相上升速度，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程；Ⅰb類如利多卡因、美西律等，主要作用于浦肯野纖維和心室肌，縮短動(dòng)作電位時(shí)程；Ⅰc類如普羅帕酮等，明顯減慢動(dòng)作電位0相上升速度，減慢傳導(dǎo)。Ⅱ類抗心律失常藥物：β受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾等，通過(guò)阻斷β受體，減慢心率，降低心肌耗氧量，減少心律失常的發(fā)生。適用于竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等。Ⅲ類抗心律失常藥物：鉀通道阻滯劑，如胺碘酮、索他洛爾等，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，可用于治療多種快速性心律失常，包括室上性和室性心律失常。Ⅳ類抗心律失常藥物：鈣通道阻滯劑，如維拉帕米、地爾硫?等，主要作用于慢反應(yīng)細(xì)胞，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)其有效不應(yīng)期，用于治療室上性心動(dòng)過(guò)速等。2.藥物治療的選擇對(duì)于室上性心動(dòng)過(guò)速，急性發(fā)作時(shí)可選用維拉帕米、普羅帕酮等藥物靜脈注射轉(zhuǎn)復(fù)心律；長(zhǎng)期預(yù)防發(fā)作可選用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等。心房顫動(dòng)患者，對(duì)于初發(fā)或陣發(fā)性房顫，可使用胺碘酮、普羅帕酮等藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；對(duì)于持續(xù)性房顫，可使用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或地高辛等控制心室率。同時(shí)，根據(jù)患者的CHA?DS?VASc評(píng)分評(píng)估血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，決定是否給予抗凝治療，常用的抗凝藥物有華法林、新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群酯、利伐沙班等）。室性心律失常，對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，如癥狀不明顯，一般無(wú)需特殊治療；癥狀明顯者可選用β受體阻滯劑、美西律等。對(duì)于有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速，可使用胺碘酮等藥物治療，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律。（四）非藥物治療1.電復(fù)律與電除顫電復(fù)律：是用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，使快速性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。適用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速等藥物治療無(wú)效或伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者。根據(jù)放電時(shí)間是否與心電圖R波同步，可分為同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律。同步電復(fù)律用于除心室顫動(dòng)以外的快速性心律失常；非同步電復(fù)律用于心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng)。電除顫：是終止心室顫動(dòng)的最有效方法。一旦發(fā)現(xiàn)心室顫動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行電除顫，使用非同步直流電除顫，首次能量一般為200360J。2.導(dǎo)管消融治療是通過(guò)將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈插入心腔內(nèi)，釋放射頻電流或冷凍能量，破壞引起心律失常的異常心肌組織，達(dá)到根治心律失常的目的。適用于藥物治療無(wú)效或不愿長(zhǎng)期服藥的心律失常患者，如房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速等。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，導(dǎo)管消融治療的成功率不斷提高，并發(fā)癥逐漸減少。3.心臟起搏器治療主要用于治療緩慢性心律失常，如嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等。起搏器通過(guò)發(fā)放電脈沖刺激心臟，使心臟按一定的頻率跳動(dòng)。根據(jù)起搏部位和功能的不同，可分為單腔起搏器、雙腔起搏器和三腔起搏器等。4.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適用于有發(fā)生心臟性猝死高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如心肌梗死后伴有左心室功能不全、先天性長(zhǎng)QT綜合征等。ICD能夠自動(dòng)識(shí)別心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速等惡性心律失常，并及時(shí)進(jìn)行電除顫或起搏治療，有效預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。四、特殊人群心律失常的處理（一）老年人老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，如冠心病、高血壓、糖尿病等，心律失常的發(fā)生率較高。在診斷和治療時(shí)，應(yīng)充分考慮老年人的生理特點(diǎn)和基礎(chǔ)疾病情況。藥物治療時(shí)，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，選擇安全性高、副作用小的藥物，且用藥劑量應(yīng)適當(dāng)減少。對(duì)于需要進(jìn)行導(dǎo)管消融等有創(chuàng)治療的患者，應(yīng)全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（二）兒童兒童心律失常的病因和臨床表現(xiàn)與成人有所不同。先天性心臟病是兒童心律失常的常見原因之一。在診斷方面，除了常規(guī)的檢查方法外，還應(yīng)注意評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)和功能。治療上，應(yīng)根據(jù)心律失常的類型和嚴(yán)重程度選擇合適的治療方法。對(duì)于一些良性的心律失常，如室上性期前收縮，可先觀察，不一定急于藥物治療；對(duì)于嚴(yán)重的心律失常，如先天性長(zhǎng)QT綜合征等，可能需要長(zhǎng)期藥物治療或植入ICD等。（三）孕婦孕婦心律失常的處理需要兼顧孕婦和胎兒的安全。治療時(shí)應(yīng)盡量避免使用對(duì)胎兒有不良影響的藥物。對(duì)于癥狀較輕的心律失常，可先采取一般治療措施，如休息、避免誘因等。如果心律失常嚴(yán)重影響孕婦的心臟功能，