一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)臨床技能冠心病的冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性影響因素課件01前言前言作為心內(nèi)科工作近十年的護(hù)士，我常想起急診室里那些被“胸痛”擊中的瞬間——凌晨三點(diǎn)，一位45歲的男性捂著胸口踉蹌著沖進(jìn)搶救室，面色蒼白如紙，血壓計(jì)顯示180/110mmHg；或是門診里，62歲的退休教師攥著體檢報(bào)告問我：“大夫說我血管里有斑塊，會(huì)不會(huì)突然心梗？”這些場(chǎng)景反復(fù)提醒我：冠狀動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，是冠心病患者健康的“生死線”。冠心病（CHD）是全球致死率最高的心血管疾病之一，我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，其患病率已達(dá)12.3%，且年輕化趨勢(shì)明顯。而斑塊破裂引發(fā)的急性冠脈綜合征（ACS），包括不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死，占冠心病死亡病例的70%以上。斑塊是否穩(wěn)定，直接決定了患者是“帶病生存”還是“突發(fā)危機(jī)”。前言那什么是斑塊穩(wěn)定性？它像一塊“軟糖”與“硬糖”的區(qū)別——穩(wěn)定斑塊表面有厚纖維帽包裹，脂質(zhì)核心小，不易破裂；不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）纖維帽薄、脂質(zhì)核心大，表面還有炎癥細(xì)胞“啃噬”，稍受血流沖擊就可能破裂，誘發(fā)血栓，堵死血管。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要配合醫(yī)生救治急性事件，更要通過系統(tǒng)評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)，幫助患者識(shí)別并控制影響斑塊穩(wěn)定性的因素，從“被動(dòng)救火”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)防火”。這正是今天我要和大家分享的核心：冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的影響因素，以及如何通過護(hù)理手段提升其穩(wěn)定性。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)我參與護(hù)理的典型病例?；颊邚埬衬常?，52歲，2023年8月15日因“發(fā)作性胸痛3天，加重2小時(shí)”入院。主訴：3天前快走時(shí)出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)5分鐘，休息后緩解；2小時(shí)前情緒激動(dòng)后胸痛再發(fā)，持續(xù)15分鐘未緩解，伴冷汗、惡心?，F(xiàn)病史：患者長(zhǎng)期從事銷售工作，應(yīng)酬多，近1年偶有活動(dòng)后胸悶未重視。既往史：高血壓病史5年（最高160/100mmHg），未規(guī)律服藥；吸煙20年（20支/日），少量飲酒；父親60歲因心梗去世。查體：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP155/95mmHg；神清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界不大，心率98次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。病例介紹輔助檢查：心電圖：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（正常＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24）；血脂：總膽固醇（TC）6.8mmol/L（正常＜5.2），低密度脂蛋白（LDL-C）4.5mmol/L（正常＜3.4）；冠脈CTA：右冠狀動(dòng)脈中段斑塊（狹窄50%），斑塊CT值35HU（提示脂質(zhì)核心為主，纖維帽?。?。入院診斷：不穩(wěn)定型心絞痛（ACS），高血壓病2級(jí)（高危），高脂血癥。病例介紹這個(gè)病例中，患者的斑塊已處于“臨界狀態(tài)”——既有脂質(zhì)沉積（LDL-C高）、纖維帽薄弱（CT值低），又疊加了血壓波動(dòng)（未規(guī)律服藥）、情緒應(yīng)激（工作壓力）、吸煙（內(nèi)皮損傷）等誘因，隨時(shí)可能破裂。