一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學總論下肢靜脈曲張手術(shù)皮膚切口的減張縫合要點課件前言站在普外科病房的走廊里，看著窗外梧桐樹的影子在地面搖晃，我總會想起去年冬天那臺讓我印象深刻的下肢靜脈曲張手術(shù)。那天，56歲的張阿姨躺在手術(shù)臺上，小腿上蚯蚓狀的靜脈團塊像爬滿了青藤——這是她30年站柜臺的“勛章”。主刀醫(yī)生邊消毒邊說：“這切口張力大，得用減張縫合，不然術(shù)后裂開麻煩。”下肢靜脈曲張是普外科常見病，我國成人發(fā)病率約10%-20%，手術(shù)是中重度患者的主要治療方式。可別小看皮膚切口的縫合——我見過太多患者術(shù)后因切口張力過高，出現(xiàn)紅腫、滲液甚至裂開，不僅延長住院時間，更讓本就焦慮的患者雪上加霜。減張縫合不是簡單“多縫兩針”，它涉及縫合材料選擇、間距把控、術(shù)后張力管理等一系列細節(jié)，是保障切口一期愈合的關鍵。今天，我就以親身參與的一例典型病例為線索，和大家聊聊這門“細活”。病例介紹張阿姨，56歲，主訴“雙下肢蚯蚓狀腫物10年，右小腿皮膚破潰3月”入院。她是社區(qū)超市收銀員，每天站立超8小時，10年前雙小腿開始出現(xiàn)“青筋凸起”，起初沒當回事，近兩年腫物越來越粗，右小腿下段皮膚逐漸發(fā)黑、瘙癢，3月前抓撓后破潰，滲液不止。01入院查體：雙下肢淺靜脈迂曲擴張，以右小腿為著，右內(nèi)踝上5cm可見3cm×2cm潰瘍面，周圍皮膚色素沉著，皮溫稍高，無明顯壓痛；足背動脈搏動可及，踝泵試驗陽性（提示深靜脈回流基本通暢）。下肢靜脈超聲提示：大隱靜脈全程擴張（直徑約8mm），瓣膜功能不全；深靜脈未見血栓及狹窄。02結(jié)合癥狀、體征及檢查，診斷為“雙下肢大隱靜脈曲張（CEAP分級C6級）”，手術(shù)方案定為“大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)（右側(cè)）+潰瘍面清創(chuàng)術(shù)”?？紤]右小腿切口需跨越潰瘍清創(chuàng)區(qū)，局部皮膚菲薄、彈性差，術(shù)后切口張力高，主刀醫(yī)生決定采用“間斷垂直褥式減張縫合+皮膚釘輔助固定”。03護理評估接手張阿姨的護理時，我先把她的病歷翻了三遍。術(shù)前評估要抓“三個重點”：一是局部情況——右小腿潰瘍面滲液呈淡黃色，周圍皮膚硬度Ⅲ級（用棉簽按壓無明顯凹陷），提示皮下組織纖維化，縫合后抗張力能力弱；二是全身狀態(tài)——她有10年2型糖尿病史，空腹血糖7.8mmol/L，高血糖會延緩切口愈合；三是心理狀態(tài)——她反復問：“這切口能長好嗎？會不會留大疤？”眼神里滿是擔憂。術(shù)后2小時，我推著治療車去看她。切口從腹股溝韌帶下方2cm延伸至內(nèi)踝上3cm，長約20cm，覆蓋了原潰瘍清創(chuàng)區(qū)。減張縫合線用的是2-0不可吸收聚丙烯線，間距2cm，皮膚釘（鈦合金材質(zhì)）每1cm固定一次，切口對合整齊，無滲血，但周圍皮膚稍腫脹（皮紋變淺）。她蜷著右腿說：“護士，腿脹得慌，切口像被繩子勒著?！蔽颐嗣惚?，皮溫正常，動脈搏動有力，毛細血管充盈時間2秒——血運沒問題，脹痛是術(shù)后正常反應。護理評估關鍵評估點還有下肢深靜脈血栓（DVT）風險：她年齡＞40歲、手術(shù)時間＞1小時、術(shù)后活動減少，DVT風險評分（Caprini）4分，屬中危；另外，減張縫合是否影響局部血運？