外科學(xué)總論氣性壞疽課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，我翻動(dòng)著手中的病歷資料，指尖觸到紙張邊緣因反復(fù)翻看而卷起的毛邊。這是我從業(yè)12年來(lái)參與過(guò)的第7例氣性壞疽患者的護(hù)理記錄——那些觸目驚心的創(chuàng)面照片、監(jiān)測(cè)單上飆升的生命體征、患者攥著我手腕時(shí)顫抖的溫度，至今仍清晰如昨。氣性壞疽，這個(gè)被老一輩外科醫(yī)生稱(chēng)為“傷兵噩夢(mèng)”的急性特異性感染，由產(chǎn)氣莢膜梭菌等厭氧芽孢桿菌引發(fā)。它像一臺(tái)“組織粉碎機(jī)”，能在6-8小時(shí)內(nèi)讓健康肌肉變成暗褐色腐肉，同時(shí)產(chǎn)生大量氣體，使皮膚“捻發(fā)感”明顯；更可怕的是，毒素入血后引發(fā)的膿毒癥、多器官衰竭，死亡率曾高達(dá)40%-60%。作為外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我深知：氣性壞疽的救治是一場(chǎng)與時(shí)間的“生死賽跑”——從患者入院到完成首次清創(chuàng)的每一分鐘，都可能決定肢體能否保留、生命能否延續(xù)。今天，我想以去年經(jīng)手的一例典型病例為線(xiàn)索，和大家聊聊這種“致命感染”的護(hù)理要點(diǎn)。01030202病例介紹病例介紹那是個(gè)暴雨夜，120的鳴笛聲劃破了急診的寧?kù)o。推床被雨水打濕的邊角滴著水，上面躺著38歲的李師傅——他是工地鋼筋工，3小時(shí)前被滑落的鋼筋扎穿左大腿，當(dāng)時(shí)簡(jiǎn)單用毛巾加壓包扎后送醫(yī)?！白o(hù)士！他腿腫得像氣球！”陪同的工友急得直搓手。我湊近一看，李師傅左大腿中段有一道8cm長(zhǎng)的開(kāi)放性傷口，周?chē)つw已從正常的淺粉色變成青紫色，按壓時(shí)竟發(fā)出“沙沙”的捻發(fā)音——這是氣體在皮下組織游走的典型表現(xiàn)。他的額頭布滿(mǎn)冷汗，呼吸急促（32次/分），體溫38.9℃，血壓卻低至90/55mmHg。急查血常規(guī)：白細(xì)胞22×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞占比92%；血生化顯示肌酸激酶（CK）1200U/L（正常24-195），提示肌肉大量壞死；創(chuàng)面分泌物涂片鏡檢見(jiàn)到革蘭陽(yáng)性粗大桿菌——所有指標(biāo)都指向“氣性壞疽”！病例介紹值班醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷：“立即聯(lián)系手術(shù)室！開(kāi)放兩路靜脈，輸平衡液擴(kuò)容，頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑聯(lián)合抗感染，通知高壓氧艙準(zhǔn)備！”我邊核對(duì)醫(yī)囑邊記錄：從入院到進(jìn)入手術(shù)室，僅用了42分鐘——這是我們團(tuán)隊(duì)反復(fù)演練的“黃金時(shí)間”。術(shù)中見(jiàn)患者大腿深筋膜下積氣明顯，肌肉呈“熟肉樣”改變，失去收縮力。醫(yī)生徹底清創(chuàng)，切除了約15cm×8cm的壞死組織，放置引流管，切口敞開(kāi)不縫合。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室，開(kāi)始每8小時(shí)一次的高壓氧治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、快而準(zhǔn)”。我?guī)е鴮?shí)習(xí)護(hù)士小周站在床旁，一邊操作一邊講解：局部評(píng)估是核心“看這里——”我指著李師傅左大腿的敞開(kāi)創(chuàng)面，“正常肌肉是鮮紅色、有彈性的，而他的肌肉呈暗褐色，用鑷子輕夾沒(méi)有收縮反應(yīng)，這是壞死的標(biāo)志?！眲?chuàng)面周?chē)つw張力高，按壓后回彈緩慢，皮下氣腫范圍從大腿中段蔓延至膝關(guān)節(jié)，觸診有握雪感。滲出液呈血性、稀薄，帶有甜腥臭味——這是產(chǎn)氣莢膜梭菌分解組織產(chǎn)生的硫化氫、吲哚所致。全身狀況需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)李師傅的生命體征像“過(guò)山車(chē)”：術(shù)后6小時(shí)，他的心率從110次/分升至135次/分，血壓波動(dòng)在85-95/50-60mmHg，乳酸2.8mmol/L（正常＜2），提示組織灌注不足；體溫持續(xù)39℃以上，C反應(yīng)蛋白（CRP）210mg/L（正常＜10），提示嚴(yán)重感染。