甲狀腺轉(zhuǎn)移癌孤立結(jié)節(jié)型個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，56歲，本市某小區(qū)居民，退休教師，已婚，育有1子，家庭支持良好。主訴“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1月余，伴吞咽異物感3天”，于2024年5月12日入住某三級(jí)甲等醫(yī)院甲狀腺外科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，血壓控制在130-135/80-85mmHg；2018年因“右側(cè)乳腺癌”行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理提示“乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，ER（+，強(qiáng)陽性，80%），PR（+，中度陽性，60%），HER-2（-）”，術(shù)后完成AC方案（多柔比星+環(huán)磷酰胺）化療4周期，右側(cè)胸壁及鎖骨上區(qū)放療25次，此后長(zhǎng)期口服他莫昔芬20mg，每日1次，定期復(fù)查未見乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象?；颊邿o吸煙、飲酒史，無甲狀腺疾病家族史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于2024年4月8日在社區(qū)醫(yī)院常規(guī)體檢時(shí)，甲狀腺超聲提示“甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)，大小約1.6cm×1.4cm，邊界不清，建議進(jìn)一步檢查”。當(dāng)時(shí)患者無吞咽困難、聲音嘶啞、頸部疼痛等不適，未重視，未進(jìn)一步診治。3天前（2024年5月9日）進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)吞咽異物感，進(jìn)食固體食物時(shí)明顯，流質(zhì)食物時(shí)緩解，無吞咽疼痛、嗆咳，無呼吸困難，遂至我院就診。門診復(fù)查甲狀腺超聲示“甲狀腺右葉孤立結(jié)節(jié)，大小1.8cm×1.5cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)豐富，甲狀腺左葉未見明顯異常，頸部Ⅰ-Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)未見腫大”；甲狀腺功能檢查示“TSH2.3mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），F(xiàn)T34.1pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T412.5pmol/L（參考值12-22pmol/L），Tg15.2ng/ml（參考值1.4-78ng/ml）”；腫瘤標(biāo)志物示“CEA8.5ng/ml（參考值0-5ng/ml），CA15335U/ml（參考值0-35U/ml），其余腫瘤標(biāo)志物（CA125、AFP等）均在正常范圍”。為明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，門診行超聲引導(dǎo)下甲狀腺右葉結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，病理提示“見異型細(xì)胞，形態(tài)符合乳腺來源轉(zhuǎn)移癌”。為進(jìn)一步治療，門診以“甲狀腺轉(zhuǎn)移癌（乳腺來源）、甲狀腺孤立結(jié)節(jié)、高血壓2級(jí)（很高危）、乳腺癌術(shù)后”收入院。（三）身體評(píng)估入院時(shí)生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓132/83mmHg，身高162cm，體重65kg，BMI24.8kg/m2。?？圃u(píng)估：頸部對(duì)稱，無畸形，無頸靜脈怒張，無明顯腫脹；甲狀腺右葉可觸及一孤立結(jié)節(jié)，位于甲狀腺右葉中下部，大小約1.8cm×1.5cm，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，與周圍組織無明顯粘連，無壓痛；甲狀腺左葉未觸及明顯結(jié)節(jié)；頸部Ⅰ-Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)未觸及腫大，無壓痛；發(fā)音清晰，無聲音嘶啞；吞咽時(shí)可觸及結(jié)節(jié)隨甲狀腺上下活動(dòng)，吞咽固體食物時(shí)患者自述有“異物阻擋感”；無手足抽搐、多汗、心悸等甲狀腺功能異常表現(xiàn)。全身評(píng)估：意識(shí)清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等；皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，鞏膜無黃染；胸廓對(duì)稱，右側(cè)胸壁可見陳舊性手術(shù)瘢痕（長(zhǎng)約15cm），無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查影像學(xué)檢查：2024年5月10日我院甲狀腺增強(qiáng)CT示“甲狀腺右葉見類圓形低密度灶，大小約1.9cm×1.6cm，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，邊界欠清，與周圍甲狀腺組織分界模糊，氣管、食管未見明顯受壓移位，頸部淋巴結(jié)未見腫大，甲狀腺左葉密度均勻”；胸部CT示“右側(cè)乳腺癌術(shù)后改變，雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，縱隔淋巴結(jié)未見腫大”；腹部超聲示“肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常”。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示“WBC6.5×10?