我用多普勒超聲探測切口周圍皮膚血流，顯示血流信號稍弱但均勻——這是縫合后組織受壓的正常表現(xiàn)，需動態(tài)觀察。護理診斷基于評估，我列出了四個核心護理診斷：急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、減張縫合線牽拉有關）：她術(shù)后6小時VAS評分4分（中度疼痛），自述“切口緊繃感明顯”。皮膚完整性受損（與原潰瘍清創(chuàng)、手術(shù)切口有關）：切口為Ⅱ類（可能污染）手術(shù)切口，局部皮膚菲薄、血運稍差，存在愈合不良風險。潛在并發(fā)癥：切口裂開/感染（與減張縫合效果、糖尿病、局部血運相關）：這是最讓我緊張的——若縫合間距過大或患者過早活動，切口可能因張力過高裂開；糖尿病患者白細胞趨化能力下降，感染風險增加。知識缺乏（缺乏減張縫合術(shù)后護理及下肢康復知識）：她問“能不能側(cè)身睡？”“什么時候能走路？”，說明對術(shù)后注意事項不了解。護理目標與措施目標1：術(shù)后72小時內(nèi)VAS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受。措施：①階梯鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時內(nèi)用氟比洛芬酯靜脈滴注（50mgq12h），6小時后改用塞來昔布口服（200mgbid），避免使用嗎啡類藥物（可能抑制胃腸功能，影響活動）；②非藥物干預：抬高患肢30（膝下墊軟枕，避免腘窩受壓），減輕靜脈回流壓力；用溫熱毛巾（40℃）濕敷切口周圍（避開切口），每次15分鐘，q6h，緩解肌肉緊張；③心理疏導：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），轉(zhuǎn)移注意力。目標2：術(shù)后14天切口甲級愈合（無紅腫、滲液，拆線時無裂開）。護理目標與措施措施：①減張縫合護理：術(shù)后24小時內(nèi)每2小時觀察1次切口，重點看減張線是否松動（用無菌鑷子輕提線頭，正常應無移位）、皮膚釘有無翹起（鈦釘邊緣與皮膚貼合緊密為正常）；術(shù)后3天起每天用3M透明敷料覆蓋切口（減少摩擦），若滲液較多（＞5ml/24h），改用藻酸鹽敷料（吸收滲液同時保持濕潤環(huán)境）；②控制血糖：三餐前測指尖血糖，空腹控制在6-7mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L，必要時皮下注射胰島素（遵醫(yī)囑調(diào)整劑量）；③避免局部受壓：指導她取平臥位或健側(cè)臥位，患側(cè)下肢下墊軟枕，禁止在患肢輸液（防止靜脈炎加重局部腫脹）。目標3：住院期間無切口裂開、感染等并發(fā)癥。護理目標與措施措施：①預防裂開：術(shù)后3天內(nèi)限制患肢主動屈膝（角度＜30），避免坐矮凳（會增加腘窩處切口張力）；協(xié)助床上活動時，用雙手托住小腿（而非直接拉腳踝）；術(shù)后7天開始指導“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每組10次，3組/日），促進靜脈回流但不增加切口張力；②預防感染：嚴格無菌操作，換藥時先用0.9%氯化鈉沖洗切口（水溫37℃，避免冷刺激），再用碘伏棉簽由內(nèi)向外消毒（范圍距切口3cm），最后覆蓋無菌紗布；若發(fā)現(xiàn)切口周圍皮膚紅腫范圍＞2cm、滲液呈膿性或體溫＞38.5℃，立即報告醫(yī)生，留取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏。