消化內(nèi)科核心疾病膽汁淤積性肝病護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的護(hù)士，我常說：“膽汁是肝臟的‘液體指紋’，它的流動(dòng)狀態(tài)藏著肝臟健康的密碼?！蹦懼俜e性肝病，這個(gè)聽起來有些專業(yè)的名詞，其實(shí)離我們并不遠(yuǎn)。在消化科病房，我見過太多因皮膚瘙癢整夜難眠的患者，見過家屬握著泛黃的檢驗(yàn)單紅著眼問“這病能好嗎”，也見過通過系統(tǒng)護(hù)理后，患者逐漸恢復(fù)正常生活的欣慰場(chǎng)景。膽汁淤積性肝病，簡(jiǎn)言之，是各種原因?qū)е履懼伞⒎置诨蚺判拐系K，膽汁成分（如膽汁酸、膽紅素）反流入血的一類疾病。它可能是原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）等自身免疫性疾病的表現(xiàn)，也可能由膽道結(jié)石、腫瘤或藥物損傷引起。數(shù)據(jù)顯示，我國慢性肝病患者中約15%存在膽汁淤積，且隨著老齡化和代謝性疾病增多，發(fā)病率還在上升。前言這類疾病的麻煩之處在于“內(nèi)外皆傷”：膽汁酸在皮膚沉積引發(fā)頑固性瘙癢，患者抓撓到皮膚滲血是常事；脂肪消化吸收障礙導(dǎo)致脂溶性維生素缺乏，患者會(huì)出現(xiàn)夜盲、骨痛；更嚴(yán)重的是，持續(xù)的膽汁淤積會(huì)誘發(fā)肝纖維化、肝硬化，甚至肝功能衰竭。而護(hù)理，正是連接治療與康復(fù)的“橋梁”——我們不僅要緩解患者的即時(shí)痛苦（比如止癢、改善食欲），更要通過細(xì)致觀察和干預(yù)，延緩疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。02病例介紹病例介紹去年冬天，我管過一位讓我印象深刻的患者——48歲的張女士。她是社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士，平時(shí)身體硬朗，卻在3個(gè)月前無誘因出現(xiàn)皮膚瘙癢，“剛開始以為是冬天干燥，擦了潤膚乳沒用，后來連眼白都黃了，尿像濃茶，才慌了?！比朐簳r(shí)，她眉頭緊蹙，雙臂布滿抓痕，腕部皮膚已結(jié)痂。主訴：“白天上班癢得沒法集中精神，晚上能睡2小時(shí)都是奢望?！奔韧罚簾o肝炎、膽結(jié)石病史，近半年因關(guān)節(jié)痛間斷服用布洛芬。查體：體溫36.8℃，血壓120/75mmHg，皮膚鞏膜中度黃染，肝肋下2cm，有輕壓痛；實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素（TBIL）68μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素（DBIL）45μmol/L，堿性磷酸酶（ALP）420U/L（正常35-100），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）380U/L（正常7-45），抗線粒體抗體（AMA）陽性；腹部MRCP提示肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張，排除膽道梗阻。結(jié)合病史，診斷為“原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）早期，藥物性肝損傷待排”。病例介紹入院后予熊去氧膽酸（UDCA）利膽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黃，輔以氯雷他定止癢。但前3天，張女士的瘙癢評(píng)分（VAS）仍有7分（0-10分），食欲差，僅能進(jìn)食半流質(zhì)，體重較前下降2kg。她悄悄和我說：“小李護(hù)士，我是不是得準(zhǔn)備換肝了？”那一刻，我知道除了對(duì)癥治療，更需要系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定方案的“地基”。面對(duì)張女士，我從“身心社”三方面展開：主觀資料收集癥狀與病程：瘙癢持續(xù)3月，夜間加重，影響睡眠；尿色加深2月，伴乏力、食欲減退（每日進(jìn)食約200g主食）；無腹痛、發(fā)熱，大便顏色變淺（陶土色便1周）。用藥與誘因：近半年因肩周炎服用布洛芬（每次200mg，每周3-4次），未規(guī)律監(jiān)測(cè)肝功能；否認(rèn)酒精、肝炎接觸史。