這也讓我們更直觀地看到：斑塊穩(wěn)定性是多因素共同作用的結(jié)果，護(hù)理干預(yù)需“多管齊下”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張某某這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估需圍繞“斑塊穩(wěn)定性影響因素”展開，從“生物-心理-社會(huì)”多維度分析。健康史與危險(xiǎn)因素評(píng)估可變因素：02生活方式：吸煙（內(nèi)皮損傷、炎癥激活）、缺乏規(guī)律運(yùn)動(dòng)（促進(jìn)斑塊進(jìn)展）；04不可變因素：年齡（52歲，男性）、家族史（父親心梗）；01代謝異常：高血壓（未控制）、高脂血癥（LDL-C顯著升高）；03其他：長(zhǎng)期壓力（交感神經(jīng)興奮，血壓波動(dòng)）。05身體狀況評(píng)估21癥狀：胸痛誘因（活動(dòng)、情緒）、性質(zhì)（壓榨性）、持續(xù)時(shí)間（從5分鐘延長(zhǎng)至15分鐘）、緩解方式（休息無(wú)效）；動(dòng)態(tài)變化：入院后每2小時(shí)復(fù)查心電圖，ST段壓低未恢復(fù)，cTnI4小時(shí)后升至0.12ng/mL（提示心肌微損傷）。體征：血壓偏高（155/95mmHg）、心率偏快（98次/分），提示交感神經(jīng)激活，可能加重斑塊剪切力；3心理社會(huì)狀況評(píng)估01患者因“可能得心?！备械娇謶郑磸?fù)問：“我會(huì)不會(huì)猝死？”；03工作壓力大（需頻繁出差、應(yīng)酬），擔(dān)心治療影響收入。02家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，認(rèn)為“吃點(diǎn)藥就行”，未重視生活方式干預(yù)；輔助檢查評(píng)估冠脈CTA提示“易損斑塊”（低密度、薄纖維帽）；炎癥指標(biāo)：高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）8.2mg/L（正常＜3），提示斑塊處于炎癥活躍期；凝血功能：D-二聚體0.5μg/mL（正常＜0.5），略升高，提示血栓風(fēng)險(xiǎn)。通過評(píng)估，我們明確了患者斑塊不穩(wěn)定的核心影響因素：脂質(zhì)浸潤(rùn)（LDL-C高）、炎癥激活（hs-CRP高）、血流動(dòng)力學(xué)異常（高血壓、心率快）、生活方式不良（吸煙、壓力），這些因素相互作用，形成“斑塊易損循環(huán)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)榛颊咧贫艘韵伦o(hù)理問題：急性疼痛（胸痛）：與心肌缺血、斑塊表面破損激活痛覺神經(jīng)有關(guān)（依據(jù)：主訴胸痛，心電圖ST-T改變）；潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、惡性心律失常：與斑塊破裂、血栓形成導(dǎo)致冠脈完全閉塞有關(guān)（依據(jù)：易損斑塊特征、hs-CRP及cTnI升高）；知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏斑塊穩(wěn)定性影響因素及自我管理知識(shí)（依據(jù)：未規(guī)律控制血壓、吸煙、對(duì)疾病危害認(rèn)知不足）；焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病情，睡眠差）；有活動(dòng)無(wú)耐力的危險(xiǎn)：與心肌缺血導(dǎo)致氧供需失衡有關(guān)（依據(jù)：胸痛于活動(dòng)時(shí)發(fā)作）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣，核心是“阻斷斑塊不穩(wěn)定進(jìn)程，預(yù)防急性事件”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的護(hù)理目標(biāo)很明確：緩解胸痛、穩(wěn)定斑塊、預(yù)防并發(fā)癥、提升患者自我管理能力。具體措施需“精準(zhǔn)靶向”影響斑塊穩(wěn)定性的因素。針對(duì)“急性疼痛”的護(hù)理目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)胸痛緩解，48小時(shí)內(nèi)無(wú)新發(fā)胸痛。