外科學(xué)總論燒傷患者功能康復(fù)要點課件演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——讓“康復(fù)”從“醫(yī)院”延伸到“生活”08總結(jié)目錄01前言前言作為一名在燒傷科工作了12年的護士，我見過太多被火焰、熱液或化學(xué)物質(zhì)“刻下印記”的患者——他們中有的是廚房意外的家庭主婦，有的是工廠事故的青年工人，還有被熱水燙傷的幼童。燒傷不僅是皮膚的損傷，更像一把“鈍刀”，在破壞表皮屏障的同時，悄然束縛著關(guān)節(jié)活動、侵蝕著肢體功能，甚至啃噬著患者的心理防線。我曾護理過一位28歲的燒傷患者，他因汽油爆炸導(dǎo)致雙上肢深Ⅱ度燒傷，治療初期只關(guān)注創(chuàng)面愈合，卻忽略了早期功能康復(fù)，3個月后雙肘攣縮成90度，連端碗吃飯都困難。那一刻我深刻意識到：燒傷治療的終極目標(biāo)，不是“創(chuàng)面愈合”這張“入場券”，而是讓患者重新?lián)碛小吧钭岳?、回歸社會”的“通行證”。今天，我們就圍繞“燒傷患者功能康復(fù)”展開，從一個真實病例出發(fā)，拆解康復(fù)護理的核心要點，希望能為臨床工作者提供一份“有溫度、有技術(shù)”的實踐指南。02病例介紹病例介紹2023年6月，我們科收治了一位25歲的男性患者張某。他是某家具廠工人，因操作不當(dāng)引發(fā)油漆桶爆燃，火焰燒傷全身35%體表面積（TBSA），傷后2小時入院。入院時查體：神志清楚，痛苦面容，雙上肢（18%）、胸腹部（10%）、雙大腿前側(cè)（7%）可見水皰、紅白相間創(chuàng)面，痛覺遲鈍，診斷為“火焰燒傷35%TBSA（淺Ⅱ度15%，深Ⅱ度20%）”。經(jīng)抗休克、創(chuàng)面清創(chuàng)（雙上肢削痂+自體皮移植）、抗感染治療后，傷后28天創(chuàng)面基本愈合，但張某逐漸出現(xiàn)新問題：雙肘主動屈曲僅60度（正常135度），左手握力3級（正常5級），膝關(guān)節(jié)伸直受限（被動可至160度），胸腹部瘢痕增生明顯（局部隆起約2mm，色紅質(zhì)硬）。更讓人心疼的是，他總躲在病房角落，拒絕家屬拍攝康復(fù)訓(xùn)練視頻，說“現(xiàn)在的樣子，連鏡子都不敢照”。病例介紹這個病例像一面鏡子，照見了燒傷康復(fù)的關(guān)鍵矛盾——創(chuàng)面愈合≠功能恢復(fù)，甚至可能因瘢痕增生、關(guān)節(jié)制動等“后遺癥”，讓患者從“生理損傷期”進入“功能障礙期”。如何幫張某這樣的患者“解套”？我們需要從系統(tǒng)評估開始。03護理評估護理評估面對燒傷患者，護理評估絕不是“查生命體征、看創(chuàng)面”那么簡單，它更像一場“多維掃描”，要精準(zhǔn)捕捉功能障礙的“病灶”。就拿張某來說，我們從以下4個維度展開評估：軀體功能評估——找“卡殼點”關(guān)節(jié)活動度（ROM）：用通用量角器測量，重點關(guān)注肘、腕、膝、踝等易攣縮關(guān)節(jié)。張某雙肘屈曲ROM僅60度（正常135度），膝關(guān)節(jié)伸直ROM受限至160度（正常180度），這與深Ⅱ度燒傷后瘢痕增生、長期制動（傷后前2周因疼痛不敢活動）直接相關(guān)。肌力與耐力：徒手肌力測定（MMT）顯示，張某左手握力3級（能對抗部分阻力），右手4級（能對抗較大阻力），雙下肢股四頭肌肌力4級，提示上肢功能受損更重。