心理與社會(huì)因素不可忽視李師傅清醒后第一句話(huà)是：“我的腿還能干活嗎？”他妻子攥著繳費(fèi)單在門(mén)口抹眼淚——家里兩個(gè)孩子正上小學(xué)，他是唯一的經(jīng)濟(jì)支柱。我摸到他手背時(shí)，能感覺(jué)到他指甲深深掐進(jìn)掌心——焦慮和恐懼正啃噬著這個(gè)硬漢。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1根據(jù)評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都對(duì)應(yīng)著患者的“生存需求”：2疼痛（與壞死組織刺激、感染擴(kuò)散有關(guān)）：患者持續(xù)呻吟，NRS疼痛評(píng)分6分（數(shù)字評(píng)分法，0-10分），屈曲左腿拒絕觸碰。3體溫過(guò)高（與細(xì)菌毒素釋放、壞死組織吸收有關(guān)）：體溫最高39.6℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)。6焦慮（與肢體功能受損、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)截肢”“多久能上班”，睡眠淺，易驚醒。5潛在并發(fā)癥：膿毒癥、多器官功能障礙（MODS）：感染未控制，炎癥指標(biāo)持續(xù)升高。4組織灌注無(wú)效（與感染性休克、血管痙攣有關(guān)）：血壓偏低，四肢濕冷，尿量20ml/h（正?！?0ml/h）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可衡量、有時(shí)限”。我們的核心目標(biāo)是：48小時(shí)內(nèi)控制感染進(jìn)展，72小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分，住院期間不發(fā)生MODS，患者焦慮情緒緩解?？刂聘腥荆骸傲Ⅲw作戰(zhàn)”是關(guān)鍵創(chuàng)面管理：每天3次用3%過(guò)氧化氫（雙氧水）沖洗創(chuàng)面——?dú)馀菽軝C(jī)械清除壞死組織，同時(shí)破壞厭氧菌生存的無(wú)氧環(huán)境。沖洗后用含銀離子敷料覆蓋（銀離子有廣譜抗菌作用），外層用無(wú)菌紗布松散包扎（避免密閉加重缺氧）。每次操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，我和小周戴雙層手套，使用一次性器械，術(shù)后醫(yī)療廢物單獨(dú)打包標(biāo)注“特殊感染”。抗生素治療：嚴(yán)格按時(shí)間輸注——頭孢哌酮每8小時(shí)一次，甲硝唑每12小時(shí)一次，確保血藥濃度穩(wěn)定。觀察有無(wú)皮疹、惡心等不良反應(yīng)，李師傅用藥第2天出現(xiàn)輕微腹瀉，我們及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整了甲硝唑劑量。高壓氧輔助：每次治療前檢查氧艙設(shè)備，協(xié)助患者穿戴純棉衣物（避免靜電），講解“耳痛時(shí)做吞咽動(dòng)作”的調(diào)壓技巧。李師傅第一次進(jìn)艙時(shí)緊張得攥住扶手，我握著他的手說(shuō)：“您看，這氧氣像‘消毒彈’，能把壞細(xì)菌‘悶死’，咱們一起數(shù)到20分鐘，就成功一半了?！碧弁垂芾恚骸皞€(gè)體化”才能有效我們采用“階梯鎮(zhèn)痛”：輕度疼痛時(shí)用對(duì)乙酰氨基酚（1g/次，q6h）；中重度疼痛（評(píng)分＞4分）時(shí)加用芬太尼透皮貼（25μg/h）。每次換藥前30分鐘提前給藥，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，用屏風(fēng)遮擋減少暴露。李師傅怕疼不敢活動(dòng)，我們就教他“呼吸放松法”——深吸氣4秒，屏氣2秒，慢呼氣6秒，配合播放他喜歡的《大?！份p音樂(lè)，后來(lái)他說(shuō)：“換藥時(shí)想著海浪聲，疼好像輕了點(diǎn)。”改善灌注：“精準(zhǔn)補(bǔ)液+監(jiān)測(cè)”是基礎(chǔ)我們每小時(shí)記錄尿量、中心靜脈壓（CVP），根據(jù)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）調(diào)整補(bǔ)液速度。