一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論橈神經(jīng)損傷手術(shù)修復(fù)后的功能評(píng)估要點(diǎn)課件01前言前言站在手術(shù)室門(mén)口，看著剛做完橈神經(jīng)吻合術(shù)的患者被推出，我總會(huì)想起三年前第一次參與這類病例時(shí)的觸動(dòng)——那是一位42歲的鉗工師傅，右手垂腕畸形，連拿個(gè)扳手都在發(fā)抖。他說(shuō)：“大夫，我就靠這雙手吃飯，要是廢了，一家老小怎么辦？”這句話像根針，扎進(jìn)了每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的心里。橈神經(jīng)是臂叢神經(jīng)后束的主要分支，支配肱三頭肌、肱橈肌及前臂伸肌群，同時(shí)負(fù)責(zé)手背橈側(cè)半及橈側(cè)兩個(gè)半指背側(cè)的感覺(jué)。它走行表淺，又貼著肱骨中段的橈神經(jīng)溝，外傷（如肱骨骨折、擠壓傷）、醫(yī)源性損傷（如手術(shù)牽拉）或慢性卡壓（如醉酒后手臂受壓）都可能導(dǎo)致?lián)p傷。一旦損傷，患者會(huì)出現(xiàn)典型的“垂腕”“垂指”畸形，拇指無(wú)法背伸，手背虎口區(qū)感覺(jué)減退，嚴(yán)重影響抓握、持物等日常功能。前言手術(shù)修復(fù)（如神經(jīng)吻合、移植或松解）是恢復(fù)神經(jīng)連續(xù)性的關(guān)鍵，但“接上”只是第一步，更重要的是術(shù)后通過(guò)系統(tǒng)的功能評(píng)估與康復(fù)干預(yù)，讓神經(jīng)再生的“種子”在正確的路徑上發(fā)芽。作為外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，我們的職責(zé)不僅是觀察傷口，更要像“神經(jīng)生長(zhǎng)的向?qū)А?，通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)，最大程度恢復(fù)患者的功能。這便是今天要分享的核心——橈神經(jīng)損傷手術(shù)修復(fù)后的功能評(píng)估要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先和大家分享我去年跟進(jìn)的一個(gè)典型病例?；颊邚埬?，男，38歲，建筑工人，主因“右上肢擠壓傷后垂腕、手指活動(dòng)障礙2周”入院。受傷經(jīng)過(guò)：2周前搬運(yùn)鋼筋時(shí)，右上肢被滑落的鋼板擠壓，當(dāng)時(shí)即感右前臂劇痛，隨后發(fā)現(xiàn)右手無(wú)法抬起，拇指及各手指不能伸直，手背麻木。外院X線提示“右肱骨中段粉碎性骨折”，行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)部分?jǐn)嗔?，予以神?jīng)外膜縫合修復(fù)。術(shù)后1周，患者仍存在垂腕、垂指，為進(jìn)一步康復(fù)轉(zhuǎn)入我科。術(shù)前評(píng)估（外院）：右腕關(guān)節(jié)背伸0（正常60），拇指背伸0（正常50），示、中、環(huán)、小指掌指關(guān)節(jié)背伸0（正常45）；手背虎口區(qū)痛覺(jué)、觸覺(jué)減退（棉簽輕觸僅感“發(fā)木”，針尖輕刺無(wú)明顯痛覺(jué)）；肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌肌力0級(jí)（MRC分級(jí)）；肌電圖提示“橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位未引出”。病例介紹手術(shù)方式：肱骨骨折內(nèi)固定+橈神經(jīng)外膜縫合術(shù)（吻合段神經(jīng)缺損約1.5cm，斷端無(wú)明顯挫傷）。術(shù)后初期情況：轉(zhuǎn)入時(shí)傷口愈合良好（拆線3天），右上肢石膏托固定于“腕背伸30、拇指外展對(duì)掌位”；主訴“右手發(fā)脹，虎口區(qū)偶爾有‘螞蟻爬’的感覺(jué)”；夜間因擔(dān)心“動(dòng)了會(huì)斷神經(jīng)”不敢翻身，睡眠質(zhì)量差。