一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論夾板固定基礎(chǔ)課件01前言前言作為一名在骨科病房工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“夾板固定不是簡(jiǎn)單的‘綁木板’，它是連接損傷與康復(fù)的第一座橋?！边@句話在我無數(shù)次參與急診清創(chuàng)、骨折固定的場(chǎng)景中不斷被驗(yàn)證——從一位騎電動(dòng)車摔倒的外賣小哥顫抖著說“手麻得像過電”，到八旬老人因骨質(zhì)疏松跌倒后蜷縮著喊“胳膊不敢動(dòng)”，夾板固定作為最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的治療手段，始終在守護(hù)著患者的肢體功能。在臨床實(shí)踐中，夾板固定以其操作便捷、可調(diào)節(jié)性強(qiáng)、對(duì)局部血運(yùn)影響小的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于四肢閉合性骨折、關(guān)節(jié)扭傷及術(shù)后輔助固定等場(chǎng)景。但它絕不是“一綁了之”的技術(shù)活——松緊度的拿捏、壓墊位置的選擇、末梢循環(huán)的監(jiān)測(cè)，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響患者的康復(fù)進(jìn)程，甚至關(guān)乎肢體存活。今天，我想結(jié)合一個(gè)真實(shí)病例，和大家分享夾板固定護(hù)理的全流程思考，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，讓我們一起把這座“橋”建得更穩(wěn)、更暖。02病例介紹病例介紹記得去年深秋的一個(gè)夜班，急診推進(jìn)來一位58歲的李叔。他是在小區(qū)遛彎時(shí)被寵物狗撞倒的，右手撐地后前臂劇痛、腫脹，不敢活動(dòng)。家屬說他有2型糖尿病史5年，平時(shí)血糖控制在7-8mmol/L，沒有其他基礎(chǔ)病。接診時(shí)，李叔面色蒼白，右手前臂中段明顯腫脹，可見皮下瘀斑，局部壓痛（+++），可觸及骨擦感，腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限。右手皮膚溫度較左側(cè)低2℃，手指末梢發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間4秒（正常≤2秒），橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。X線提示：右尺橈骨中段粉碎性骨折，斷端移位約1/3。骨科醫(yī)生立即行手法復(fù)位，在C臂機(jī)下確認(rèn)對(duì)位對(duì)線良好后，予前臂超關(guān)節(jié)夾板固定（近端超肘關(guān)節(jié)1/3，遠(yuǎn)端超腕關(guān)節(jié)1/3），壓墊放置于骨折端兩側(cè)，綁帶松緊以能上下移動(dòng)1cm為度。固定后，李叔主訴疼痛由VAS評(píng)分8分降至5分，手指能輕微屈曲，但仍感麻木。此時(shí)，護(hù)理工作正式拉開序幕。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我?guī)еo(hù)理實(shí)習(xí)生小周，一邊操作一邊講解：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽，把患者的‘不舒服’翻譯成護(hù)理問題。”主觀資料李叔皺著眉頭說：“胳膊脹得像要炸開，手指麻得像被螞蟻咬?！弊穯柼弁葱再|(zhì)，他描述為“持續(xù)脹痛，活動(dòng)時(shí)加重”；心理狀態(tài)方面，他反復(fù)問：“會(huì)不會(huì)殘疾？多久能干活？”明顯焦慮；對(duì)夾板固定知識(shí)幾乎空白，只說“醫(yī)生說綁這個(gè)能長(zhǎng)骨頭”。客觀資料生命體征：T36.8℃，P88次/分（稍快，與疼痛相關(guān)），R20次/分，BP135/85mmHg（正常）。局部情況：夾板固定在位，綁帶4根（上、中、下、遠(yuǎn)端），松緊度可容納1指；前臂周徑：固定前左側(cè)24cm，右側(cè)28cm；固定后右側(cè)27cm（腫脹仍在進(jìn)展）。神經(jīng)血管功能：右手背靜脈充盈延遲，手指主動(dòng)屈曲肌力3級(jí)（正常5級(jí)），尺神經(jīng)支配區(qū)（小指、環(huán)指尺側(cè)）痛覺減退；橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及但弱于左側(cè)?；A(chǔ)情況：空腹血糖7.6mmol/L（偏高，需警惕影響愈合），皮膚彈性稍差（長(zhǎng)期糖尿病可能），固定區(qū)域皮膚無破損，但壓墊邊緣皮膚稍發(fā)紅。小周記錄完后疑惑：“老師，為什么重點(diǎn)評(píng)估神經(jīng)血管？”我指著李叔發(fā)紺的手指說：“夾板固定最危險(xiǎn)的就是壓到血管神經(jīng)，要是處理不及時(shí)，可能發(fā)展成骨筋膜室綜合征，到時(shí)候肌肉壞死、神經(jīng)損傷，后悔都來不及?