感覺功能：雙上肢移植皮區(qū)痛溫覺減退（兩點辨別覺＞15mm，正常＜6mm），這會影響他對物體溫度、硬度的判斷，增加燙傷或擦傷風(fēng)險。瘢痕評估——看“動態(tài)變化”用溫哥華瘢痕量表（VSS）量化評估：張某胸腹部瘢痕色素沉著（2分）、血管分布（2分）、厚度（2分）、柔軟度（2分），總分8分（＞5分提示增生活躍）。觸診時局部皮溫高于正常皮膚2℃，提示瘢痕處于增生期（傷后3-6個月是高峰），需重點干預(yù)。心理社會評估——探“心墻”通過焦慮自評量表（SAS）測評，張某得分52分（＞50分提示輕度焦慮）。訪談中他說：“以前能搬50斤的木板，現(xiàn)在擰個礦泉水瓶都費勁，家里還有2歲的孩子……”，言語間反復(fù)搓手，眼神回避，反映出“功能喪失”帶來的自我價值感崩塌。環(huán)境與支持系統(tǒng)評估——找“助力點”張某妻子全職照顧他，但缺乏康復(fù)知識；工廠領(lǐng)導(dǎo)承諾“康復(fù)后保留崗位”，這是重要的社會支持；居住環(huán)境為農(nóng)村自建房，樓梯無扶手，衛(wèi)生間無防滑墊，存在跌倒風(fēng)險。這些評估結(jié)果像一張“功能障礙地圖”，為后續(xù)護理診斷和干預(yù)提供了精準(zhǔn)“坐標(biāo)”。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出張某的核心護理問題，這些問題環(huán)環(huán)相扣，需分層解決：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.軀體活動障礙：與燒傷后瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌力下降有關(guān)（主要問題）依據(jù)：肘、膝關(guān)節(jié)ROM受限，握力下降，影響進食、穿衣等ADL（日常生活活動）。2.有皮膚完整性受損的危險：與瘢痕脆弱、感覺減退、摩擦刺激有關(guān)（潛在風(fēng)險）依據(jù)：移植皮區(qū)感覺減退，瘢痕表面菲薄，患者因瘙癢頻繁抓撓，曾有2次表皮破損滲液。3.焦慮：與功能恢復(fù)緩慢、家庭經(jīng)濟壓力、外觀改變有關(guān)（心理問題）依據(jù)：SAS評分52分，主訴“擔(dān)心拖累家人”“害怕復(fù)工后被嫌棄”。4.知識缺乏：缺乏燒傷康復(fù)訓(xùn)練、瘢痕護理的相關(guān)知識（教育需求）依據(jù)：患者及家屬不了解“早期活動防攣縮”的重要性，曾因怕疼拒絕被動運動。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期（1個月）-中期（3個月）-長期（6個月）”分層目標(biāo)，并匹配具體措施，像“拆解拼圖”一樣逐步恢復(fù)功能。護理目標(biāo)短期（1個月）：肘、膝關(guān)節(jié)ROM各增加20度（肘達(dá)80度，膝達(dá)180度）；左手握力提升至4級；瘢痕增生控制（VSS評分下降至6分）。01中期（3個月）：獨立完成進食、穿衣、如廁等ADL；瘢痕顏色轉(zhuǎn)淡（VSS評分≤5分）；焦慮評分≤50分。02長期（6個月）：恢復(fù)部分工作能力（如操作輕體力工具）；瘢痕穩(wěn)定（無明顯增生）；心理狀態(tài)適應(yīng)社會角色。