內(nèi)科學(xué)總論腹水型血吸蟲病防治課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在感染科工作十余年的護(hù)士，我對血吸蟲病并不陌生。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師指著墻上的寄生蟲圖譜說：“血吸蟲雖小，卻是能‘啃’垮一個家庭的病?！边@句話我記了很久。血吸蟲病是由日本血吸蟲寄生在人體門靜脈系統(tǒng)引起的寄生蟲病，我國主要流行于長江流域及以南的12個?。ㄊ?、區(qū)）。隨著血防工作的推進(jìn)，急性血吸蟲病已大幅減少，但慢性尤其是晚期血吸蟲?。òǜ顾?、巨脾型、結(jié)腸增殖型）仍是部分疫區(qū)的“健康痛點”。腹水型血吸蟲病是晚期血吸蟲病最常見的類型之一，約占晚期患者的60%?；颊咭蜷L期蟲卵沉積導(dǎo)致肝纖維化、門靜脈高壓，最終出現(xiàn)頑固性腹水、脾功能亢進(jìn)、低蛋白血癥等，常伴有腹脹如鼓、行動困難、營養(yǎng)不良，甚至并發(fā)肝性腦病、消化道出血等危及生命的并發(fā)癥。我曾見過一位68歲的大爺，因年輕時在疫水插秧感染，拖了20多年沒系統(tǒng)治療，來院時腹水已達(dá)臍上三指，連平躺都困難，家屬抹著淚說：“他現(xiàn)在走兩步就喘，飯也吃不下，我們看著心疼啊?！鼻把赃@類患者的護(hù)理絕非“抽腹水、輸?shù)鞍住边@么簡單——從評估到干預(yù)，從癥狀管理到心理支持，從急性發(fā)作期到長期隨訪，每個環(huán)節(jié)都需要醫(yī)護(hù)的“細(xì)功夫”。今天，我就結(jié)合臨床實際，以一例典型病例為線索，和大家聊聊腹水型血吸蟲病的防治護(hù)理要點。02病例介紹病例介紹去年7月，我們科收治了56歲的張師傅。他是湖北荊州人，一輩子在長江邊種水稻，“年輕時下田，腿上經(jīng)常被水蚤咬，也沒當(dāng)回事?！边@是他入院時說的第一句話。主訴：反復(fù)腹脹3年，加重伴納差1周。3年前，張師傅開始出現(xiàn)間斷腹脹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查B超提示“肝硬化、腹水”，血吸蟲抗體陽性，診斷為“晚期血吸蟲?。ǜ顾停?，予利尿、補(bǔ)蛋白等治療后癥狀緩解，但此后每到雨季或勞累后就復(fù)發(fā)。1周前因農(nóng)忙淋雨，腹脹突然加重，肚子像揣了個球，吃半碗粥就撐得想吐，還出現(xiàn)雙下肢水腫，這才由兒子連夜送來我們醫(yī)院。入院查體：體溫36.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg；慢性病容，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣；腹部膨隆呈蛙狀，臍部外凸，腹圍98cm（平臍測量），移動性濁音陽性，肝肋下未及，脾肋下3cm；雙下肢凹陷性水腫（++）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白102g/L（正常130-175g/L），血小板78×10?/L（正常125-350×10?/L）；肝功能：白蛋白28g/L（正常35-55g/L），總膽紅素21μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L）；血吸蟲抗體IgG陽性，糞便孵化未找到蟲卵（可能因腸壁纖維化蟲卵難以排出）；腹部CT：肝硬化、脾大（長徑15cm）、腹腔大量積液，門靜脈內(nèi)徑1.4cm（正常≤1.3cm）。張師傅的情況很典型：有明確疫水接觸史，病程長，以腹水為核心表現(xiàn)，合并脾大、低蛋白血癥，符合晚期血吸蟲?。ǜ顾停┰\斷。他的故事，也是許多疫區(qū)患者的縮影——早期癥狀隱匿，拖成晚期后治療難度大、生活質(zhì)量差。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的患者，護(hù)理評估需要“多維度掃描”。我常和新護(hù)士說：“評估不是填表格，是要把患者‘看透’——他的病從哪來？現(xiàn)在哪里最難受？心里在怕什么？”健康史評估首先追溯“病因鏈”：張師傅18歲起在疫水區(qū)勞作，持續(xù)30余年，有明確反復(fù)疫水接觸史；既往無乙肝、丙肝病史，無長期飲酒史（每天喝2兩米酒），排除其他肝硬化病因；3年前首次出現(xiàn)腹水，近3年發(fā)作4次，均因勞累或受涼誘發(fā)，說明疾病處于“代償-失代償”的波動期。