李師傅術(shù)后8小時(shí)CVP5cmH?O，尿量25ml/h，我們加快輸注乳酸林格液（500ml/h）；12小時(shí)后CVP升至10cmH?O，尿量40ml/h，調(diào)整為維持速度（125ml/h）。同時(shí)監(jiān)測(cè)乳酸（術(shù)后24小時(shí)降至1.8mmol/L）、堿剩余（-3.2→-1.5），提示組織缺氧改善。心理支持：“共情+希望”是良藥我把李師傅的兩個(gè)孩子畫(huà)的“爸爸加油”圖畫(huà)貼在床頭，他妻子說(shuō)：“娃們說(shuō)等爸爸好了，要去公園劃船?！蔽覀兠刻炝?0分鐘聽(tīng)他聊工地的事——“上個(gè)月剛帶徒弟，那小子鋼筋綁扎總不緊”“老家的玉米該收了”。有天他突然說(shuō)：“護(hù)士，我昨天夢(mèng)見(jiàn)腿上的傷口結(jié)痂了?！蔽倚χf(shuō)：“那是好兆頭，您看今天創(chuàng)面邊緣都長(zhǎng)出粉粉的肉芽了！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理氣性壞疽的并發(fā)癥像“隱藏的炸彈”，需要護(hù)士有“偵探般”的敏銳。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下3類(lèi)：1.膿毒癥：觀察意識(shí)（李師傅術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)嗜睡，喚醒后反應(yīng)遲鈍）、血糖（應(yīng)激性升高至11.2mmol/L）、血小板（從150×10?/L降至90×10?/L）。發(fā)現(xiàn)異常后立即抽取血培養(yǎng)（最終回報(bào)產(chǎn)氣莢膜梭菌，對(duì)頭孢哌酮敏感），配合醫(yī)生調(diào)整抗生素。2.急性腎損傷（AKI）：監(jiān)測(cè)血肌酐（從85μmol/L升至132μmol/L）、尿量（曾降至18ml/h）。我們限制補(bǔ)液速度，避免過(guò)多晶體液加重腎負(fù)擔(dān)，同時(shí)遵醫(yī)囑使用小劑量多巴胺（2μg/kgmin）擴(kuò)張腎血管，3天后肌酐降至105μmol/L。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.肢體壞死進(jìn)展：每天用記號(hào)筆標(biāo)記皮下氣腫范圍——術(shù)后第1天氣腫蔓延至膝關(guān)節(jié)，第2天停止擴(kuò)展，第3天開(kāi)始縮小。若氣腫持續(xù)擴(kuò)大、肌肉顏色加深，需立即通知醫(yī)生評(píng)估是否需再次清創(chuàng)（本例未發(fā)生）。07健康教育健康教育李師傅出院前，我坐在他床旁，把《氣性壞疽康復(fù)手冊(cè)》翻到重點(diǎn)頁(yè)：“大叔，咱們回家后得注意這幾件事——”創(chuàng)面護(hù)理：“勤觀察、不馬虎”“每天用生理鹽水清洗創(chuàng)面（家里可以用煮沸后放涼的水），涂醫(yī)生開(kāi)的莫匹羅星軟膏，紗布要寬松。如果發(fā)現(xiàn)滲出變多、有臭味，或者周?chē)つw又發(fā)紅發(fā)腫，趕緊來(lái)醫(yī)院?！惫δ苠憻挘骸奥齺?lái)，別著急”“左腿先做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳、伸腳），每天3組，每組20次；等創(chuàng)面愈合了，再扶著椅子練站立。您是鋼筋工，至少3個(gè)月內(nèi)別搬重物，肌肉得慢慢長(zhǎng)結(jié)實(shí)。”預(yù)防再感染：“小傷口，大問(wèn)題”“以后干活戴厚手套，被鐵器劃傷哪怕就一個(gè)小口子，也要用雙氧水沖10分鐘，再涂碘伏，別用土、煙灰亂敷。要是傷口深，24小時(shí)內(nèi)一定要打破傷風(fēng)針！”他妻子在旁邊記筆記，突然抬頭問(wèn)：“護(hù)士，這病會(huì)不會(huì)傳染？”我笑著搖頭：“不會(huì)的，它主要通過(guò)深部傷口感染，您平時(shí)做飯注意生熟分開(kāi)，大叔的換洗衣物單獨(dú)洗，太陽(yáng)下暴曬就行?！?8總結(jié)總結(jié)送走李師傅那天，他站在病房門(mén)口，左腿還有些跛，但笑得很燦爛：“護(hù)士，我徒弟昨天發(fā)微信說(shuō)，他終于能獨(dú)立綁好柱筋了！”這次護(hù)理經(jīng)歷讓我更深切地體會(huì)到：氣性壞疽的救治，是“醫(yī)療+護(hù)理+患者”的三方接力——醫(yī)生的精準(zhǔn)清創(chuàng)、護(hù)士的細(xì)致觀察、患者的積極配合，缺一不可。作為護(hù)士，我們不僅要掌握“雙氧水沖洗”“高壓氧護(hù)理”這些技術(shù)，更要讀懂