內(nèi)科學(xué)總論橈神經(jīng)損傷診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事神經(jīng)外科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過：“周圍神經(jīng)損傷看似‘小問題’，但對患者而言，可能是生活質(zhì)量的‘大崩塌’?！睒锷窠?jīng)損傷便是其中典型——這條從臂叢后束發(fā)出，沿肱骨橈神經(jīng)溝走行，支配肱三頭肌、橈側(cè)腕長伸肌及手背橈側(cè)皮膚感覺的神經(jīng)，一旦受損，患者會出現(xiàn)“垂腕、垂指”的典型體征，握筷、系扣、提物這些日常動作都可能變得艱難。在骨科、手外科病房，我見過太多因外傷、骨折、手術(shù)牽拉或長期壓迫（比如醉酒后“搭肩睡”）導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷的患者。他們中有的是建筑工人，因墜落時肱骨中段骨折合并神經(jīng)損傷；有的是術(shù)后患者，因體位不當(dāng)造成神經(jīng)卡壓；還有年輕患者因運(yùn)動時肘關(guān)節(jié)脫位牽拉傷……這些病例讓我深刻意識到：橈神經(jīng)損傷的診療不僅需要醫(yī)生精準(zhǔn)的判斷和手術(shù)干預(yù)，更需要護(hù)理團(tuán)隊系統(tǒng)、細(xì)致的圍術(shù)期管理——從損傷初期的評估，到功能鍛煉的指導(dǎo)，再到心理支持與并發(fā)癥預(yù)防，每一個環(huán)節(jié)都關(guān)乎患者能否最大程度恢復(fù)功能。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享橈神經(jīng)損傷患者的護(hù)理全流程，希望能為臨床護(hù)理工作提供參考。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科室收治了一位42歲的男性患者張師傅。他是一名裝修工人，入院前3天在腳手架作業(yè)時墜落，右側(cè)上臂撞擊鋼管，當(dāng)時即感右肩至前臂劇烈疼痛，右手無法抬起，“像掛了塊石頭”。外院X線提示“右肱骨中段粉碎性骨折”，急診行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，患者仍訴右手背麻木，手腕、手指無法主動背伸。入院時，張師傅皺著眉頭說：“護(hù)士，我這手是不是廢了？以后還能拿電鉆嗎？”他的焦慮溢于言表——作為家里的頂梁柱，失去手部功能對他的打擊遠(yuǎn)超身體疼痛。查體見：右上肢石膏托外固定，右上臂中段手術(shù)切口干燥無滲液；右腕關(guān)節(jié)及各手指掌指關(guān)節(jié)主動背伸不能（肌力0級），拇指外展不能，手背橈側(cè)（虎口區(qū)）皮膚痛覺減退；肱三頭肌反射減弱，前臂旋后肌力4級（可對抗部分阻力）；肌電圖提示“右側(cè)橈神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)未引出”。結(jié)合病史，確診為“右肱骨中段骨折合并橈神經(jīng)損傷（牽拉傷可能性大）”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的患者，護(hù)理評估必須“既見森林，又見樹木”。我們從以下維度展開：健康史評估通過與患者及家屬溝通，了解到張師傅既往體健，無糖尿病、周圍神經(jīng)病史，無長期飲酒史（排除酒精性神經(jīng)病變），此次損傷為急性外傷，符合橈神經(jīng)損傷常見誘因。身體狀況評估運(yùn)動功能：重點(diǎn)檢查橈神經(jīng)支配的肌群——肱三頭?。ㄉ熘猓?、橈側(cè)腕長/短伸?。ㄉ焱螅?、指總伸?。ㄉ熘福⒛撮L展?。粗竿庹梗垘煾瞪焱?、伸指完全不能（肌力0級），伸肘肌力3級（可對抗重力但不能對抗阻力），提示損傷平面在肱骨中段（橈神經(jīng)溝段）。感覺功能：橈神經(jīng)支配手背橈側(cè)半（虎口區(qū)）、橈側(cè)2.5指背皮膚感覺。張師傅虎口區(qū)痛覺減退，觸覺存在，符合不全損傷表現(xiàn)。反射：肱三頭肌反射減弱（橈神經(jīng)參與該反射?。?，進(jìn)一步驗證神經(jīng)損傷。心理社會評估張師傅是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，受傷后反復(fù)詢問“能不能恢復(fù)”“多久能工作”，夜間入睡困難，家屬也因擔(dān)憂醫(yī)療費(fèi)用和預(yù)后顯得沉默。這提示我們：患者存在明顯的焦慮情緒，心理支持是護(hù)理重點(diǎn)。治療相關(guān)評估患者已行骨折內(nèi)固定術(shù)，當(dāng)前治療方案為“營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺、鼠神經(jīng)生長因子）+物理治療（低頻電刺激）+康復(fù)訓(xùn)練”，需評估患者對治療的依從性及對康復(fù)知識的掌握程度。