胃MALT淋巴瘤MALT(Mucosal-associatedlymphoidtissue,黏膜相關淋巴組織)的概念：由粘膜內(nèi)淋巴小結、淋巴細胞和漿細胞及上皮內(nèi)淋巴細胞組成。是免疫系統(tǒng)的組成部分，對胃腸粘膜表面起保護作用。MALT淋巴瘤：胃粘膜感染HP(Helicobacterpylori，幽門螺桿菌或幽門螺旋菌)后，粘膜中淋巴濾泡形成→MALT型淋巴樣組織在胃內(nèi)聚集（小細胞低度惡性淋巴瘤）臨床：消化不良、惡心、嘔吐內(nèi)鏡下胃粘膜充血或糜爛1病理特點：粘膜內(nèi)瘤細胞彌漫浸潤。

中心細胞樣（CCL）瘤細胞--細胞中等大小、胞質(zhì)發(fā)白、核不規(guī)則；有多少不等的腫瘤性漿細胞淋巴細胞浸潤胃粘膜腺體（淋巴上皮病變）。Dutcher小體（由免疫球蛋白組成的核內(nèi)嗜酸性包涵體）234鑒別診斷

旺熾性胃炎：

固有層內(nèi)圍繞淋巴濾泡浸潤的主要是漿細胞

MALT淋巴瘤：

淋巴上皮病變、致密的淋巴細胞浸潤、輕度細胞不典型性、粘膜肌層被浸潤

不能明確區(qū)分，則診斷“不確定本質(zhì)的不典型性淋巴浸潤”5免疫表型為CD20和CD79α、CD21、CD35陽性,向高惡轉(zhuǎn)化時c-Myc可陽性預后：

多呈惰性經(jīng)過，預后相對較好，5年總體生存率在86-95％；

部分病例可復發(fā)10％的病例可向結外DLBCL(diffuselargeBcelllymphoma，彌漫性大B細胞淋巴瘤)轉(zhuǎn)化。67發(fā)病率：

GIST的發(fā)病率約為1-2/10萬人部位：GIST胃最常見（60-70%），小腸（20-30%），結直腸和食管（總共﹤10%）8臨床特點

男:女1.1:1

高峰年齡55-65歲，40歲以下少見

良性、潛在惡性、惡性

惡性病例手術切除后可能復發(fā)，腹腔內(nèi)擴散形成多發(fā)腫瘤結節(jié)或遠處轉(zhuǎn)移至肝、肺和骨9臨床表現(xiàn)腫瘤小者無癥狀。常在體檢、X線、胃鏡檢查或其它手術時偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤大者出現(xiàn)癥狀食管：吞咽困難胃：不適、上消化道潰瘍、出血小腸：不適、腹塊、梗阻或出血結直腸：腰痛、便血或穿孔惡性腫瘤可有體重減輕、發(fā)熱、偶有腹腔播散和肝轉(zhuǎn)移癥狀10遺傳學Kit和PDGFRA基因突變

c-kit和PDGFRA基因均位于染色體4q12著絲點旁，編碼相似的，高度同源的酪氨酸激酶蛋白受體，具有III型受體酪氨酸激酶家族的結構特點。Kit(CD117)突變是GIST形成的主要機制，第11外顯子的突變最常見，第9，13,17外顯子的突變相對少見。11PDGFRA：與Kit均屬于酪氨酸激酶受體Ⅲ的同一個亞族。兩個基因可以通過相同的途徑，如JAK／STAT通路、Ras／ERK通路、PLC-通路、PDK和AKT通路等轉(zhuǎn)導信號刺激腫瘤的生成和發(fā)展。PDGFRA基因突變主要見于第18外顯子,突變方式有點突變和／或缺失。1213基因突變使酪氨酸激酶自身磷酸化，持續(xù)激活酪氨酸激酶信號通路，導致腫瘤細胞增生速度加快，凋亡速度減慢而不斷增殖。14

其他基因突變：

DOG1基因(discoveredonGIST1)PDGFRA基因突變的GIST病例中，CD117常（-），DOG1（+）P16蛋白表達缺失

58%病例P16INK4A基因改變，是GIST預后不良的獨立影響因子15大體形態(tài)腫瘤大小不一，境界清楚，但無包膜多位于肌壁間（66%），少數(shù)位于漿膜層（26%）向外突起，或位于粘膜下（8%）向腔內(nèi)突起呈息肉狀良性腫瘤通?！?cm，結節(jié)狀，質(zhì)堅實，切面灰白色，均一惡性腫瘤通常＞5cm，可浸潤周圍組織或粘連，粘膜潰瘍形成，質(zhì)較軟，切面灰白，灰紅或暗褐色，可見出血、壞死和囊性變1617粘膜下結節(jié)18肌壁間結節(jié)19肌壁間結節(jié)20漿膜外結節(jié)腸管21腹腔播散22GIST肝轉(zhuǎn)移結節(jié)23鏡下：