心理與社會(huì)：作為家庭經(jīng)濟(jì)支柱（丈夫下崗，兒子讀大學(xué)），擔(dān)心失業(yè)和醫(yī)療費(fèi)用；因瘙癢羞于社交，常獨(dú)自流淚?？陀^資料評(píng)估身體體征：皮膚黃染（面頸部＞軀干＞四肢），抓痕分布于雙臂、背部（患者自述“睡著時(shí)不自覺抓”）；肝區(qū)叩擊痛（+），腸鳴音減弱（2次/分）；雙下肢無水腫。輔助檢查：肝功能提示膽汁淤積（ALP、GGT升高為主），AMA-M2陽性（PBC特異性指標(biāo)）；腹部超聲肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，無膽道結(jié)石或擴(kuò)張；骨密度檢測(cè)T值-1.8（提示骨量減少）。評(píng)估小結(jié)張女士的核心問題是“膽汁酸代謝障礙導(dǎo)致的多系統(tǒng)影響”，需重點(diǎn)關(guān)注瘙癢管理、營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)及并發(fā)癥預(yù)防（如肝纖維化、骨質(zhì)疏松）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估，我列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：03營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與膽汁酸缺乏導(dǎo)致脂肪消化吸收障礙、食欲減退有關(guān)（現(xiàn)存）02皮膚完整性受損與膽汁酸沉積引起的頑固性瘙癢、抓撓行為有關(guān)（現(xiàn)存）04焦慮與疾病慢性化、癥狀困擾及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（現(xiàn)存）潛在并發(fā)癥：肝纖維化/肝硬化、骨質(zhì)疏松、感染與持續(xù)膽汁淤積、脂溶性維生素缺乏有關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)）0505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）皮膚完整性受損：目標(biāo)72小時(shí)內(nèi)瘙癢評(píng)分≤4分，2周內(nèi)抓痕愈合認(rèn)知干預(yù)：我拉著張女士的手，指著她手臂的抓痕說：“您看，越抓皮膚越薄，膽汁酸更容易滲透，形成‘瘙癢-抓撓-更癢’的惡性循環(huán)。咱們?cè)囋噭e的辦法？”她點(diǎn)頭后，我教她用“替代法”——癢時(shí)輕拍或冷敷，而非抓撓。皮膚護(hù)理：每日用32-35℃溫水擦?。ń梅试恚?，擦后立即涂抹含尿素的保濕乳（鎖住水分，減少膽汁酸刺激）；修剪指甲并戴棉質(zhì)手套（夜間尤重要）；病房濕度保持50%-60%（太干會(huì)加重瘙癢）。藥物輔助：遵醫(yī)囑在睡前加用10%爐甘石洗劑（冷敷后涂抹），聯(lián)合口服考來烯胺（膽汁酸結(jié)合劑，需與其他藥物間隔4小時(shí)）。3天后，她高興地說：“昨晚睡了4個(gè)小時(shí)，終于不那么‘鉆心’了！”護(hù)理目標(biāo)與措施（二）營養(yǎng)失調(diào)：目標(biāo)1周內(nèi)每日攝入熱量≥1800kcal，2周內(nèi)體重穩(wěn)定飲食指導(dǎo)：我畫了張“飲食金字塔”給她：底層是“中鏈甘油三酯（MCT）油”（無需膽汁乳化，直接吸收），推薦用MCT油炒菜；中層是優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉），每日60-80g；上層是低纖維蔬菜（南瓜、土豆）和水果（去皮蘋果），避免粗糙食物刺激膽汁分泌；頂層是嚴(yán)格限制的“動(dòng)物脂肪、油炸食品”。營養(yǎng)補(bǔ)充：因脂溶性維生素（A、D、E、K）吸收障礙，予口服維生素AD膠丸（D3800IU/日）、維生素E膠囊（100mg/日），肌肉注射維生素K1（10mg/周）；監(jiān)測(cè)血清25-羥維生素D水平（2周后從18ng/mL升至32ng/mL，達(dá)標(biāo)）。護(hù)理目標(biāo)與措施食欲刺激：建議少量多餐（每日5-6餐），餐前含服陳皮糖（刺激唾液分泌），避免空腹時(shí)聞?dòng)湍仛馕叮粡埮空f：“以前看到肉就惡心，現(xiàn)在喝著MCT油煮的魚湯，居然能吃半碗飯了?！