/L，Hb128g/L，PLT235×10?/L”；凝血功能示“PT11.8s，APTT32.5s，INR1.05”；肝腎功能示“ALT28U/L，AST25U/L，Cr65μmol/L，BUN5.2mmol/L”；電解質(zhì)示“K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L”；甲狀腺相關(guān)抗體示“抗Tg抗體15IU/ml（參考值0-60IU/ml），抗TPO抗體20IU/ml（參考值0-60IU/ml）”。病理檢查：2024年5月11日超聲引導(dǎo)下甲狀腺右葉結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢病理報(bào)告（病理號(hào)：2024-P12345）示“鏡下見少量異型上皮細(xì)胞，呈條索狀、巢狀排列，細(xì)胞核大、染色質(zhì)粗，可見核仁，免疫組化：ER（+，70%），PR（+，50%），HER-2（-），Tg（-），TTF-1（-），GCDFP-15（+）”，符合乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌轉(zhuǎn)移至甲狀腺。二、護(hù)理問題與診斷（一）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)患者因既往有乳腺癌病史，現(xiàn)又確診甲狀腺轉(zhuǎn)移癌，擔(dān)心病情進(jìn)展、治療后復(fù)發(fā)，同時(shí)對(duì)甲狀腺手術(shù)的安全性、術(shù)后恢復(fù)情況存在顧慮，入院后頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問“轉(zhuǎn)移癌是不是很嚴(yán)重”“手術(shù)會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”“術(shù)后還能不能正常生活”，夜間入睡困難，偶爾出現(xiàn)失眠，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分38分（輕度焦慮，正常范圍0-50分，≥50分為焦慮）。（二）慢性疼痛（吞咽時(shí)）：與甲狀腺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)壓迫食管有關(guān)患者進(jìn)食固體食物時(shí)出現(xiàn)吞咽異物感伴輕微疼痛，進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)癥狀緩解，疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分2-3分（輕度疼痛，0分為無痛，10分為劇痛），影響患者正常進(jìn)食速度，每餐進(jìn)食時(shí)間較發(fā)病前延長(zhǎng)約15分鐘，偶有因疼痛減少固體食物攝入的情況。（三）知識(shí)缺乏：與對(duì)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的病因、治療方案及術(shù)后護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)患者及家屬對(duì)“乳腺癌為何會(huì)轉(zhuǎn)移至甲狀腺”“甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的治療方法（手術(shù)、后續(xù)內(nèi)分泌治療調(diào)整）”“術(shù)后傷口護(hù)理、飲食注意事項(xiàng)”“術(shù)后復(fù)查計(jì)劃”等知識(shí)缺乏了解，入院時(shí)詢問“甲狀腺和乳腺離得這么遠(yuǎn)，怎么會(huì)轉(zhuǎn)移過來”“手術(shù)切除結(jié)節(jié)后還需要做什么治療”“術(shù)后能不能吃海帶、紫菜”，未掌握術(shù)后避免頸部劇烈活動(dòng)的重要性。（四）潛在并發(fā)癥：出血、喉返神經(jīng)損傷、感染、甲狀腺功能減退出血：甲狀腺手術(shù)區(qū)域血管豐富，且患者為轉(zhuǎn)移癌，雖凝血功能正常，但手術(shù)操作可能損傷甲狀腺上、下動(dòng)脈或頸外靜脈，術(shù)后存在傷口出血風(fēng)險(xiǎn)，若出血量大可能壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難。喉返神經(jīng)損傷：喉返神經(jīng)走行于甲狀腺背側(cè)，手術(shù)操作中可能因牽拉、鉗夾或切斷導(dǎo)致?lián)p傷，出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳甚至呼吸困難（雙側(cè)損傷時(shí)）。感染：手術(shù)為有創(chuàng)操作，若術(shù)后傷口護(hù)理不當(dāng)、患者自身抵抗力下降，可能出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、發(fā)熱等感染癥狀。甲狀腺功能減退：手術(shù)切除部分甲狀腺組織（患者擬行甲狀腺右葉切除術(shù)），可能導(dǎo)致甲狀腺激素分泌不足，出現(xiàn)乏力、怕冷、體重增加等甲狀腺功能減退癥狀。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（潛在）：低于機(jī)體需要量，與吞咽不適導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)患者目前因吞咽異物感，進(jìn)食固體食物時(shí)速度減慢，偶有減少固體食物攝入的情況，雖目前體重?zé)o明顯下降（入院時(shí)體重65kg，與1月前體檢體重一致），但長(zhǎng)期若進(jìn)食量不足，可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)、熱量攝入減少，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①每日與患者溝通30分鐘，傾聽其顧慮，用通俗易懂的語言解釋甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的治療方案（手術(shù)切除結(jié)節(jié)+后續(xù)調(diào)整內(nèi)分泌治療）及預(yù)后，介紹同病房類似患者的治療成功案例；②指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松，每日2次，每次15分鐘；③鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，給予患者情感支持，如陪伴患者散步、聊天，緩解其孤獨(dú)感；④遵醫(yī)囑必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如佐匹克?。