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：軀體活動障礙：與橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致的伸腕、伸指功能障礙有關(guān)依據(jù)：患者腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)主動背伸不能，日常生活（如持物、進(jìn)食）需他人協(xié)助。急性疼痛：與神經(jīng)損傷、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)01依據(jù)：患者主訴右上肢疼痛（VAS評分4分），疼痛性質(zhì)為灼痛、刺痛，活動時加重。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.知識缺乏（特定的）：缺乏橈神經(jīng)損傷康復(fù)知識及功能鍛煉方法依據(jù)：患者多次詢問“鍛煉會不會拉傷神經(jīng)”“什么時候能干活”，對康復(fù)進(jìn)程認(rèn)知模糊。02焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭責(zé)任有關(guān)依據(jù)：患者伸腕、伸指肌力0級，若未及時進(jìn)行被動活動，可能出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.有失用綜合征的危險：與神經(jīng)損傷后長期制動、肌肉廢用有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問恢復(fù)時間，夜間睡眠差，家屬提及“家里還有兩個孩子上學(xué)”時眼眶發(fā)紅。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長期促進(jìn)功能恢復(fù)”的分層目標(biāo)，并實施個性化護(hù)理。目標(biāo)1：2周內(nèi)患者掌握正確的功能鍛煉方法，關(guān)節(jié)活動度維持正常措施：良肢位擺放：指導(dǎo)患者平臥時右上肢墊軟枕，保持腕關(guān)節(jié)背伸30（可用夾板固定），掌指關(guān)節(jié)稍背伸，防止腕關(guān)節(jié)屈曲攣縮（這是很多患者忽視的細(xì)節(jié)，我常比喻：“腕關(guān)節(jié)就像彈簧，總彎著就會失去彈性”）。被動運(yùn)動訓(xùn)練：每日2次，由護(hù)士或家屬輔助完成腕關(guān)節(jié)背伸、掌指關(guān)節(jié)伸展及拇指外展運(yùn)動（動作要緩慢，幅度以患者不感疼痛為限）。我會邊操作邊講解：“現(xiàn)在幫您活動手腕，就像給神經(jīng)‘做按摩’，促進(jìn)血液循環(huán)?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施主動-輔助運(yùn)動：待患者肌力恢復(fù)至1-2級（約傷后4周），指導(dǎo)用健手輔助患手完成伸腕動作，或借助彈力帶進(jìn)行抗阻訓(xùn)練（從0.5kg開始，逐漸增加）。目標(biāo)2：3天內(nèi)患者疼痛VAS評分≤3分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予塞來昔布口服，觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況（張師傅反饋“胳膊沒那么燒了”）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用冰袋（包裹毛巾）冷敷手術(shù)切口周圍（每次15分鐘，間隔1小時），分散注意力（如聽音樂、與家屬聊天）。我常對患者說：“疼痛像小怪獸，你越關(guān)注它，它越厲害，試試和它‘和平共處’?！蹦繕?biāo)3：住院期間患者及家屬能復(fù)述康復(fù)要點(diǎn)，依從性≥90%護(hù)理目標(biāo)與措施措施：個性化宣教：用示意圖講解橈神經(jīng)解剖（“橈神經(jīng)就像電線，現(xiàn)在被拉傷了，需要慢慢‘修’”），用視頻演示正確的鍛煉動作（避免“甩手腕”等錯誤動作）。反饋式教育：每日晨護(hù)時提問：“張師傅，今天咱們該做什么鍛煉？”待他回答后補(bǔ)充：“對，先被動活動手腕5次，再用健手幫忙抬腕，記住動作要慢！”目標(biāo)4：1周內(nèi)患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善措施：心理疏導(dǎo)：主動傾聽患者擔(dān)憂（他說“我媳婦在家種地，倆娃學(xué)費(fèi)還沒湊齊”），共情回應(yīng)：“我能理解您的壓力，我們科很多類似患者通過康復(fù)都恢復(fù)了工作能力，您看2床的王師傅，受傷時和您情況差不多，現(xiàn)在已經(jīng)能自己吃飯、穿衣服了?