目標4：出院前患者能復述3項以上減張縫合術(shù)后自我護理要點。護理目標與措施措施：①一對一宣教：用示意圖講解減張線（粗線）和普通縫合線（細線）的區(qū)別，強調(diào)“減張線要2周后拆，普通線10天拆”；②示范指導：教她如何觀察切口（看有無滲液、紅腫）、如何正確抬高患肢（用枕頭墊到心臟水平）；③發(fā)放“術(shù)后護理手冊”，重點標注“3個禁止”（禁止久站/久坐＞30分鐘、禁止抓撓切口、禁止穿緊身褲）。并發(fā)癥的觀察及護理術(shù)后第5天查房時，張阿姨突然說：“護士，切口右邊有點疼，摸起來熱乎乎的?！蔽倚睦镆痪o——這可能是感染先兆！掀開敷料，見切口右側(cè)1/3處皮膚紅腫（范圍約4cm×3cm），無滲液，皮溫比周圍高2℃。立即測體溫37.8℃，查血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L（正常4-10），中性粒細胞78%（正常50-70%）?？紤]早期感染，馬上遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5givgttq8h，加強換藥（用銀離子敷料覆蓋紅腫區(qū)，抑制細菌繁殖）。3天后紅腫消退，體溫正常，虛驚一場。另一個常見并發(fā)癥是切口裂開。我管過一位患者，術(shù)后第8天自行下床拖地，結(jié)果切口中段裂開2cm，滲液不止。所以，我們總結(jié)了“三看”觀察法：一看減張線是否有“勒痕”（皮膚被線壓出深溝，提示張力過高，需調(diào)整線結(jié)松緊）；二看切口對合情況（正常應為“魚嘴樣”輕微外翻，若內(nèi)陷提示縫合過緊，血運差）；三看患者活動后反應（如站立10分鐘后切口是否“發(fā)緊”，若有需及時指導減少活動）。并發(fā)癥的觀察及護理還有DVT風險——張阿姨術(shù)后第3天，我發(fā)現(xiàn)她左小腿（未手術(shù)側(cè)）比右側(cè)粗2cm，按壓腓腸肌有痛感。急查下肢靜脈超聲，提示左小腿肌間靜脈血栓。立即予低分子肝素抗凝（5000IUihq12h），指導絕對臥床（抬高雙下肢），禁止按摩。1周后復查血栓機化，才松了口氣。這提醒我們：即使只做單側(cè)手術(shù)，對側(cè)肢體也不能忽視！健康教育出院那天，張阿姨拉著我的手說：“護士，我回家該注意啥？您再說說?！蔽曳鏊摹白o理手冊”，逐條強調(diào)：術(shù)前教育（針對同類患者）：“如果您有靜脈曲張，平時別久站，坐時把腿抬高；有皮膚瘙癢別抓，用爐甘石洗劑抹；手術(shù)前2周停阿司匹林，避免出血?！毙g(shù)后教育（重點）：“減張線要2周后來拆，拆完3天內(nèi)別沾水；穿醫(yī)用彈力襪（二級壓力，白天穿，晚上脫）；走路要循序漸進，每天增加10分鐘，別一下走太久；如果切口癢，是長肉呢，別摳！”出院教育：“3個月內(nèi)別提重物（＞5kg）、別爬山；每2周來門診換藥，直到切口完全愈合；如果發(fā)現(xiàn)腿腫得厲害、切口又紅又疼，趕緊來醫(yī)院！”最后，我給她塞了張手寫便簽：“阿姨，您的靜脈曲張和30年站柜臺有關，現(xiàn)在退休了，多坐會兒，腿抬高，咱們把切口養(yǎng)得漂漂亮亮的！”她眼眶紅了：“好閨女，我記著?！?2145總結(jié)站在護士站，看著張阿姨的出院記錄——切口甲級愈合，潰瘍面完全結(jié)痂，我在護理記錄末尾寫：“減張縫合不是‘縫上就行’，它需要護理人員從評估到出院全程‘精準護航’?！?1從這例患者身上，我更深切體會