這個(gè)病例幾乎涵蓋了橈神經(jīng)損傷術(shù)后的典型問(wèn)題：運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)異常、制動(dòng)帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，以及康復(fù)干預(yù)的迫切性。接下來(lái)，我將圍繞這類患者的護(hù)理評(píng)估與干預(yù)展開(kāi)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)剛轉(zhuǎn)入的張師傅，我們做的第一件事不是急于康復(fù)訓(xùn)練，而是系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——這是后續(xù)所有干預(yù)的“地圖”。評(píng)估需動(dòng)態(tài)貫穿術(shù)后全程（術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月），重點(diǎn)關(guān)注以下維度：運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估橈神經(jīng)損傷最直觀的表現(xiàn)是伸肌癱瘓，因此運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估需聚焦“伸”的能力：關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：用角度尺測(cè)量腕關(guān)節(jié)背伸（正常60）、掌指關(guān)節(jié)背伸（正常45）、拇指掌指關(guān)節(jié)背伸（正常50）及指間關(guān)節(jié)背伸（正常0）。張師傅轉(zhuǎn)入時(shí)腕背伸0，掌指關(guān)節(jié)背伸0，拇指背伸0，符合“垂腕垂指”表現(xiàn)。肌力分級(jí)（MRC）：從0級(jí)（無(wú)收縮）到5級(jí)（抗最大阻力），重點(diǎn)評(píng)估橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌（囑患者腕背伸，觸摸橈骨莖突上方肌腱）、指總伸?。ü潭ㄕ浦戈P(guān)節(jié)，囑患者伸指間關(guān)節(jié)）、拇長(zhǎng)伸?。ü潭粗刚浦戈P(guān)節(jié)，囑患者伸指間關(guān)節(jié)）。張師傅轉(zhuǎn)入時(shí)上述肌肉肌力均為0級(jí)。協(xié)同運(yùn)動(dòng)觀察：橈神經(jīng)損傷常合并前臂旋后障礙（因肱橈肌癱瘓），需觀察患者持物時(shí)是否代償（如用前臂旋前代替旋后）。感覺(jué)功能評(píng)估感覺(jué)恢復(fù)是神經(jīng)再生的“信號(hào)燈”，需重點(diǎn)檢查橈神經(jīng)支配區(qū)——手背虎口區(qū)（第1、2掌骨間）、拇指背側(cè)、示指橈側(cè)半皮膚的痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)及兩點(diǎn)辨別覺(jué)（正常為3-6mm）。評(píng)估時(shí)需雙側(cè)對(duì)比，用棉簽輕觸測(cè)試觸覺(jué)，針尖輕刺測(cè)試痛覺(jué)，冷熱水管測(cè)試溫度覺(jué)。張師傅轉(zhuǎn)入時(shí)虎口區(qū)觸覺(jué)僅能感知“有東西碰”，痛覺(jué)完全消失，兩點(diǎn)辨別覺(jué)無(wú)法完成（觸碰兩點(diǎn)無(wú)區(qū)分）。局部體征評(píng)估傷口與制動(dòng)情況：觀察吻合處有無(wú)紅腫、滲液（警惕感染），石膏/支具是否貼合，有無(wú)壓瘡（尤其是肘后、腕背等骨突處）。張師傅傷口無(wú)滲液，但石膏邊緣有輕微壓紅，調(diào)整后緩解。血液循環(huán)：觸摸手指皮溫（正常32-34℃），觀察甲床充盈時(shí)間（正常<2秒），張師傅手指皮溫略低（31℃），甲床充盈3秒，提示石膏固定過(guò)緊，及時(shí)調(diào)整松緊度后改善。心理與社會(huì)功能評(píng)估“手不能動(dòng)”對(duì)勞動(dòng)者的打擊是毀滅性的。我們通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，張師傅反復(fù)問(wèn)“能恢復(fù)嗎？”“多久能干活？”，夜間因擔(dān)心“動(dòng)壞神經(jīng)”只敢平躺，妻子因照顧他辭職，經(jīng)濟(jì)壓力大。這些心理與社會(huì)因素會(huì)直接影響康復(fù)依從性，必須納入評(píng)估。