一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)消化內(nèi)科核心疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜與消化課件01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常說(shuō)“消化道是人體的第二張臉”——它的狀態(tài)直接反映著全身健康，也藏著許多“表里不一”的故事。今天要和大家分享的特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），便是這樣一個(gè)典型案例。ITP是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以血小板計(jì)數(shù)減少、皮膚黏膜或內(nèi)臟出血為主要特征。在消化內(nèi)科，我們遇到的ITP患者往往因“黑便”“嘔血”等消化道出血癥狀首診，容易被誤認(rèn)為是單純的消化性潰瘍或食管靜脈曲張。但深入檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)，患者血小板計(jì)數(shù)可能低至20×10?/L以下（正常100-300×10?/L），骨髓象顯示巨核細(xì)胞成熟障礙——這些都在提醒我們：這不是一場(chǎng)局部“火災(zāi)”，而是全身免疫紊亂引發(fā)的“連鎖反應(yīng)”。前言記得去年春天，我在病房值夜班時(shí)，一位42歲的女性患者被推進(jìn)來(lái)，家屬攥著帶血的廁紙說(shuō)：“她拉了三天黑便，今天突然暈在廁所?！碑?dāng)時(shí)我的第一反應(yīng)是消化道出血，但觸診她手臂時(shí)，發(fā)現(xiàn)皮膚散在瘀斑，這讓我多留了個(gè)心眼——后來(lái)的血常規(guī)結(jié)果證實(shí)了ITP的可能。這個(gè)病例讓我深刻意識(shí)到：消化內(nèi)科護(hù)士不僅要“看局部”，更要“觀整體”；ITP與消化的交集，遠(yuǎn)不止出血那么簡(jiǎn)單。02病例介紹病例介紹讓我們回到剛才提到的病例，通過(guò)具體案例展開(kāi)分析?；颊咄跖浚?2歲，家庭主婦，因“反復(fù)皮膚瘀斑3月，黑便3天，暈厥1次”于2023年4月12日入院。主訴中，“反復(fù)皮膚瘀斑”是ITP的典型皮膚表現(xiàn)，而“黑便”提示上消化道出血（血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成硫化亞鐵，使糞便呈柏油樣）。追問(wèn)病史：患者3個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)雙下肢散在瘀點(diǎn)，未重視；近1周刷牙時(shí)牙齦滲血，3天前開(kāi)始排黑便，每日1-2次，量約50-100g；入院當(dāng)天晨起如廁時(shí)突然頭暈、乏力，扶墻時(shí)摔倒，無(wú)頭部外傷。入院查體：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP90/60mmHg（偏低，提示失血）；神志清，面色蒼白，結(jié)膜及甲床蒼白（貧血體征）；雙下肢可見(jiàn)散在瘀斑（直徑0.5-2cm），壓之不褪色；口腔黏膜可見(jiàn)2處血皰（直徑約0.3cm）；腹軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及；腸鳴音活躍（6次/分，提示腸道出血刺激）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)12×10?/L（危急值），血紅蛋白82g/L（中度貧血）；糞隱血試驗(yàn)（+++）；凝血功能正常（排除凝血因子異常）；骨髓穿刺提示巨核細(xì)胞數(shù)量增多（238個(gè)/片），以幼稚型為主，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞0個(gè)（符合ITP骨髓象特征）；抗核抗體、抗血小板抗體陽(yáng)性（支持自身免疫病因）；胃鏡檢查未見(jiàn)明顯潰瘍及靜脈曲張（排除消化性潰瘍、門(mén)脈高壓等原發(fā)消化道疾?。＝Y(jié)合病史、體征及檢查，診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜（慢性型）、上消化道出血（ITP相關(guān)性）、中度貧血”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要從“出血風(fēng)險(xiǎn)-全身狀態(tài)-心理需求”三個(gè)維度展開(kāi)，就像剝洋蔥一樣層層深入。