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施家庭支持：鼓勵家屬參與護(hù)理（如協(xié)助翻身、遞水杯），告訴家屬：“您的陪伴對他來說比任何藥都管用。”目標(biāo)5：住院期間未發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬措施：肌肉按摩：每日用拇指指腹沿橈神經(jīng)走行（從腋窩至前臂背側(cè)）輕揉，促進(jìn)血液循環(huán)；對肱三頭肌、伸腕肌進(jìn)行向心性按摩（從遠(yuǎn)端向近端），預(yù)防失用性萎縮。電刺激治療：配合康復(fù)科進(jìn)行低頻脈沖電刺激（波寬200μs，頻率2Hz），刺激伸腕肌肌腹，誘發(fā)肌肉收縮，延緩肌肉萎縮（張師傅說：“通電時感覺肌肉在‘跳’，有點(diǎn)酸但舒服?！保?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理橈神經(jīng)損傷患者若護(hù)理不當(dāng)，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，我們需“眼觀六路”，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。肌肉萎縮觀察：每周用軟尺測量雙側(cè)前臂周徑（肘下10cm處），若患側(cè)較健側(cè)縮小≥2cm，提示肌肉萎縮。護(hù)理：加強(qiáng)被動運(yùn)動及電刺激頻率（增至每日3次），指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)肌肉按摩手法（我會手把手教張師傅的妻子：“從手腕往肘部推，像揉面團(tuán)一樣，別太用力。”）。關(guān)節(jié)僵硬觀察：檢查腕關(guān)節(jié)背伸角度（正?！?0），若被動活動時阻力增大、患者訴“關(guān)節(jié)發(fā)緊”，提示僵硬。護(hù)理：予熱療（蠟療或熱敷）15分鐘后再進(jìn)行被動活動（熱療能放松肌肉，降低關(guān)節(jié)阻力），必要時請康復(fù)科會診制定關(guān)節(jié)松動術(shù)方案。壓瘡觀察：石膏固定部位皮膚有無紅腫、破損（張師傅石膏邊緣皮膚稍發(fā)紅）。護(hù)理：用棉墊墊高石膏邊緣，每日用溫水清潔皮膚，指導(dǎo)患者“有不舒服及時說，別忍著”。感覺異常加重觀察：若患者訴虎口區(qū)麻木范圍擴(kuò)大、出現(xiàn)灼痛，需警惕神經(jīng)卡壓或損傷進(jìn)展。護(hù)理：立即報告醫(yī)生，復(fù)查肌電圖，調(diào)整營養(yǎng)神經(jīng)藥物劑量（張師傅住院期間未出現(xiàn)此情況）。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在張師傅床邊，把“康復(fù)手冊”遞給他：“回家后要像‘養(yǎng)小樹苗’一樣養(yǎng)這只手，慢慢來，別急?！苯】到逃琛皬尼t(yī)院延伸到家庭”，重點(diǎn)包括：疾病知識講解橈神經(jīng)損傷的修復(fù)特點(diǎn)（神經(jīng)再生速度約1mm/天，功能恢復(fù)需3-6個月甚至更久），強(qiáng)調(diào)“耐心比‘特效藥’更重要”。功能鍛煉制定“居家鍛煉計劃”：早、中、晚各1次，每次15分鐘；動作包括：①腕關(guān)節(jié)被動背伸（用健手輔助）；②手指交叉背伸（雙手手指交叉，掌心向外推）；③握力球訓(xùn)練（待伸腕肌力達(dá)3級后開始，增強(qiáng)手部耐力）。日常注意事項STEP03STEP01STEP02避免患側(cè)上肢受壓（如不要用手肘撐床、避免長時間搭在椅背上）；注意保護(hù)感覺減退區(qū)域（用溫水試溫，避免燙傷；修剪指甲時注意力度）；每月返院復(fù)查肌電圖，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉方案。心理調(diào)適鼓勵患者加入“神經(jīng)損傷康復(fù)群”，與病友交流經(jīng)驗（張師傅的妻子說：“這樣他就不會總悶著擔(dān)心了”）；提醒家屬“多夸夸他的進(jìn)步”（哪怕只是“今天能自己端碗了”）。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護(hù)理過程，我最深的體會是：橈神經(jīng)損傷的護(hù)理，本質(zhì)是“與時間賽跑的精細(xì)工程”——既要用專業(yè)知識指導(dǎo)功能恢復(fù)，又要用溫度化解患者的焦慮；既要關(guān)注神經(jīng)修復(fù)的生物學(xué)規(guī)律，又要重視患者的社會角色需求。從入院時的垂