└纳扑摺Ｄ繕?biāo)：患者入院后1周內(nèi)焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至30分以下，夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，無失眠，能主動(dòng)配合治療護(hù)理。（二）慢性疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①每日評(píng)估患者吞咽疼痛情況，使用NRS評(píng)分法，每日3次（早餐后、午餐后、晚餐后），記錄疼痛評(píng)分及誘發(fā)因素；②指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙食物（如堅(jiān)果、油炸食品），選擇流質(zhì)或半流質(zhì)食物（如粥、爛面條、蛋羹），少量多餐，每日5-6次；③若NRS評(píng)分≥4分，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服），服藥后1小時(shí)復(fù)評(píng)疼痛評(píng)分；④進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位，減少結(jié)節(jié)對(duì)食管的壓迫，緩解疼痛。目標(biāo)：患者術(shù)前吞咽疼痛緩解，NRS評(píng)分維持在0-2分，能正常進(jìn)食半流質(zhì)食物，每餐進(jìn)食時(shí)間恢復(fù)至發(fā)病前水平（約20分鐘），無因疼痛減少進(jìn)食的情況。（三）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①制定個(gè)性化宣教計(jì)劃，分3個(gè)階段（入院當(dāng)日、術(shù)前1日、術(shù)后3日）進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的病因、治療方案、術(shù)前準(zhǔn)備（禁食禁飲時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備）、術(shù)后護(hù)理（傷口護(hù)理、頸部活動(dòng)限制、飲食過渡）、復(fù)查計(jì)劃；②采用口頭講解+圖文手冊(cè)（如甲狀腺手術(shù)護(hù)理手冊(cè)）+視頻演示（如術(shù)后頸部活動(dòng)指導(dǎo)視頻）的方式，確?；颊呒凹覍倮斫?；③每次宣教后進(jìn)行提問反饋，如“術(shù)后多久可以正常轉(zhuǎn)頭”“術(shù)后需要復(fù)查哪些項(xiàng)目”，評(píng)估掌握情況，未掌握部分再次講解；④鼓勵(lì)患者及家屬提問，及時(shí)解答疑問。目標(biāo)：患者出院前能準(zhǔn)確說出甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的治療方案、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（如術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免頸部劇烈活動(dòng)）及復(fù)查時(shí)間（術(shù)后1個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能、頸部超聲），家屬能協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)后頸部活動(dòng)訓(xùn)練。（四）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)出血預(yù)防計(jì)劃：①術(shù)前評(píng)估患者凝血功能，確認(rèn)無異常；②術(shù)后6小時(shí)內(nèi)密切觀察傷口敷料滲血情況，每30分鐘查看1次，記錄滲血量（如敷料濕染范圍）；③監(jiān)測(cè)生命體征，每1小時(shí)測(cè)1次血壓、脈搏，若血壓升高（＞140/90mmHg）及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥；④指導(dǎo)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免劇烈咳嗽、吞咽動(dòng)作，咳嗽時(shí)用手按壓傷口，減少傷口牽拉；⑤準(zhǔn)備好急救物品（如止血鉗、紗布、氣管切開包），若出現(xiàn)傷口大量滲血、頸部腫脹、呼吸困難，立即通知醫(yī)生進(jìn)行止血處理。喉返神經(jīng)損傷預(yù)防計(jì)劃：①術(shù)前告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)聲音變化，減輕其心理負(fù)擔(dān)；②術(shù)后6小時(shí)評(píng)估患者聲音情況，詢問有無聲音嘶啞、飲水嗆咳，每日評(píng)估2次；③指導(dǎo)患者術(shù)后避免過度用聲（如大聲說話、唱歌），必要時(shí)給予霧化吸入（如布地奈德混懸液）減輕喉黏膜水腫；④若出現(xiàn)聲音嘶啞，告知患者一般暫時(shí)性損傷（如牽拉）可在3-6個(gè)月恢復(fù)，永久性損傷需進(jìn)行語音訓(xùn)練，避免患者過度焦慮。