措施：立即協(xié)助患者取半臥位，減少回心血量，降低心肌耗氧；持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），改善心肌氧供；遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油0.5mg（首次含服后測(cè)血壓，避免低血壓），5分鐘后可重復(fù)，記錄疼痛緩解時(shí)間及程度；動(dòng)態(tài)觀察疼痛變化：詢問“疼痛范圍有沒有擴(kuò)大？”“現(xiàn)在像壓了塊石頭還是刀割樣？”（區(qū)分缺血性疼痛與其他胸痛）；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用嗎啡（2-5mg靜推），既鎮(zhèn)痛又降低交感神經(jīng)張力，減少斑塊剪切力。針對(duì)“斑塊穩(wěn)定性”的核心干預(yù)目標(biāo)：2周內(nèi)LDL-C降至3.0mmol/L以下，hs-CRP降至3mg/L以下，血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)。措施：調(diào)脂抗炎：監(jiān)督患者晨起空腹服用瑞舒伐他汀10mg（強(qiáng)化降脂，穩(wěn)定斑塊），觀察有無(wú)肌痛、肝酶升高等副作用；向患者解釋“LDL-C不是降得越低越好，但您現(xiàn)在必須把‘壞膽固醇’管住，才能不讓斑塊繼續(xù)‘發(fā)胖’”；控制血壓心率：指導(dǎo)患者晨起、睡前固定時(shí)間測(cè)血壓并記錄，遵醫(yī)囑予氨氯地平5mgqd+美托洛爾25mgbid（β受體阻滯劑降低心肌耗氧，同時(shí)減慢心率，減少斑塊受血流沖擊的頻率）；針對(duì)“斑塊穩(wěn)定性”的核心干預(yù)抗血小板：雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd），觀察有無(wú)牙齦出血、黑便（避免出血風(fēng)險(xiǎn)），向患者強(qiáng)調(diào)“這藥是給斑塊‘貼創(chuàng)可貼’，防止破裂后血栓長(zhǎng)太大”。針對(duì)“心理與生活方式”的干預(yù)目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS）從65分降至50分以下，1周內(nèi)掌握戒煙技巧，2周內(nèi)建立規(guī)律作息。措施：心理支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽患者對(duì)工作、家庭的擔(dān)憂（“您說怕住院影響業(yè)績(jī)，其實(shí)穩(wěn)定斑塊后，您反而能更長(zhǎng)久地工作”）；聯(lián)合家屬制定“家庭支持計(jì)劃”（如妻子負(fù)責(zé)監(jiān)督服藥，兒子幫忙推掉不必要的應(yīng)酬）；戒煙干預(yù)：提供尼古丁貼片（患者拒絕藥物），教他“想抽煙時(shí)含一顆無(wú)糖口香糖，或者去走廊走5分鐘”；分享科室內(nèi)“戒煙成功患者”的案例（“王師傅戒煙3個(gè)月后，復(fù)查斑塊CT值從35升到50，醫(yī)生說纖維帽變厚了”）；針對(duì)“心理與生活方式”的干預(yù)活動(dòng)指導(dǎo)：急性期（24小時(shí)內(nèi)）臥床休息，以床上被動(dòng)活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)）為主；24-48小時(shí)后可床邊坐立，逐漸過渡到室內(nèi)慢走（每次5分鐘，每日3次），以“不誘發(fā)胸痛”為原則；向患者解釋“適度活動(dòng)能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，但累了就停，咱們不著急”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理斑塊不穩(wěn)定最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是急性心肌梗死（AMI）和惡性心律失常，需“眼觀六路，耳聽八方”。急性心肌梗死的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：胸痛持續(xù)＞30分鐘，含服硝酸甘油無(wú)效；心電圖ST段弓背向上抬高；cTnI＞1.0ng/mL；患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗、血壓下降（＜90/60mmHg）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，啟動(dòng)“胸痛中心綠色通道”；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，保持靜脈通路（以備溶栓或急救用藥）；給予嗎啡5mg靜推鎮(zhèn)痛，高流量吸氧（4-6L/min）；準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室（提前聯(lián)系介入團(tuán)隊(duì)，確認(rèn)患者已簽署知情同意書）。