身體狀況評估重點關(guān)注腹水相關(guān)體征：腹圍98cm（入院當(dāng)天），24小時尿量約800ml（偏少），雙下肢水腫（++）；營養(yǎng)狀況：身高168cm，體重52kg（BMI18.3，偏瘦），皮膚彈性差，毛發(fā)稀疏；生命體征平穩(wěn)，但活動后氣促（因腹水抬高膈肌影響呼吸）；實驗室指標(biāo)提示“低蛋白、貧血、血小板減少”（脾亢所致）。心理社會評估張師傅是家里的“頂梁柱”，兒子剛結(jié)婚，孫子才1歲，他總說“不能拖累娃”。入院時眉頭緊鎖，反復(fù)問：“這腹水能消嗎？還能回去種地嗎？”妻子在旁抹淚：“他從前啥活都能干，現(xiàn)在連抱孫子都費勁。”可見他存在明顯的焦慮情緒，對疾病預(yù)后擔(dān)憂，社會支持主要依賴家庭，但經(jīng)濟(jì)壓力大（農(nóng)村醫(yī)保報銷后仍需自付部分費用）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：01營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量，與肝功能減退、消化吸收障礙、納差有關(guān)）：表現(xiàn)為體重下降、白蛋白降低、BMI偏低。03潛在并發(fā)癥（肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、上消化道出血）：與肝功能損害、門脈高壓、免疫功能下降有關(guān)。05體液過多（與門靜脈高壓、低白蛋白血癥導(dǎo)致腹水生成增加有關(guān)）：表現(xiàn)為腹圍增大、雙下肢水腫、尿量減少。02焦慮（與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)）：表現(xiàn)為情緒低落、反復(fù)詢問病情。0405護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、可追蹤”。針對張師傅，我們制定了2周內(nèi)的短期目標(biāo)（腹圍縮小至90cm以內(nèi)，尿量≥1500ml/天，白蛋白升至32g/L以上）和3個月的長期目標(biāo)（減少腹水復(fù)發(fā)次數(shù)，提高生活質(zhì)量）。具體措施如下：針對“體液過多”的護(hù)理這是最緊迫的問題。腹水像“定時炸彈”，不僅影響呼吸、消化，還可能誘發(fā)感染或肝腎綜合征。限鈉限水：嚴(yán)格限制鈉鹽攝入（每天≤2g），向張師傅解釋“吃咸了腹水更難消”，用無鹽醬油替代普通醬油，避免腌菜、醬菜；每日飲水量控制在前一日尿量+500ml（約1300ml），用帶刻度的水杯提醒他。利尿護(hù)理：遵醫(yī)囑予螺內(nèi)酯（100mg/天）+呋塞米（40mg/天），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀，螺內(nèi)酯保鉀、呋塞米排鉀，易失衡），每天晨起空腹測體重（穿相同衣物）、腹圍（平臍固定位置），記錄24小時尿量（用帶刻度的尿壺）。入院第3天，張師傅尿量增至1200ml，腹圍95cm，我們及時反饋：“今天肚子小了一圈，繼續(xù)加油！”他聽了眼睛亮起來。針對“體液過多”的護(hù)理腹腔穿刺護(hù)理：入院第5天，張師傅腹脹明顯，B超提示腹水深度10cm（已影響呼吸），予腹腔穿刺放液（每次≤3000ml，避免誘發(fā)肝性腦?。?。操作前安撫他：“有點脹但不疼，咱們慢慢來?！辈僮髦忻芮杏^察面色、心率（未出現(xiàn)頭暈、心悸）；術(shù)后用腹帶加壓包扎（防止腹壓驟降），觀察穿刺點有無滲液，當(dāng)天腹圍降至92cm，他松了口氣：“終于能平躺睡會兒了?！贬槍Α盃I養(yǎng)失調(diào)”的護(hù)理低蛋白是腹水反復(fù)的“幫兇”，必須“邊補(bǔ)邊護(hù)”。飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白、高熱量、高維生素”食譜，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶），但避免一次吃太多（加重肝臟負(fù)擔(dān)）。張師傅說“吃肉不香”，我們就讓家屬帶點他愛吃的清蒸鱸魚，用碎肉機(jī)打成肉糜，混在粥里；每天補(bǔ)充新鮮果蔬（如獼猴桃、橙子），預(yù)防便秘（便秘會增加腹壓）。