題目：脊髓損傷患者的恢復期康復治療方案產(chǎn)品設計工藝設計方案設計√摘要目的：探討脊髓損傷患者的恢復期康復治療方案的制訂及其效果。方法：2019年6月18日-2020年1月20日在長沙市中心醫(yī)院康復科入住的脊髓損傷患者，經(jīng)過康復評估、制定康復計劃、實施康復訓練，觀察其恢復期康復治療方案的制訂及其效果。結果：通過七個多月的康復治療，患者肢體的整體功能有所改善。結論：脊髓損傷患者恢復期進行全面的康復治療，能改善肢體功能障礙，有效提高生活質量。關鍵詞：脊髓損傷；功能障礙；康復目錄1.設計背景及意義 11.1設計背景 11.2設計意義 .12.設計思路 13.入院記錄 14.初期康復評估及治療 44.1康復評估 44.2主要功能障礙 44.3康復目標 44.4康復治療計劃 44.5康復治療計劃實施 45.中期康復評估及治療 65.1康復評估 65.2主要功能障礙 65.3康復目標 65.4康復治療計劃 65.5康復治療計劃實施 66.末期康復評估及治療 86.1康復評估 86.2主要功能障礙 86.3康復目標 86.4康復治療計劃 86.5康復治療計劃實施 87.結論 10參考文獻 10致謝 11附錄1 12附錄2 13-13-1.設計背景及意義1.1設計背景脊髓損傷（SpinalCordInjury，SCI）是指創(chuàng)傷、腫瘤、感染等各種原因引起的椎管內(nèi)神經(jīng)結構（含脊髓和神經(jīng)根）及其功能的損害，損傷平面以下的感覺、運動和自主神經(jīng)功能部分或完全喪失[1]，，具有致殘率、病死率高的特點[2-4]。交通事故、高空墜落導致的脊柱損傷是主要原因[5]。SCI的治療及康復時間長、花費高，給患者個人、家庭及社會造成巨大負擔。2002年北京市SCI發(fā)病率調(diào)查發(fā)現(xiàn)其年發(fā)病率為60/106，與澳大利亞、法國、加拿大等發(fā)達國家相比較，發(fā)病率相對較高[6]。近年來，急性期院前急救和治療的進步以及護理技術的提高，脊柱損傷和脊髓損傷的受害者的死亡率已從4.42%降至0.44%。脊髓損傷后周圍神經(jīng)發(fā)生退行性變，且因為中樞神經(jīng)元凋亡、壞死或受抑制而使得周圍神經(jīng)軸突再生不明顯，造成運動功能恢復不良[7]，對脊柱脊髓損傷患者進行康復治療可以有效預防相關并發(fā)癥，促進功能恢復。1.2設計意義對于脊髓損傷患者來說，發(fā)病兩年是康復治療的有效時期。然而大多人還不了解脊髓損傷患者進行康復治療的重要性。本設計以臨床脊髓損傷患者為研究對象，探討規(guī)范的康復治療對脊髓損傷患者恢復期整體功能恢復的影響，為改善患者的整體功能，提高患者的生活質量提供實踐指導。2.設計思路選擇病例→初期康復評估→制訂康復計劃→實施康復治療→中期康復評估→制訂康復計劃→實施康復治療→末期康復評估→制訂康復計劃→實施康復治療→評估康復治療效果。3.入院記錄3.1基本信息姓名：周某某住址：湖南株洲市美的城性別：女民族：漢族年齡：12歲婚姻狀況：未婚職業(yè)：學生籍貫：湖南省株洲市病史陳述者：家屬入院日期：2019/6/1811:00病歷可靠性：基本可靠記錄日期：2019/6/1812:13主訴：雙下肢活動障礙31天。現(xiàn)病史：患者于2019.5.17因高處（3樓）跌落導致雙下肢活動障礙，當即出現(xiàn)意識障得，無二便失禁，1小時左右自行清醒，家屬急送至當株洲市中心醫(yī)院。完善CT示：1.顱內(nèi)暫未見明顯外傷出血性改變2.頸6棘突骨折、頸椎向右側輕度側彎3.兩肺創(chuàng)傷性濕肺，兩肺表面多發(fā)小囊腔影，左側少量氣胸4.雙側肩胛骨粉碎性骨折5.胸3-7椎體不同程度壓縮性骨折。部分骨折片向椎管內(nèi)突出；胸3-7雙側橫突骨折6.肝脾后段挫裂傷7.右側腎上腺血腫8.盆腔少量積液9.右側坐骨下支青枝骨折，患者因病情危重急送至重癥監(jiān)護室，予以對癥支持治療后病情穩(wěn)定于2019.5.23轉入脊柱外科普通病房，完善術前檢查后于5.26在全麻下行“后路胸2-7撐開復位，釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術+右側肩胛骨切開復位，鈦板螺釘內(nèi)固定術”，術后轉入ICU行高級生命支持，穩(wěn)定后于5.27轉脊柱外科，繼續(xù)予以康復治療及高壓氧治療，現(xiàn)患者雙下肢截癱，背部及肩胛區(qū)疼痛，小便不能自理，留置導尿，大便稍干結，為求進一步治療，于2019.6.18來我院，門診以“胸脊髓損傷（ASIAB級）”收治入院?；颊咂鸩∫詠恚嬍?、睡眠尚可。既往史：否認肝炎、結核、瘧疾”病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。3.2體格檢查T：36.5℃P：99次/分R：20次/分BP：110/73mmHg3.3專科檢查神志清楚，言語清晰，口角無至斜，伸舌居中。胸椎2-7水平棘突及椎旁肌內(nèi)大面積壓痛，左側明顯，左肩胛區(qū)大面積壓痛，雙肩關節(jié)活動受限，右側明顯，右肩關節(jié)前屈90°，外展90°，左肩關節(jié)前屈180°，外展160°，雙關節(jié)后伸及內(nèi)外旋因臥位無法查。前屈雙下肢肌力0級，肌張力正常，淺感覺從胸6平面開始減退，雙下肢淺感覺減退，深感覺無法查，雙上肌力、肌張力、深淺感覺正常。肛周指檢無異物，無出血，存在不自主收縮。骶尾部可見一大小為2×3cm壓瘡，創(chuàng)面發(fā)白，敷料覆蓋。雙側克氏征陰性，雙側布氏征陰性，雙側巴氏征陰性，雙足踝關節(jié)稍僵硬，活動受限，背屈5°，跖屈15°。雙下肢無凹陷性水腫。3.4輔助檢查2019/5/17(株洲市中心醫(yī)院)CT示：1.顱內(nèi)暫未見明顯外傷出血性改變2.頸6棘突骨折、頸椎向右側輕度側彎3.兩肺創(chuàng)傷性濕肺，兩肺表面多發(fā)小囊腔影，左側少量氣胸4.雙側肩胛骨粉碎性骨折5.胸3-7椎體不同程度壓縮性骨折。部分骨折片向椎管內(nèi)突出；胸3-7雙側橫突骨折6.肝脾后段挫裂傷7.右側腎上腺血腫8.盆腔少量積液9.右側坐骨下支青枝骨折。3.5入院診斷1.胸脊髓損傷(ASIAB級):(1)截癱(雙下肢癱瘓)(2)日常生活活動能力障礙2.多發(fā)性爆裂胸椎骨折術后3.頸椎骨折C6(棘突)4.右坐骨骨折5.左肩胛骨骨折6.右肩胛骨骨折術后7.壓瘡