保ㄈ┙箲]：目標(biāo)1周內(nèi)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分＜14分（原為22分）疾病認(rèn)知重建：我翻出PBC的科普手冊(cè)，指著病理圖解釋：“您的膽管像被‘慢火’輕微損傷，現(xiàn)在用UDCA能延緩進(jìn)展，很多患者規(guī)范治療20年都沒到肝硬化。”又展示科室隨訪的老患者照片（65歲，仍能跳廣場(chǎng)舞），她的眼睛亮了：“原來這病不是‘絕癥’?！鄙鐣?huì)支持鏈接：聯(lián)系她的護(hù)士長(zhǎng)，說明病情后，醫(yī)院為她調(diào)整為行政崗（不用上夜班）；兒子從學(xué)校趕來看她，我悄悄教小伙子：“多和媽媽聊些開心的事，比如你拿了獎(jiǎng)學(xué)金?！蹦缸觽z在病房里有說有笑，她的HAMA評(píng)分1周后降到12分。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）潛在并發(fā)癥預(yù)防：目標(biāo)住院期間不發(fā)生感染、肝性腦病，延緩肝纖維化肝纖維化監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查肝功能（重點(diǎn)看ALP、GGT是否下降），3個(gè)月后查肝臟彈性成像（FibroScan）；告知她“ALP降到正常的1.67倍以下，說明治療有效”。骨質(zhì)疏松防護(hù)：指導(dǎo)每日曬太陽30分鐘（10:00-15:00紫外線適宜），避免咖啡、碳酸飲料；張女士開玩笑：“我現(xiàn)在每天搬個(gè)椅子到陽臺(tái)，像曬‘金元寶’似的曬骨頭?！备腥绢A(yù)防：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（尤其感冒者）；指導(dǎo)她用軟毛牙刷（避免牙齦出血），便后溫水清洗肛周（膽汁酸刺激易致肛周皮炎）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理膽汁淤積性肝病的并發(fā)癥像“暗礁”，需護(hù)士“眼觀六路”：肝性腦?。℉E）早期表現(xiàn)為睡眠倒錯(cuò)（白天睡、晚上醒）、計(jì)算力下降（如“100-7=？”回答錯(cuò)誤）。我教張女士的丈夫：“如果她突然說胡話、手像‘鳥撲翼’一樣抖，立刻按呼叫鈴?！弊o(hù)理上需限制蛋白攝入（血氨升高時(shí)＜40g/日），保持大便通暢（乳果糖15mLtid，維持每日2-3次軟便）。感染（膽管炎、自發(fā)性腹膜炎）膽汁淤積患者免疫力低下，感染風(fēng)險(xiǎn)高。需監(jiān)測(cè)體溫（＞38.5℃警惕）、觀察腹痛性質(zhì)（持續(xù)性鈍痛→可能腹膜炎）、檢查腹水（有腹水者每日測(cè)腹圍）。張女士住院期間未發(fā)熱，出院時(shí)特別交代：“換季時(shí)戴口罩，別去人多的地方?！背鲅ㄊ彻芪傅嘴o脈曲張）中晚期患者可能出現(xiàn)門脈高壓。我教她：“吃飯要慢，別吃硬的（比如堅(jiān)果、脆骨），如果突然嘔血或黑便，馬上平躺，頭偏向一側(cè)，別慌張。”07健康教育健康教育出院前1天，我給張女士做了份“健康錦囊”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：疾病知識(shí)“膽汁淤積不是‘治不好’，但需要‘長(zhǎng)期作戰(zhàn)’。按時(shí)吃UDCA（早餐前、晚餐前各1粒），這是‘保護(hù)膽管的鑰匙’；每3個(gè)月查肝功能、ALP、AMA，每半年做腹部超聲?！鄙罟芾怼梆W時(shí)別抓！備瓶冷藏的爐甘石洗劑，癢了就涂；洗澡水別太熱（不超過37℃），用嬰兒沐浴露；冬天穿純棉內(nèi)衣，別穿羊毛衫。”飲食“三記三忌”“記吃：MCT油、魚肉、蒸蛋；記補(bǔ)：維生素AD、鈣爾奇D；記喝：每天1500ml溫水（別等渴了再喝）。忌吃：肥肉、油炸食品、酒；忌貪：每頓飯吃七分飽；忌?。簞e因?yàn)橘F就不吃維生素?！毙睦碚{(diào)適“心情不好時(shí)，和我們護(hù)士站打電話（留了科室電話），或者加入PBC患者群（都是規(guī)范治療的老病友）。你看，這是上次出院的王阿姨，她現(xiàn)在每天跳廣場(chǎng)舞，還當(dāng)領(lǐng)隊(duì)呢！”08總結(jié)總結(jié)寫這份課件時(shí)，我又想起張女士出院那天：她化了點(diǎn)淡妝，手臂的抓痕已結(jié)痂，笑著說：“小李，我現(xiàn)在能睡整覺了，兒子說我臉色沒那么黃了?！蹦且豢蹋疑羁腆w會(huì)到：護(hù)理