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了4個(gè)主要護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都緊扣“夾板固定”的特殊性：急性疼痛：與骨折刺激、局部組織腫脹及夾板壓迫有關(guān)2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與夾板壓迫、糖尿病導(dǎo)致皮膚修復(fù)能力下降有關(guān)依據(jù)：固定區(qū)域皮膚發(fā)紅，壓墊邊緣皮膚菲薄，患者有長(zhǎng)期糖尿病史。依據(jù)：VAS評(píng)分5分，主訴“脹痛、麻木”，痛苦面容，不敢活動(dòng)患肢。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)僵硬在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：前臂腫脹進(jìn)行性加重（固定后周徑仍27cm），末梢循環(huán)差（毛細(xì)血管充盈時(shí)間4秒），患者缺乏功能鍛煉知識(shí)。依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能不能碰水？”“什么時(shí)候能拆夾板？”，對(duì)腫脹加重的預(yù)警信號(hào)不了解。4.知識(shí)缺乏（特定）：缺乏夾板固定自我護(hù)理及功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、有時(shí)限”，措施則需“針對(duì)性、可操作”。我們和李叔及家屬一起制定了目標(biāo)，并解釋每一步的意義——讓患者從“被動(dòng)接受”變?yōu)椤爸鲃?dòng)配合”，這是護(hù)理的關(guān)鍵。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤3分，48小時(shí)內(nèi)緩解至2分以下措施：物理干預(yù)：抬高患肢至心臟水平（用軟枕墊高），促進(jìn)靜脈回流；傷后48小時(shí)內(nèi)局部冰敷（用毛巾包裹冰袋，每次15分鐘，間隔1小時(shí)），減輕腫脹和炎性反應(yīng)。李叔一開始怕冰袋太涼，我告訴他：“就像咱們煮完餃子過涼水，冰能讓血管收縮，腫得慢，疼也會(huì)輕?！彼幬锔深A(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服（注意餐后服用，保護(hù)胃黏膜），觀察30分鐘后詢問疼痛變化。李叔說：“確實(shí)沒那么脹了。”護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持：教他用“呼吸放松法”——深吸氣4秒，屏氣2秒，慢呼氣6秒，重復(fù)5次。他試了兩次笑著說：“好像注意力分散了，沒那么揪著疼了?！蹦繕?biāo)2：住院期間皮膚無破損、壓瘡措施：動(dòng)態(tài)觀察：每2小時(shí)檢查夾板邊緣及壓墊下皮膚，用手電筒透光觀察有無發(fā)白、發(fā)紅（糖尿病患者痛覺減退，容易忽視早期壓瘡）。李叔固定區(qū)皮膚第一天有淡紅色壓痕，4小時(shí)后消退，第二天顏色變淺。調(diào)整夾板：發(fā)現(xiàn)綁帶過緊（能移動(dòng)不足1cm）時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整，避免局部壓力過高。我們用尺測(cè)量綁帶間距，確保上下移動(dòng)1cm的標(biāo)準(zhǔn)。皮膚保護(hù)：在壓墊邊緣墊無菌紗布（厚度2層），吸收汗液；告知李叔“不要自己松綁帶，有癢感也別用手抓”，并示范用棉簽輕拍緩解。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生骨筋膜室綜合征，出院前關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至健側(cè)80%措施：目標(biāo)2：住院期間皮膚無破損、壓瘡骨筋膜室綜合征預(yù)防：每1小時(shí)觀察“5P征”（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）。李叔固定后3小時(shí)主訴“脹痛加重”，我們立即觸診前臂張力——皮膚緊繃如“硬殼”，測(cè)組織壓（用壓力傳感器）為30mmHg（正常＜10mmHg，＞30mmHg需警惕），立即報(bào)告醫(yī)生，松解綁帶1圈，1小時(shí)后張力下降，組織壓25mmHg，疼痛緩解。功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)開始指導(dǎo)“手指伸縮訓(xùn)練”——從握拳5秒→放松5秒，每天3組，每組10次；術(shù)后24小時(shí)加“腕關(guān)節(jié)背伸-掌屈”（幅度以不引起劇痛為限）；同時(shí)按摩上臂及肩部肌肉，預(yù)防廢用性萎縮。李叔一開始怕“動(dòng)了骨頭會(huì)錯(cuò)位”，我拿著X線片給他看：“您看，骨折端已經(jīng)對(duì)得很齊了，適當(dāng)活動(dòng)能讓血液流動(dòng)，骨頭長(zhǎng)得更快。”目標(biāo)4：出院前能復(fù)述夾板護(hù)理要點(diǎn)及功能鍛煉方法措施：目標(biāo)2：住院期間皮膚無破損、壓瘡一對(duì)一宣教：用圖片和模型演示“正確松綁帶的方法”（只能調(diào)1圈，調(diào)后檢查手指顏色）；用“三問法”強(qiáng)化記憶：“回家后胳膊要怎么放？”