4.初期康復評估及治療（2019年6月18日）4.1康復評估1.ASIA分級：B級，不完全性損傷；2.感覺平面：T3；3.感覺評分：觸覺得分76，痛覺得分76，總分152；4.直腸感覺：有；5.運動平面：T3；6.運動評分：左側4-4-4-4-40-0-0-0-0，右側4-4-4-4-40-0-0-0-0，總分40；7.括約肌收縮：有；8.痙攣評定（改良Ashrworth分級評定）：3級；9.平衡功能評定：坐位不能，平衡功能差；10.ADL評定：25分，嚴重功能缺陷。4.2主要功能障礙1.運動功能障礙；2.感覺功能障礙；3.ADL重度功能障礙。4.3康復目標4.3.1近期康復目標1.預防并發(fā)癥的發(fā)生和繼發(fā)障礙的發(fā)生；2.下肢肢體通過被動與主動輔助活動訓練，維持現(xiàn)有關節(jié)活動度、增強肌力；3.強化上肢及腰背肌肌力，坐位平衡過渡到2級；4.肢體肌張力降到2級。4.3.2遠期康復目標1.ADL基本自理；2.回歸家庭，回歸社會。4.4康復治療計劃1.維持關節(jié)活動度的訓練；2.降低肌張力訓練，增加肌力；3.坐位平衡的訓練；4.翻身訓練，2h/次；5.體位性低血壓的適應性訓練；6.康復宣教，預防并發(fā)癥和繼發(fā)障礙的發(fā)生。4.5康復治療計劃實施1.徒手對下肢進行各方向的主動輔助活動，鼓勵患者主動參與訓練，增強肌力。每組每個關節(jié)活動5-10次，每日2-3組；2.床上翻身訓練，由輔助向主動過渡，2h/次；3.起立床訓練，從傾斜30°開始，每日增加15°每次維持15min，每天2-3次，逐漸增加維持時間或者次數(shù)；4.坐立訓練，指導患者從用雙手支撐的彎腰坐到逐步獨立的長坐位訓練，逐漸延長時間；5.肌肉持續(xù)牽伸訓練，降低肌張力，每次牽伸到末端停留5-8s；6.利用PNF技術中的收縮-放松，保持-放松和慢反向—維持-放松，使肌肉放松，促進肢體的控制力和協(xié)調(diào)性；7.協(xié)助患者保持軀干及肢體正確體位，使得患者肩關節(jié)處于外展狀態(tài)，每日進行髖膝關節(jié)被動屈伸外展內(nèi)旋活動5~6次，每次5min，同時患者雙足穿防旋鞋、踝關節(jié)背屈90°，防止屈曲攣縮；8.橋式運動，訓練核心力量，增強對骨盆的控制和協(xié)調(diào)能力，從輔助雙橋-雙橋-單橋逐漸過渡，8~10個/組，每次2-3組；9.中醫(yī)療法，對患者腰背部、損傷脊髓節(jié)段及下肢進行針灸配以電針治療，疏通經(jīng)絡、增強腰背肌的功能，促進神經(jīng)功能恢復、重建；10.物理因子治療，使用氣壓治療機，對雙下肢進行擠壓，防止血栓形成。