健康史評(píng)估首先追問(wèn)出血相關(guān)史：除了皮膚瘀斑、黑便、牙齦出血，是否有鼻出血、月經(jīng)過(guò)多（女性患者需重點(diǎn)詢問(wèn)）？王女士回憶，近2次月經(jīng)量較前增多，持續(xù)7天（既往5天），但未就醫(yī)。其次是用藥史：是否長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物？她否認(rèn)。然后是感染史：近期是否有上呼吸道感染？她提到1個(gè)月前曾“感冒”，自行服用感冒藥后好轉(zhuǎn)——這可能是ITP的誘因（病毒感染可激活免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生抗血小板抗體）。身體狀況評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注“出血部位與程度”：皮膚黏膜出血（瘀斑的數(shù)量、大小、分布）、消化道出血（黑便的頻次、量、性狀）、其他部位（口腔血皰、鼻腔是否有血痂）。王女士雙下肢瘀斑約10處，最大直徑2cm；黑便每日2次，每次約100g（估算失血量約400-600ml）；口腔血皰未破潰，但存在自發(fā)滲血風(fēng)險(xiǎn)。生命體征方面，血壓90/60mmHg（基礎(chǔ)血壓110/70mmHg），心率偏快（96次/分），提示代償性失血；血紅蛋白82g/L，需警惕繼續(xù)出血導(dǎo)致失血性休克。心理社會(huì)評(píng)估王女士是家里的“主心骨”，丈夫在外打工，孩子讀初中，她坦言“不敢告訴家里，怕他們擔(dān)心”。入院后反復(fù)問(wèn)：“我是不是得白血病了？”“這病能治好嗎？”說(shuō)話時(shí)手指無(wú)意識(shí)地絞著被單，眼神焦慮——這是典型的疾病不確定感引發(fā)的焦慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：有出血的危險(xiǎn)（消化道、皮膚黏膜）與血小板減少（12×10?/L）、抗血小板抗體破壞血小板有關(guān)：依據(jù)是現(xiàn)有的皮膚瘀斑、黑便、牙齦出血，且血小板極低（＜20×10?/L屬于出血高危）。潛在并發(fā)癥：失血性休克與上消化道持續(xù)出血、血小板低下致止血障礙有關(guān)：依據(jù)是血壓偏低（90/60mmHg）、心率增快、血紅蛋白進(jìn)行性下降（入院后復(fù)查80g/L）?；顒?dòng)無(wú)耐力與中度貧血（Hb82g/L）、失血導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)：表現(xiàn)為患者主訴“爬一層樓就喘氣”“走路腿發(fā)軟”。焦慮與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后及家庭責(zé)任有關(guān)：患者反復(fù)詢問(wèn)病情，睡眠差（夜間醒3-4次），家屬陪同少，缺乏社會(huì)支持。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要具體、可衡量。針對(duì)王女士，我們制定了“1周內(nèi)血小板升至30×10?/L以上，無(wú)新增出血；2周內(nèi)血紅蛋白穩(wěn)定在90g/L以上；患者焦慮評(píng)分（SAS）從65分降至50分以下”的目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)實(shí)施分層護(hù)理。出血預(yù)防與護(hù)理（首要任務(wù)）絕對(duì)臥床休息：血小板＜20×10?/L時(shí)，患者需絕對(duì)臥床，避免碰撞、用力排便（便秘時(shí)予開(kāi)塞露）、劇烈咳嗽（咳嗽時(shí)按壓腹部）。王女士入院后，我們將病床護(hù)欄拉起，床頭柜、墻角包裹軟墊，她起初覺(jué)得“小題大做”，直到看到護(hù)理記錄中“血小板10×10?/L患者因翻身碰撞致顱內(nèi)出血”的案例，才真正重視起來(lái)。消化道出血觀察：每4小時(shí)記錄黑便次數(shù)、量（用便盆收集，稱重），觀察顏色（柏油樣→暗紅→鮮紅提示出血加重）。王女士入院第1天解黑便2次，共200g；第2天解1次，約100g；第3天未解，糞隱血（++），提示出血減少?？谇蛔o(hù)理：用生理鹽水+1%碳酸氫鈉交替漱口（預(yù)防感染），血皰處避免挑破，可涂碘甘油保護(hù)。王女士曾試圖用棉簽戳破血皰，被我們及時(shí)制止——破潰后可能引發(fā)感染或更嚴(yán)重出血。出血預(yù)防與護(hù)理（首要任務(wù)）用藥護(hù)理：患者予甲潑尼龍40mg靜滴（免疫抑制，提升血小板）、丙種球蛋白20g靜滴（封閉抗體）、奧美拉唑40mg靜滴（抑酸，保護(hù)胃黏膜）。