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷（一）有失用綜合征的危險(xiǎn)與神經(jīng)再生延遲、長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)依據(jù)：肌力0級(jí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度0，石膏固定限制主動(dòng)活動(dòng)?；谠u(píng)估結(jié)果，我們?yōu)閺垘煾抵贫艘韵伦o(hù)理診斷（實(shí)際工作中需結(jié)合個(gè)體調(diào)整）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容急性疼痛與神經(jīng)修復(fù)術(shù)后組織水腫、制動(dòng)體位不適有關(guān)依據(jù)：患者主訴“右手發(fā)脹”，VAS疼痛評(píng)分3分（0-10分）。自我形象紊亂與手部功能障礙、影響勞動(dòng)能力有關(guān)依據(jù)：患者回避談?wù)摴ぷ?，說(shuō)“現(xiàn)在就是個(gè)廢人”。知識(shí)缺乏（康復(fù)知識(shí)）與未接受系統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)有關(guān)依據(jù)：患者因擔(dān)心“動(dòng)斷神經(jīng)”不敢活動(dòng)，對(duì)神經(jīng)再生規(guī)律不了解。睡眠型態(tài)紊亂與疼痛、焦慮有關(guān)依據(jù)：夜間僅能睡3-4小時(shí)，易驚醒。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——神經(jīng)損傷導(dǎo)致功能障礙，功能障礙引發(fā)心理問(wèn)題，心理問(wèn)題又影響康復(fù)進(jìn)度，必須系統(tǒng)干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“3個(gè)月短期目標(biāo)+6個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)”，并通過(guò)多學(xué)科協(xié)作（康復(fù)科、心理科）落實(shí)措施。（一）有失用綜合征的危險(xiǎn)——目標(biāo)：6周內(nèi)肌力達(dá)M2級(jí)（可觸到肌肉收縮），3個(gè)月腕背伸達(dá)30，6個(gè)月恢復(fù)持物功能措施：早期被動(dòng)活動(dòng)（術(shù)后1-2周）：石膏固定期間，每日2次、每次15分鐘被動(dòng)活動(dòng)未固定關(guān)節(jié)（如肘關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)外展），預(yù)防廢用；同時(shí)，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，用手指緩慢輔助患者做“虛擬背伸”（即治療師托住患者手背，模擬背伸動(dòng)作，力度以不引起疼痛為限），刺激神經(jīng)-肌肉連接。張師傅起初抗拒，我們邊操作邊解釋：“現(xiàn)在動(dòng)的不是吻合的神經(jīng)，是幫肌肉‘記動(dòng)作’，等神經(jīng)長(zhǎng)過(guò)來(lái)就能自己動(dòng)了?！彼饾u放松。護(hù)理目標(biāo)與措施主動(dòng)-輔助訓(xùn)練（術(shù)后3-4周，拆除石膏后）：佩戴可調(diào)節(jié)腕關(guān)節(jié)支具（初始固定腕背伸30），指導(dǎo)患者用健手輔助患手做腕背伸、拇指外展動(dòng)作，每日3組，每組10次；同時(shí)使用橡皮筋做“伸指抗阻”（套在五指上，緩慢張開(kāi)），促進(jìn)伸肌收縮。張師傅第3周時(shí)，我們摸到他橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌有輕微收縮（M1級(jí)），他興奮地說(shuō)：“大夫，我感覺(jué)手上有根筋在跳！”電刺激與肌電生物反饋（貫穿全程）：每日1次低頻電刺激（頻率2-5Hz，強(qiáng)度以可見(jiàn)肌肉收縮為準(zhǔn)），刺激橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、指總伸肌；同時(shí)使用肌電生物反饋儀，讓患者觀察屏幕上的肌電信號(hào)，學(xué)會(huì)“控制”肌肉收縮。