靜脈補(bǔ)充：遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（10g/天），輸前詢問有無過敏史，輸中調(diào)節(jié)滴速（40滴/分），觀察有無發(fā)熱、皮疹；同時補(bǔ)充維生素B、C，改善代謝。入院1周后，張師傅的白蛋白升至31g/L，他笑著說：“最近覺得有力氣了，能在病房走兩圈。”針對“焦慮”的護(hù)理心理壓力會降低免疫力，加重病情。我們用“傾聽+科普”雙管齊下。傾聽需求：每天晨間護(hù)理時陪張師傅聊5分鐘，他說“怕拖累兒子”，我們就說：“您好好治病，就是幫兒子減輕負(fù)擔(dān)?！彼麚?dān)心“治不好”，我們拿出既往類似患者的隨訪記錄：“李大爺和您情況差不多，現(xiàn)在規(guī)律用藥，半年沒復(fù)發(fā)了?！奔覍賲⑴c：單獨和張師傅的兒子溝通：“您爸爸最在意的是你們，您多陪他說說話，比吃藥管用?！眱鹤雍髞砻刻煲曨l陪孫子“喊爺爺”，張師傅查房時主動說：“我得快點好，回去抱小孫子。”潛在并發(fā)癥的預(yù)防（提前在措施中鋪墊，第六章節(jié)詳細(xì)展開）比如指導(dǎo)張師傅避免用力排便（防腹壓驟升誘發(fā)出血），飯后漱口（防口腔感染），這些細(xì)節(jié)在日常護(hù)理中反復(fù)強(qiáng)調(diào)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹水型血吸蟲病患者就像“玻璃人”，一個小疏漏可能引發(fā)大問題。我們重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：肝性腦病誘因常為高蛋白飲食、感染、大量放腹水。張師傅入院后，我們每天觀察他的意識狀態(tài)：是否出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍（前驅(qū)期），有無撲翼樣震顫（讓他雙手平舉、手背向下，觀察是否不自主抖動）。有天晨間護(hù)理，他說“昨晚沒睡好，有點迷糊”，我們立即查血氣（血氨28μmol/L，正常＜20μmol/L），暫停蛋白飲食，予乳果糖口服（酸化腸道，減少氨吸收），3天后癥狀緩解。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）腹水是細(xì)菌的“培養(yǎng)基”，張師傅有發(fā)熱、腹痛、腹水渾濁需警惕。我們每天觸診腹部（有無壓痛、反跳痛），監(jiān)測體溫（入院后體溫36.5-37.2℃，正常），腹水常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)＜250×10?/L（正常），未用抗生素預(yù)防（避免耐藥）。上消化道出血門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，粗糙食物、劇烈嘔吐可能誘發(fā)。我們反復(fù)叮囑張師傅“吃飯要慢，別吃硬的（如堅果、餅干）、燙的”，觀察大便顏色（每天看他的便盆，有無黑便）。住院期間大便潛血陰性，未出現(xiàn)出血。07健康教育健康教育出院前是健康教育的“黃金期”，我們用“三強(qiáng)調(diào)”幫張師傅建立長期管理意識。強(qiáng)調(diào)“防感染、避勞累”疫水接觸是根源，但張師傅已脫離重疫水區(qū)，重點轉(zhuǎn)為避免感冒（戴口罩、少去人群密集處）、避免勞累（每天午睡1小時，農(nóng)忙時只做輕活）。他說：“以前總覺得扛一扛就過去，現(xiàn)在知道‘累’是病的導(dǎo)火索?！睆?qiáng)調(diào)“規(guī)律用藥、定期復(fù)查”螺內(nèi)酯、呋塞米需根據(jù)尿量調(diào)整，不能自行停藥（曾有患者覺得“腹水消了”就停藥，結(jié)果1周后復(fù)發(fā)）。我們給他做了“用藥日歷”，標(biāo)注每天服藥時間；叮囑每2周查一次電解質(zhì)（防低鉀/高鉀），每月做腹部B超（看腹水變化）。強(qiáng)調(diào)“營養(yǎng)均衡、心態(tài)平和”出院食譜中保留了“每周3次魚、2次蛋”，但提醒“一次別吃太多”；建議他種點花草、和老伙計下棋，轉(zhuǎn)移對疾病的過度關(guān)注。他妻子說：“以前他總悶著，現(xiàn)在愿意出門和人聊天了。”08總結(jié)總結(jié)從張師傅的治療護(hù)理中，我深刻體會到：腹水型血吸蟲病的防治是“醫(yī)-護(hù)-患-家”的協(xié)同戰(zhàn)。護(hù)士不僅是“執(zhí)行者”，更是“觀察