5.中期康復評估及治療（2019年10月5日）5.1康復評估1.ASIA分級：C級，不完全性損傷；2.感覺平面：T6；3.感覺評分：觸覺得分82，痛覺得分82，總分164；4.直腸感覺：有；5.運動平面：L2；6.運動評分：左側5-5-5-5-53-3-2-2-2，右側5-5-5-5-53-3-1-2-1，總分72；7.括約肌收縮：有；8.痙攣評定（改良Ashrworth分級評定）：2級；9.平衡功能評定：坐位平衡2級；10.ADL評定：55分，中度功能缺陷；5.2主要功能障礙1.運動功能障礙2.感覺功能障礙3.ADL中度功能障礙5.3康復目標5.3.1近期康復目標1.下肢肢體肌力達3級，可扶站；2.提高患者日常生活活動能力，ADL達60分以上；3.肌張力恢復正常；4.能夠在少量幫助下實行床-輪椅轉移。5.3.2遠期康復目標1.ADL基本自理；2.回歸家庭，回歸社會。5.4康復治療計劃1.主動關節(jié)活動度訓練；2.肌肉力量的訓練；3.站立位平衡訓練；4.步行能力訓練；5.日常生活能力訓練；6.降低肌張力訓練。5.5康復治療計劃實施1.肢體各個方向進行助力主動向主動過渡的力關節(jié)活動訓練，增強肌力，每組每個關節(jié)活動5-10次，每日2-3組；2.繼續(xù)肌肉持續(xù)牽伸訓練，以及利用PNF技術中的收縮-放松，保持-放松，慢反向-維持-放松，降低肌張力，促進肢體的控制力和協(xié)調(diào)性，增加訓練次數(shù)；3.主動翻身訓練，每2h翻一次身；4.利用瑜伽球進行雙橋訓練，增加核心肌力和骨盆、髖、膝、踝的控制，10個/組，5s/個；5.坐站轉移訓練，利用扶手，從輔助到主動站立，10次/組，每天2-3組；6.站立訓練，保持正確站立姿勢，從輔助站立到獨站，在治療師及家屬保護下進行各個方面的三級平衡訓練，每次8-10min；7.站、坐位轉移到輪椅訓練，10次/組，每天2-3組；8.中醫(yī)療法，對患者腰背部、損傷脊髓節(jié)段及下肢進行針灸配以電針治療，疏通經(jīng)絡、增強腰背肌的功能，促進神經(jīng)功能恢復、重建；9.物理因子治療，使用干擾電治療儀，將極片交叉放置于腹背部，促進局部血液循環(huán)，引起肌肉收縮反應，緩解運動后的疼痛。