張師傅第4周時(shí)，肌電信號(hào)從0.1mV升至0.5mV，說(shuō)明神經(jīng)開(kāi)始再生。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）急性疼痛——目標(biāo)：3天內(nèi)VAS評(píng)分≤2分，1周內(nèi)無(wú)持續(xù)脹痛措施：抬高患肢（高于心臟15），促進(jìn)淋巴回流；術(shù)后48小時(shí)內(nèi)冰敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），減輕水腫；疼痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑口服非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布），并指導(dǎo)患者用“深呼吸-放松法”（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒）緩解疼痛；張師傅起初擔(dān)心“吃藥有依賴”，我們解釋：“現(xiàn)在的腫就像水管堵了，藥是幫你通水管，等腫消了就能停?！彼浜嫌盟幒?，第2天脹痛明顯減輕。（三）自我形象紊亂——目標(biāo)：2周內(nèi)患者主動(dòng)談?wù)摽祻?fù)進(jìn)展，1個(gè)月內(nèi)參與簡(jiǎn)單家務(wù)（如護(hù)理目標(biāo)與措施拿杯子）措施：心理疏導(dǎo)：邀請(qǐng)康復(fù)良好的老患者分享經(jīng)歷（如一位6個(gè)月后恢復(fù)擰螺絲的木工師傅），讓張師傅看到希望；功能可視化：每次評(píng)估后，用表格記錄肌力、活動(dòng)度的變化（比如“第2周肌力0→M1，第4周腕背伸0→5”），貼在床頭，讓他直觀感受進(jìn)步；家庭支持：與張師傅妻子溝通，鼓勵(lì)她多陪伴，強(qiáng)調(diào)“他現(xiàn)在最需要的是你們的信任”。后來(lái)妻子學(xué)會(huì)了被動(dòng)訓(xùn)練的手法，每天幫他活動(dòng)，張師傅說(shuō)：“她手一扶著，我就覺(jué)得有勁兒?！保ㄋ模┲R(shí)缺乏——目標(biāo)：1周內(nèi)掌握正確的康復(fù)動(dòng)作，理解神經(jīng)再生規(guī)律（每日生長(zhǎng)1-護(hù)理目標(biāo)與措施2mm）措施：制作“康復(fù)手冊(cè)”，用圖示+文字說(shuō)明被動(dòng)活動(dòng)、支具佩戴方法，重點(diǎn)標(biāo)注“避免暴力牽拉”“活動(dòng)后輕微酸漲正常，劇痛需停止”；用“神經(jīng)生長(zhǎng)小動(dòng)畫(huà)”解釋：“你的神經(jīng)斷了，醫(yī)生像接電線一樣接上，現(xiàn)在電線里的‘電流’（神經(jīng)沖動(dòng)）要慢慢長(zhǎng)，每天長(zhǎng)1毫米，大概3個(gè)月能長(zhǎng)到手腕，6個(gè)月到手指?！睆垘煾德?tīng)后說(shuō)：“原來(lái)不是一下子就能好，得給它時(shí)間?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施（五）睡眠型態(tài)紊亂——目標(biāo)：1周內(nèi)夜間睡眠達(dá)6小時(shí)，無(wú)頻繁驚醒措施：調(diào)整體位：指導(dǎo)患者用軟枕墊高患肢，避免受壓；環(huán)境干預(yù)：病房夜間調(diào)暗燈光，減少噪音；放松訓(xùn)練：睡前1小時(shí)聽(tīng)輕音樂(lè)，或由護(hù)士進(jìn)行5分鐘手部按摩（避開(kāi)吻合區(qū)），緩解焦慮。張師傅說(shuō)：“按摩完手沒(méi)那么緊了，躺著也舒服些?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理橈神經(jīng)修復(fù)術(shù)后最擔(dān)心的就是“功虧一簣”，常見(jiàn)并發(fā)癥需重點(diǎn)觀察：神經(jīng)再損傷表現(xiàn)：突然出現(xiàn)肌力下降（如已恢復(fù)的腕背伸又無(wú)法抬起）、感覺(jué)減退加重、吻合處劇痛。