惡性心律失常的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室性早搏＞5次/分、室速（＞3個(gè)連續(xù)室早）、房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期＞0.20秒）；患者訴“心慌、頭暈、黑矇”。護(hù)理措施：立即記錄心律失常類型及持續(xù)時(shí)間，報(bào)告醫(yī)生；室速患者需備好除顫儀（非同步200J起始），室顫則立即電除顫；緩慢型心律失常（如III度AVB）準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器；遵醫(yī)囑予胺碘酮（首劑150mg靜推，后1mg/min維持）或阿托品（0.5mg靜推）。在張某某的護(hù)理中，我們?cè)谌朐旱?天發(fā)現(xiàn)其夜間出現(xiàn)頻發(fā)室早（8次/分），立即復(fù)查心電圖提示心肌缺血加重，聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整了硝酸酯類藥物劑量，并加強(qiáng)了夜間巡視，最終避免了惡性事件。07健康教育健康教育健康教育是“防斑塊惡化”的“最后一公里”，需分階段、個(gè)性化實(shí)施。1.急性期（住院1-3天）核心內(nèi)容：“識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)，配合治療”。具體指導(dǎo)：示范“胸痛日記”：記錄胸痛時(shí)間、誘因、程度（用0-10分評(píng)分）、緩解方式；強(qiáng)調(diào)“三不”：不擅自調(diào)整藥物（尤其是降壓、降脂藥）、不飽餐（避免增加心臟負(fù)擔(dān)）、不大便用力（必要時(shí)予開塞露）；家屬教育：“患者發(fā)脾氣時(shí)，你們要先安撫，情緒激動(dòng)會(huì)讓血壓飆升，斑塊更容易破”。健康教育2.恢復(fù)期（住院4-7天）核心內(nèi)容：“控制危險(xiǎn)因素，穩(wěn)定斑塊”。具體指導(dǎo)：飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、蔬菜），舉例“您以前愛吃的紅燒肉，現(xiàn)在每周最多吃1次，且要去掉皮和肥肉”；運(yùn)動(dòng)：制定“1357”計(jì)劃（每天運(yùn)動(dòng)1次，每次30分鐘，每周5天，心率不超過170-年齡），推薦快走、打太極拳；用藥：制作“服藥提醒卡”（標(biāo)注藥名、劑量、時(shí)間），重點(diǎn)解釋“他汀要晚上吃，因?yàn)槟懝檀己铣稍谝归g最活躍”。健康教育3.出院后（1-3個(gè)月）核心內(nèi)容：“長(zhǎng)期管理，定期隨訪”。具體指導(dǎo)：復(fù)查計(jì)劃：出院1個(gè)月查血脂、肝腎功能；3個(gè)月復(fù)查冠脈CTA（對(duì)比斑塊CT值變化）；急救準(zhǔn)備：隨身攜帶“急救卡”（姓名、診斷、常用藥、家屬電話），家中備硝酸甘油（注意6個(gè)月更換1次，避免失效）；心理支持：推薦加入“冠心病患者互助群”，分享控病經(jīng)驗(yàn)（“群里李叔戒煙1年，斑塊CT值從30升到60，現(xiàn)在能爬3層樓不喘氣”）。健康教育張某某出院時(shí)，我們給他的健康教育手冊(cè)里夾了一張便簽：“斑塊就像您血管里的‘小炸彈’，但我們一起把它‘包裹’結(jié)實(shí)，它就炸不了。記?。耗皇且粋€(gè)人在戰(zhàn)斗！”后來隨訪得知，他已戒煙3個(gè)月，LDL-C降至2.8mmol/L，復(fù)查冠脈CTA提示斑塊CT值升至45HU，纖維帽增厚——這就是護(hù)理的力量。08總結(jié)總結(jié)從張某某的病例中，我們深刻體會(huì)到：冠狀動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，是“危險(xiǎn)因素負(fù)荷”與“機(jī)體保護(hù)機(jī)制”的動(dòng)態(tài)平衡。作為護(hù)理人員，我們不僅要“救急”，更要“謀遠(yuǎn)”——通過系統(tǒng)評(píng)估識(shí)別高危因素，通過精準(zhǔn)干預(yù)阻斷“易損循環(huán)”，通過健康教育激發(fā)患者的自我管理能力。12最后，我想用科里老主任的一句話與大家共勉：