6.末期康復評估及治療（2020年1月20日）6.1康復評估1.ASIA分級：D級，不完全性損傷；2.感覺平面：T6；3.感覺評分：觸覺得分82，痛覺得分82，總分164；4.直腸感覺：有；5.運動平面：L2；6.運動評分：左側5-5-5-5-54-5-5-4-4，右側5-5-5-5-54-4-4-4-4，總分93；7.括約肌收縮：有；8.痙攣評定（改良Ashrworth分級評定）：1+級；9.平衡功能評定：坐位平衡3級；10.ADL評定：75分，良；6.2主要功能障礙1運動功能障礙2.感覺功能障礙3.ADL輕度功能障礙6.3康復目標1.下肢肌力達4級；2.提高患者日常生活活動能力，ADL基本自理；3.提高肢體活動的協(xié)調(diào)性、靈活性。4.回歸家庭，回歸社會。6.4康復治療計劃（家庭康復計劃）1.肌肉力量的訓練；2.平衡與協(xié)調(diào)的訓練；3.吃飯，洗澡，如廁等日常生活能力的訓練；4.步行能力訓練；5.上下樓梯訓練。6.5康復治療計劃實施1.利用啞鈴（5磅）進行兩側上肢肌力訓練，10個/組，每日2-3組；2.平板支撐，每次30s，8個/組，每日2-3組；3.雙下肢負重交替上抬活動訓練，15個/組，每日2-3組；4.坐位左右交替伸膝、屈膝訓練，10個/組，每日2組；5.站位接、拋球訓練，15個/組，每日3組；6.俯臥位，小腿負重，髖后伸，臀大肌力量訓練，10個/組，每日3組；7.側臥位，做髖外展，臀大肌力量訓練，10個/組，每日3組；8.平衡杠內(nèi)步行訓練，提高步行能力，改善協(xié)調(diào)性；9.靠墻站，5min/個，10個/組。

7.結論本研究結果表明，依據(jù)患者的損傷情況進行評估，制訂個性化的康復治療方案，遵循循序漸進的原則，恢復期介入康復治療能有效防止并發(fā)癥，促進患者神經(jīng)功能恢復，提高肢體運動功能，提高患者的日常生活質量。

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致謝實習將要結束，時光飛逝，看似漫長，卻沒有一刻不在逝去，有點不舍即將面臨的別離。六月接踵而至，畢業(yè)答辯，歡聚，離散，各奔東西……感謝學校給我提供的實習平臺，感謝長沙市中心醫(yī)院給我提供的實踐機會。感謝醫(yī)院里老師們給予的細心指導，讓我從懵懵懂懂到能獨立處理一些常見的病例。感謝曾湘玲老師在生活和學習上的關心。感謝美麗的珍姐在我大學三年中對我的認可和支持，以及在生活上對我的關心。感謝三年來授予我知識的各位老師。感謝一直支持著我的家人，是他們用辛勞和汗水換來了現(xiàn)在的甜蜜。也感謝三年一直陪伴在我身邊同學、朋友，和你們一起學習，共同進步的日子總是那么短暫，那么開心。我很幸運，謝謝你們！

附錄1ASIA分級法ASIA分級損傷程度損傷表現(xiàn)A完全性損傷S4－S5無任何感覺或運動功能保留B不完全性損傷神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)無運動功能保留，有感覺功能保留，且身體任何一側運動平面以下無三個以上節(jié)段的運動功能保留(0－2級)C不完全性損傷神經(jīng)平面以下保留運動功能，并且損傷平面以下超過一半關鍵肌的肌力＜3級D不完全性損傷神經(jīng)平面以下保留運動功能，并且損傷平面以下至少一半關鍵肌的肌力≥3級E正常檢查所有節(jié)段的感覺和運動功能均正常，且患者既往有神經(jīng)功能障礙，則分級為E級，既往無SCI者不能評為E級

附錄2ADL評定Barthel指數(shù)評分標準項目評分標準大便0=失禁；或無失禁，但有昏迷5=偶爾失禁（每周≤1次），或在需要幫助下使用灌腸劑或栓劑，或需要輔助器具10=能控制；如需要，能使用灌腸劑或栓劑小便0=失禁；或需由他人導尿；或無失禁，但有昏迷5=偶爾失禁（每24h≤1次，每周＞1次），或需要器具幫助10=能控制；如果需要，能使用集尿器或其他用具，并清洗。如無需幫助，自行導尿，并清洗導尿管，視為能控制。?修飾0=依賴或需要幫助?5=自理：在提供器具的情況下，可能獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須（如需用電則應會用插頭）如廁0=依賴5=需部分幫助：指在穿衣脫褲，使用衛(wèi)生紙擦凈會陰，保持平衡或便后清潔時需要幫助10=自理：指能獨立地進出廁所，使用廁所或便盆，并能穿脫衣褲、使用衛(wèi)生紙，擦凈會陰和沖洗排泄物，或倒掉并清洗便盆進食0=較大和完全依賴5=能吃任何正常食物，但在切割、攪拌食物或夾菜、盛飯時需要幫助，或較長時間才能完成10=自理，指能使用任何必要的設備，在適當?shù)臅r間內(nèi)獨立完成包括夾菜、盛飯在內(nèi)的進食過程轉移0=依賴：不能坐起，需要2人以上的幫助，或用提升機5=需大量幫助：能坐，需2人或1位強壯且動作熟練的人幫助或指導10=需小量幫助：為保安全，需1人攙扶或言語指導、監(jiān)督15=自理：指能獨立地從床上轉移到椅子上并返回。能獨立地從輪椅到床，再從床回到輪椅