護(hù)理：強(qiáng)調(diào)支具佩戴的重要性（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免提重物、劇烈甩臂）；指導(dǎo)患者穿脫衣物時(shí)用健手輔助，避免患手牽拉；張師傅曾因著急接電話，用患手猛拉床頭柜，當(dāng)天訴吻合處“抽痛”，我們立即復(fù)查肌電圖（提示無(wú)明顯異常），但借此機(jī)會(huì)再次強(qiáng)調(diào)“保護(hù)的重要性”。關(guān)節(jié)僵硬表現(xiàn)：關(guān)節(jié)活動(dòng)度未隨康復(fù)訓(xùn)練改善，甚至減?。ㄈ缤蟊成鞆?退回3）。護(hù)理：每日評(píng)估ROM，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度；對(duì)僵硬關(guān)節(jié)進(jìn)行熱敷（40℃熱毛巾，每次10分鐘）后再訓(xùn)練，提高組織延展性；張師傅第5周時(shí)腕背伸卡在8，我們?cè)黾恿恕瓣P(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)”（康復(fù)治療師用拇指推壓腕背側(cè)），1周后進(jìn)展到12。肌肉萎縮表現(xiàn)：前臂伸肌群（如肱橈?。w積減小，觸摸松軟無(wú)彈性。護(hù)理：每日用軟尺測(cè)量雙側(cè)前臂周徑（肘下10cm處），差值>1cm提示萎縮；增加抗阻訓(xùn)練（如從橡皮筋升級(jí)到握力球），促進(jìn)肌肉合成；張師傅3個(gè)月時(shí)，患側(cè)前臂周徑較健側(cè)小1.5cm，我們調(diào)整訓(xùn)練方案，增加了“彈力帶腕背伸”（拉彈力帶時(shí)計(jì)數(shù)，從5次/組到15次/組），6個(gè)月時(shí)差值縮小至0.5cm。感覺(jué)過(guò)敏或缺失表現(xiàn)：神經(jīng)再生期可能出現(xiàn)“觸物痛”（輕微觸碰即劇痛）或“感覺(jué)倒錯(cuò)”（冷覺(jué)誤判為熱覺(jué)）。護(hù)理：感覺(jué)過(guò)敏時(shí)，用軟毛刷從非損傷區(qū)向損傷區(qū)緩慢掃過(guò)，逐漸脫敏；感覺(jué)缺失時(shí)，進(jìn)行“定位覺(jué)訓(xùn)練”（閉眼，用棉簽輕觸患手，指認(rèn)位置），促進(jìn)大腦重塑；張師傅5個(gè)月時(shí)虎口區(qū)出現(xiàn)“觸物痛”，我們用絲質(zhì)圍巾輕擦，從每秒1次減慢到每秒0.5次，2周后疼痛減輕。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的“下半場(chǎng)”。我們?yōu)閺垘煾抵贫朔蛛A段健康教育計(jì)劃：術(shù)后1-3個(gè)月（神經(jīng)再生早期）體位與活動(dòng)：避免患側(cè)臥位壓迫吻合區(qū)，不提重物（<0.5kg），每天被動(dòng)活動(dòng)+主動(dòng)訓(xùn)練≥3次；支具使用：白天活動(dòng)時(shí)佩戴腕背伸支具（30），夜間可拆除但需用軟枕墊高；預(yù)警信號(hào)：如出現(xiàn)“手突然沒(méi)勁”“吻合處腫得厲害”，立即就診。術(shù)后3-6個(gè)月（神經(jīng)再生中期）01強(qiáng)化訓(xùn)練：增加握力球（20次/組，3組/天）、筷子夾黃豆（從大到?。┑染?xì)動(dòng)作訓(xùn)練；02感覺(jué)訓(xùn)練：用不同材質(zhì)（毛巾、砂紙、棉花）刺激虎口區(qū)，每天10分鐘；03工作指導(dǎo)：避免重復(fù)性腕背伸動(dòng)作（如長(zhǎng)時(shí)間打字），每30分鐘休息5分鐘。術(shù)后6個(gè)月后（功能穩(wěn)定期）回歸評(píng)估：復(fù)查肌電圖、肌力、ROM，評(píng)估是否可恢復(fù)原工作（張師傅9個(gè)月時(shí)肌電圖提示“運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度基本正?！?，肌力達(dá)M4級(jí)，腕背伸50，已能完成“握扳手”“擰螺絲”等動(dòng)作）；長(zhǎng)期保護(hù)：提重物時(shí)用雙手，避免肘后受壓（如長(zhǎng)時(shí)間趴桌），每年復(fù)查1次肌電圖。出院時(shí)，張師傅把“康復(fù)手冊(cè)”折得邊角都卷了，說(shuō)：“我媳婦每天按上面的練，比我還認(rèn)真。”看著他逐漸有力的握手，我知道，我們的努力沒(méi)有白費(fèi)。08總結(jié)總結(jié)從張師傅的案例中，我