03護理措施——多維度“解套”功能康復(fù)訓(xùn)練：從“被動”到“主動”的“解鎖”早期被動運動（傷后2周-創(chuàng)面愈合）：創(chuàng)面未完全愈合時，我們就開始每天2次被動關(guān)節(jié)活動（每次15分鐘）。比如張某雙肘，從60度開始，用手掌托住前臂，緩慢屈曲至患者能耐受的最大角度（首次到70度時他喊疼，我們停5秒再退回），配合口頭鼓勵：“你看，今天比昨天多了5度，進步很大！”。注意動作要“輕、慢、穩(wěn)”，避免暴力牽拉導(dǎo)致瘢痕撕裂。主動抗阻訓(xùn)練（創(chuàng)面愈合后）：創(chuàng)面愈合后，我們引入彈力帶（從1級到3級漸進）。張某左手訓(xùn)練時，先讓他用彈力帶做“抓握-放松”動作（每天3組，每組15次），逐漸過渡到捏握力球（直徑5cm，硬度中等）。為增加趣味性，我們設(shè)計了“夾彈珠”游戲——用左手夾玻璃珠從碗A到碗B，他第一次夾了3個就興奮地說：“原來我還能行！”。護理措施——多維度“解套”功能康復(fù)訓(xùn)練：從“被動”到“主動”的“解鎖”支具固定（24小時持續(xù)）：針對膝關(guān)節(jié)伸直受限，我們定制了膝伸直位支具（聚乙烯材質(zhì)，內(nèi)襯棉墊防壓瘡），白天活動時佩戴6小時，夜間持續(xù)佩戴。支具需每天檢查3次，觀察皮膚有無壓紅（張某曾因支具過緊出現(xiàn)腘窩壓痕，及時調(diào)整松緊后緩解）。護理措施——多維度“解套”瘢痕管理：“抑制增生”與“軟化瘢痕”雙管齊下壓力治療（核心措施）：創(chuàng)面愈合后立即開始，用彈力繃帶（胸腹部）+定制壓力衣（雙上肢），壓力維持在25-30mmHg（用壓力檢測儀校準(zhǔn)）。張某最初覺得“勒得慌”，我們解釋：“就像給瘢痕‘戴緊箍咒’，能壓得它長不高”，并教他“白天穿18小時，夜間穿6小時，逐漸適應(yīng)”。硅膠貼輔助：在增生最明顯的胸腹部，我們貼3M硅膠膜（裁剪比瘢痕大1cm），每天貼12小時。硅膠的“水合作用”能軟化瘢痕，張某反饋“貼了之后癢感減輕了”。激光干預(yù)（每月1次）：聯(lián)合皮膚科，對局部紅硬瘢痕（VSS＞6分區(qū)域）行脈沖染料激光（PDL）治療，通過封閉血管減少增生。治療前我們會陪他看其他患者的治療視頻，緩解緊張：“就像被皮筋彈了一下，能接受的?！弊o理措施——多維度“解套”心理支持：“看見脆弱”比“說教堅強”更重要認(rèn)知行為干預(yù)：張某總說“我廢了”，我們沒有急著反駁，而是拿他的康復(fù)記錄單給他看：“你看，第1周肘只能動50度，現(xiàn)在能到80度；昨天你自己用左手端了碗粥，雖然灑了點，但這是進步??！”。慢慢引導(dǎo)他從“災(zāi)難化思維”轉(zhuǎn)向“具體進步”。同伴教育：聯(lián)系了一位3個月前出院的燒傷患者（同樣雙上肢燒傷，現(xiàn)已回歸崗位做倉庫管理員），兩人視頻時，對方說：“我當(dāng)時也覺得活不下去，可你看，現(xiàn)在我能搬箱子，能抱孩子……”。張某聽完沉默了一會兒，說：“或許我也能試試?！奔彝⑴c：我們給張某妻子開“家庭課堂”，教她如何在康復(fù)訓(xùn)練時說鼓勵的話（“老公，你今天握拳更緊了！”），而不是總說“別累著”。有次他妻子悄悄跟我說：“以前我總怕他疼，現(xiàn)在才知道，‘疼’有時候是‘好的信號’?！?23護理措施——多維度“解套”環(huán)境改造：讓“功能恢復(fù)”有“安全土壤”針對張某的居住環(huán)境，我們列出了“改造清單”：樓梯加裝扶手（高度90cm）、衛(wèi)生間鋪防滑墊、桌椅邊緣包軟膠。