“手麻加重該怎么辦？”“每天要練幾次手指？”李叔復(fù)述時(shí)說：“抬高過心臟，麻了脹了趕緊來醫(yī)院，手指要像敲鍵盤似的多活動(dòng)。”發(fā)放手冊(cè)：自制“夾板固定護(hù)理卡”，圖文結(jié)合標(biāo)注“危險(xiǎn)信號(hào)”（如手指發(fā)烏、不能動(dòng)、劇痛），背面印功能鍛煉示意圖。李嬸說：“這個(gè)本子比手機(jī)備忘錄靠譜，我們老兩口看得明白。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理夾板固定看似簡(jiǎn)單，卻隱藏著“看不見的風(fēng)險(xiǎn)”。在李叔的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了3類并發(fā)癥，每一次觀察都是與時(shí)間的賽跑。骨筋膜室綜合征——“最兇險(xiǎn)的警報(bào)”0504020301這是四肢骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因夾板過緊或腫脹進(jìn)行性加重導(dǎo)致筋膜室內(nèi)壓力升高，若6-8小時(shí)內(nèi)未處理，可能造成肌肉神經(jīng)不可逆損傷。觀察要點(diǎn)：疼痛性質(zhì)變化：從“脹痛”變?yōu)椤暗陡顦觿⊥础?，被?dòng)牽拉手指時(shí)疼痛加?。ɡ钍骞潭ê?小時(shí)出現(xiàn)此癥狀，是早期信號(hào)）。末梢循環(huán)：手指由發(fā)紺轉(zhuǎn)為蒼白，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失（我們每小時(shí)用多普勒聽診器確認(rèn)搏動(dòng)）。感覺異常：從“麻木”發(fā)展為“無知覺”（用棉簽輕觸指尖，李叔一開始能感覺到，后來反應(yīng)遲鈍，提示神經(jīng)受壓）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦懷疑，立即松解夾板，禁止抬高患肢（可能加重缺血），同時(shí)準(zhǔn)備切開減壓。李叔因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，松解后癥狀緩解，避免了手術(shù)。壓瘡——“糖尿病患者的隱形殺手”護(hù)理關(guān)鍵：每2小時(shí)檢查皮膚，用軟質(zhì)棉墊分散壓力，保持皮膚干燥（李叔出汗多，我們每天用無菌紗布擦拭2次）。溫度變化：局部皮膚溫度高于周圍（提示炎癥反應(yīng)）。糖尿病患者皮膚修復(fù)能力差，夾板壓迫3小時(shí)就可能出現(xiàn)不可逆損傷。觀察要點(diǎn)：皮膚顏色：從“淡紅”到“紫紅”（李叔壓墊下皮膚第二天出現(xiàn)針尖大小紫斑，立即調(diào)整壓墊位置）?；颊咧髟V：“火辣辣的疼”或“沒知覺”（糖尿病神經(jīng)病變可能掩蓋疼痛）。關(guān)節(jié)僵硬——“康復(fù)期的攔路虎”長(zhǎng)期固定會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊粘連、肌肉萎縮，影響功能恢復(fù)。觀察要點(diǎn)：主動(dòng)活動(dòng)度：手指不能完全屈曲（李叔固定后第3天只能握半拳）。肌肉力量：提水杯時(shí)手抖（測(cè)試握力，用握力器監(jiān)測(cè)）。護(hù)理關(guān)鍵：早期開始“無痛范圍內(nèi)”的功能鍛煉，從被動(dòng)活動(dòng)（我們幫他輕掰手指）過渡到主動(dòng)訓(xùn)練（用握力球）。李叔出院時(shí)，手指能完全握拳，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)健側(cè)85%。07健康教育健康教育出院那天，李叔握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道這夾板不是‘麻煩’，是‘保護(hù)神’。”這背后是我們反復(fù)宣教的成果。健康教育要“分階段、個(gè)性化”，重點(diǎn)講“患者最想知道的”。居家護(hù)理要點(diǎn)體位管理：“睡覺用枕頭墊高胳膊，吃飯時(shí)別垂著，就像掛個(gè)‘小吊瓶’一樣（用三角巾懸吊）?！?夾板維護(hù)：“別沾水，出汗了用干毛巾擦；綁帶松了別自己調(diào)，找醫(yī)生；如果有一根綁帶松了，其他也可能松，要一起檢查?！?飲食指導(dǎo)：“多吃雞蛋、牛奶（補(bǔ)鈣），少吃咸菜（防腫脹），血糖要控制在7mmol/L以下（用血糖儀監(jiān)測(cè)，記錄給醫(yī)生看）。”3功能鍛煉進(jìn)階2周內(nèi)：“手指每天練3次，每次10分鐘，像‘彈鋼琴’一樣（背伸-掌屈）。”2-4周：“手腕可以轉(zhuǎn)圓圈（順時(shí)針、逆時(shí)針各10圈），但別用力提東西（不超過1斤）。”4周后：“拍X片復(fù)查，骨頭長(zhǎng)好了再拆夾板，拆了以后要練‘握力’（用軟皮球，慢慢換硬的）?！本o急情況識(shí)別“記住這‘三立即’：手指變紫/變白立即來院，疼得睡不著覺立即來院，胳膊腫得像‘小饅頭’（比另一條胳膊粗3cm以上）立即來院?！崩顙鹩浽谑謾C(jī)備忘錄里，說：“比記電話號(hào)碼還重要?！?8總結(jié)總結(jié)回顧李叔的護(hù)理過程，我最深的體會(huì)是：夾板固定護(hù)理的核心，是“動(dòng)態(tài)觀察”與“人文關(guān)懷”的結(jié)合。它不僅需要我們掌