梭形細胞（60-70%）細胞排列成編織狀或魚骨狀，核形呈桿狀，兩端稍鈍，胞漿輕中度嗜伊紅性。上皮細胞（30-40%）呈卵圓形、星狀或多極性，核圓形、胞漿透亮、核周形成亮區(qū)，甚至形成印戒樣細胞，核周空亮區(qū)為人工假象，在充分固定的組織中表現(xiàn)為弱嗜酸性。24梭形細胞25上皮樣細胞26上皮樣細胞變型：印戒樣細胞27組織形態(tài)：排列方式常見：束狀

彌漫性生長少見：柵欄狀

旋渦狀

小巢狀

花瓣狀或假菊形團樣

器官樣（副神經(jīng)節(jié)瘤樣）

血管外皮瘤樣

血管周簇狀生長

28交叉束狀常見排列結構29彌漫片狀30少見排列結構柵欄狀血管外皮瘤樣花瓣樣片巢狀條索狀器官樣大菊形團樣簇狀31

免疫組織化學特點

C-kit／CD117彌漫陽性，CD34常陽性，DOG-1陽性。SMA局灶陽性，Actin有時陽性，Desmin幾乎陰性，

S-100蛋白陰性或局部陽性，

NSE有時陽性32C-kit/CD117陽性33GIST中CD117的表達梭形細胞上皮樣細胞花瓣狀排列印戒樣細胞柵欄狀排列34GIST中CD34的表達梭形細胞上皮樣細胞柵欄狀排列印戒樣細胞核端空泡細胞片巢狀排列35GIST中α-SMA的表達狀況腫瘤陰性，內(nèi)對照陽性局灶弱偶爾強36GIST中S-100的陰性37小腸GIST除高表達KIT外，其它標記物的表達與胃和結直腸有明顯差異，即CD34表達低，而α-SMA、S-100等表達高，提示不同部位GIST可能由不同表型瘤細胞亞型構成38胃腸道外間質(zhì)瘤39超微結構瘤細胞內(nèi)含豐富線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、游離核糖體和中間微絲質(zhì)膜上少量不規(guī)則微飲泡質(zhì)膜密斑樣結構質(zhì)膜外不連續(xù)的基板間質(zhì)內(nèi)膠原和團絲樣纖維40評估GIST的病理形態(tài)學指針：--原發(fā)部位

--最大直徑--核分裂像41作為指導評價GIST生物學行為的腫瘤大小和核分裂數(shù)可能良性腸：最大直徑≤2cm和核分裂數(shù)≤5/50HPF胃：最大直徑≤5cm和核分裂數(shù)≤5/50HPF惡性腸：最大直徑＞5cm或核分裂數(shù)＞5/50HPF胃：最大直徑＞10cm或核分裂數(shù)＞5/50HPF具有不確定惡性潛能腸：最大直徑2-5cm和核分裂≤5/50HPF胃：最大直徑5-10cm和核分裂數(shù)≤5/50HPF42惡性指征腹膜播散和肝轉(zhuǎn)移肌層、粘膜和/或周圍組織浸潤脈管浸潤或瘤栓形成腫瘤性壞死最大直徑＞10cm核分裂數(shù)＞10/50HPF細胞密集、明顯異型瘤細胞圍繞血管簇狀分布43良性指征最大直徑＜2cm腫瘤境界清楚細胞欠豐富核分裂不易找見往往其它手術時偶然發(fā)現(xiàn)44具有不確定惡性潛能與周圍組織粘連最大直徑≥5cm，但＜10cm核分裂數(shù)＜10/50HPF45GIST的治療

外科治療局限性的GIST，首選手術切除

手術原則是完整切除腫瘤，強調(diào)切緣陰性。局限于胃或小腸的GIST，可行胃楔形切除或小腸部分切除。切除體積較大的GIST時，應注意避免腫瘤破裂。手術中除非有明確的淋巴結轉(zhuǎn)移的證據(jù)，一般不進行常規(guī)的淋巴結清掃。46分子靶向治療格列衛(wèi)（甲磺酸伊馬替尼）的作用機制

酪氨酸激酶抑制劑，酪氨酸激酶包括KIT，BCR-ABL，PDGFR等。通過與ATP競爭結合酪氨酸激酶催化部位的核苷酸結合位點→激酶不能發(fā)揮催化活性→底物的酪氨酸殘基不能被磷酸從而不能與下游的效應分子進一步作用