他妻子笑著說：“你們比我們自己想得還周到。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理燒傷康復(fù)期的并發(fā)癥像“暗礁”，稍不注意就可能讓康復(fù)成果“觸礁”。我們重點關(guān)注以下4類：關(guān)節(jié)攣縮——“最常見的攔路虎”觀察：每天用ROM表記錄關(guān)節(jié)活動度，若連續(xù)3天無進展或下降，提示可能出現(xiàn)新的攣縮。張某曾因害怕疼痛拒絕夜間支具佩戴，3天后肘ROM從80度降至75度，我們及時溝通“疼是暫時的，縮了就更難打開”，并調(diào)整支具內(nèi)襯（加軟棉墊），配合睡前熱敷（40℃濕毛巾敷肘10分鐘），1周后ROM恢復(fù)至80度。瘢痕潰瘍——“脆弱瘢痕的警報”觀察：每天檢查瘢痕表面有無破損、滲液，張某曾因抓撓導(dǎo)致胸腹部瘢痕出現(xiàn)0.5cm×0.5cm潰瘍，我們立即用銀離子敷料覆蓋（吸收滲液+抗菌），并教他“癢的時候拍一拍，別抓”，3天后潰瘍愈合。深靜脈血栓（DVT）——“靜悄悄的危險”觀察：雙下肢有無腫脹、皮溫升高、Homan征（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。張某因長期臥床（傷后前2周）是高危人群，我們每天幫他做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每組20次，每天5組），并穿醫(yī)用彈力襪（壓力梯度18-20mmHg），住院期間未發(fā)生DVT。心理危機——“比軀體更難愈合的傷”觀察：注意患者是否突然沉默、拒絕進食、失眠。張某曾因看到鏡子里的瘢痕大哭，我們沒有強行安慰，而是遞上紙巾說：“難過就哭出來，我們陪著你。”等他平靜后，再引導(dǎo)他看康復(fù)前后的對比照片：“你看，上個月的瘢痕更紅更鼓，現(xiàn)在已經(jīng)軟了不少?！?7健康教育——讓“康復(fù)”從“醫(yī)院”延伸到“生活”健康教育——讓“康復(fù)”從“醫(yī)院”延伸到“生活”康復(fù)不是“住院期間的任務(wù)”，而是“終身的課題”。我們通過“一對一講解+圖文手冊+視頻演示”，幫張某和家屬掌握“居家康復(fù)密碼”：康復(fù)訓(xùn)練“三要三不要”要：每天固定時間訓(xùn)練（如早8點、晚6點）；訓(xùn)練后冰敷5分鐘（防腫脹）；記錄訓(xùn)練日志（包括ROM、疼痛評分）。不要：突然加大運動量（如一次訓(xùn)練1小時）；訓(xùn)練時屏氣（易導(dǎo)致血壓升高）；忽略小關(guān)節(jié)（如手指、腳趾的活動）。瘢痕護理“日常七步”清潔（溫水+中性肥皂）→擦干（輕拍不摩擦）→涂保濕霜（無香精，每天2次）→貼硅膠貼（增生部位）→穿壓力衣（23小時/天，僅洗澡時脫下）→防曬（SPF30以上，暴露部位戴遮陽袖）→每月復(fù)查（觀察瘢痕變化）。心理調(diào)節(jié)“小技巧”情緒日記：每天寫3件“今天的進步”（如“今天自己系了一個紐扣”）。1家庭支持：家屬避免說“你要堅強”，而是說“我陪你練”。2社交嘗試：從“和鄰居打招呼”開始，逐步擴大社交圈。3出院前，張某握著我們的手說：“以前覺得康復(fù)是‘醫(yī)院的事’，現(xiàn)在才明白，我自己才是‘康復(fù)的主人’?！?08總結(jié)總結(jié)回想起張某出院時的樣子：他能輕松地把水杯舉到嘴邊，左手能熟練地系襯衫紐扣，胸腹部的瘢痕顏色淡了，不再“扎眼”。更讓我欣