激素需觀察血糖（每日監(jiān)測(cè)）、血壓（王女士用藥第3天血壓130/85mmHg，未超過(guò)基礎(chǔ)值20mmHg）；丙種球蛋白滴速需緩慢（初始30滴/分，無(wú)反應(yīng)后調(diào)至50滴/分），避免過(guò)敏反應(yīng)。貧血管理予多糖鐵復(fù)合物0.3gpoqd（補(bǔ)鐵）、維生素C0.2gpotid（促進(jìn)鐵吸收）。飲食指導(dǎo)：多攝入紅肉（牛肉、瘦肉）、動(dòng)物肝臟（每周2次，每次50g）、菠菜（焯水去草酸）。王女士起初嫌“豬肝腥”，我們便讓家屬帶她喜歡的鹵豬肝，少量多餐，逐漸接受。心理支持建立“護(hù)士-患者-家屬”溝通群，每日發(fā)送病情進(jìn)展（如“今日血小板18×10?/L，比昨天上升2×10?/L”）；安排康復(fù)患者視頻連線（一位ITP病史5年的患者分享“現(xiàn)在血小板穩(wěn)定在50×10?/L，能正常做飯、接送孩子”）。王女士的丈夫從外地趕回來(lái)后，我們教他如何觀察妻子的出血跡象（如看牙齦是否有血漬、內(nèi)褲是否有瘀斑），讓他參與護(hù)理，她明顯放松了許多。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ITP在消化內(nèi)科最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是消化道大出血（出血量＞1000ml）和顱內(nèi)出血（雖少見(jiàn)但致死率高）。消化道大出血觀察重點(diǎn)看“三變”：意識(shí)變化（從清醒→煩躁→淡漠提示休克）、血壓變化（收縮壓＜80mmHg）、腸鳴音變化（從活躍→亢進(jìn)→減弱提示出血加重或休克）。王女士入院時(shí)腸鳴音6次/分，若升至10次/分以上，需警惕活動(dòng)性出血；若降至3次/分以下，可能是休克導(dǎo)致腸麻痹。處理措施：立即禁食，建立2條靜脈通路（一條快速補(bǔ)液，一條輸血小板）；備血（懸浮紅細(xì)胞2U）；遵醫(yī)囑予生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入（收縮內(nèi)臟血管，減少出血）；記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)尿量＞30ml/h）。顱內(nèi)出血預(yù)警雖王女士無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀，但血小板＜20×10?/L時(shí)仍需警惕。觀察要點(diǎn)：有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙、瞳孔不等大。我們每日評(píng)估她的頭痛程度（用數(shù)字評(píng)分法，0-10分），她始終說(shuō)“頭不疼”，但強(qiáng)調(diào)“有點(diǎn)暈”——這可能是貧血導(dǎo)致，需與顱內(nèi)壓增高鑒別（后者頭痛呈持續(xù)性，與體位無(wú)關(guān)）。感染預(yù)防激素和免疫球蛋白的使用會(huì)抑制免疫力，王女士住院期間需減少探視（限制2人/次），病房每日紫外線消毒2次，她的餐具單獨(dú)煮沸消毒。07健康教育健康教育出院前1天，我們?yōu)橥跖恐贫恕皞€(gè)性化健康手冊(cè)”，內(nèi)容分三部分：用藥指導(dǎo)“激素不能隨便停！”這是重點(diǎn)。她需口服潑尼松30mgqd，每周減5mg，至5mg維持3個(gè)月。我們用便簽紙寫(xiě)下“減藥時(shí)間表”，貼在藥盒上，并提醒：“如果出現(xiàn)胃痛、黑便（可能是激素引起的胃黏膜損傷），立即停藥并就醫(yī)?！背鲅A(yù)防避免外傷：不用硬毛牙刷（換軟毛）、不挖鼻孔（鼻干時(shí)涂石蠟油）、避免劇烈運(yùn)動(dòng)（可散步，禁止跑步、跳繩）；飲食：軟食為主（面條、粥），避免堅(jiān)果、魚(yú)刺；月經(jīng)管理：記錄月經(jīng)量（用衛(wèi)生巾計(jì)數(shù)，＞20片/周期需就診）。隨訪計(jì)劃出院后第1周查血常規(guī)（重點(diǎn)看血小板）、糞隱血；第2周復(fù)查血小板（目標(biāo)50×10?/L以上）；每月查肝腎功能（激素可能影響）。我們給她留了科室電話，叮囑：“哪怕只是牙齦出了一點(diǎn)血，也可以打電話問(wèn)我們?！?8總結(jié)總結(jié)從王女士的病例中，我深刻體會(huì)到：在消化內(nèi)科，ITP不是“外來(lái)客”，而是需要我們重點(diǎn)關(guān)注的“老朋友”。它的“消化表現(xiàn)”（黑便、嘔血）可能掩蓋原發(fā)免疫問(wèn)題，而護(hù)理的關(guān)鍵在于“早期識(shí)別、分層干預(yù)、全程關(guān)懷”。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要掌握血小板計(jì)數(shù)的“數(shù)字密碼”（