感染預(yù)防計(jì)劃：①術(shù)前1日協(xié)助患者進(jìn)行頸部皮膚清潔（剃除頸部毛發(fā)），避免皮膚破損；②術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，若敷料滲濕及時(shí)更換；③監(jiān)測(cè)體溫，每日4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若體溫＞38.5℃，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)檢查及抗感染治療；④指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食前后用溫水漱口，保持口腔清潔，減少口腔細(xì)菌滋生。甲狀腺功能減退預(yù)防計(jì)劃：①術(shù)后1個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4），根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整左甲狀腺素劑量；②告知患者甲狀腺功能減退的癥狀（如乏力、怕冷、體重增加、便秘），若出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)就醫(yī)；③指導(dǎo)患者規(guī)律服藥，左甲狀腺素晨起空腹服用，避免與牛奶、豆?jié){等食物同服，影響藥物吸收。目標(biāo)：患者住院期間無出血、感染、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后甲狀腺功能維持在正常范圍，無甲狀腺功能減退癥狀。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①評(píng)估患者每日進(jìn)食量，記錄飲食種類及攝入量；②與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生溝通，制定個(gè)性化飲食方案，保證每日熱量（25-30kcal/kg）、蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg）攝入，如每日攝入雞蛋2個(gè)、牛奶250ml、瘦肉100g；③指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，選擇細(xì)軟、易消化的食物，如軟米飯、魚肉泥、蔬菜泥，避免辛辣、刺激性食物；④若患者吞咽不適明顯，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如全營(yíng)養(yǎng)粉）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，每日1-2次，每次200ml；⑤每周測(cè)量體重1次，觀察體重變化，若體重下降＞1kg，及時(shí)調(diào)整飲食方案。目標(biāo)：患者住院期間體重維持在64-66kg，無營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)（如血清白蛋白＞35g/L，血紅蛋白＞120g/L），能正常進(jìn)食半流質(zhì)至軟食。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）焦慮護(hù)理干預(yù)心理溝通：入院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，減輕患者陌生感；每日下午3-4點(diǎn)，與患者單獨(dú)溝通30分鐘，傾聽其對(duì)疾病的擔(dān)憂，用通俗的語言解釋“甲狀腺轉(zhuǎn)移癌為乳腺癌晚期轉(zhuǎn)移，但孤立結(jié)節(jié)預(yù)后相對(duì)較好，手術(shù)切除后配合內(nèi)分泌治療，可有效控制病情”，同時(shí)介紹我院近1年類似病例（如“去年有一位和您類似的患者，術(shù)后恢復(fù)良好，目前已隨訪10個(gè)月，未見復(fù)發(fā)”），增強(qiáng)患者治療信心。放松訓(xùn)練指導(dǎo)：教會(huì)患者深呼吸放松法（取舒適臥位，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)10次）及漸進(jìn)式肌肉放松法（從腳趾開始，依次收縮-放松腿部、腹部、胸部、手臂、頸部、面部肌肉，每個(gè)部位收縮5秒，放松10秒），每日早晚各1次，每次15分鐘，護(hù)士在旁指導(dǎo)，確保動(dòng)作規(guī)范；夜間患者若入睡困難，協(xié)助其進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予佐匹克隆3.75mg口服（入院后第2晚患者自述入睡困難，遵醫(yī)囑服藥后30分鐘入睡，睡眠時(shí)長(zhǎng)6小時(shí)）。家屬支持：與患者家屬溝通，告知其家屬的情感支持對(duì)患者焦慮緩解的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，如晚餐后陪患者在病區(qū)散步、聊天，避免提及“癌癥嚴(yán)重”“治療困難”等負(fù)面話題；家屬有疑問時(shí)及時(shí)解答，如“術(shù)后患者可以正常生活，只要按時(shí)復(fù)查、服藥，不會(huì)影響日?；顒?dòng)”，減輕家屬顧慮，使其能更好地支持患者。效果評(píng)估：入院后第5天，再次評(píng)估患者SAS評(píng)分，降至28分，患者自述“現(xiàn)在不怎么想不好的事情了，覺得手術(shù)應(yīng)該沒問題”，夜間入睡時(shí)間縮短至20分鐘，無失眠，能主動(dòng)與同病房患者交流。（二）慢性疼痛護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估：每日早餐后、午餐后、晚餐后用NRS評(píng)分法評(píng)估患者吞咽疼痛情況，入院第1天評(píng)分3分，第2天評(píng)分2分，第3天評(píng)分2分；記錄患者進(jìn)食情況，入院第1天每餐進(jìn)食時(shí)間約35分鐘，固體食物（如饅頭）攝入量減少約1/3，流質(zhì)食物（如粥）攝入量正常。飲食調(diào)整指導(dǎo)：根據(jù)患者吞咽情況，指導(dǎo)其選擇半流質(zhì)食物，如小米粥、蔬菜泥、魚肉粥、蛋羹，避免進(jìn)食堅(jiān)果、油炸食品、硬米飯等堅(jiān)硬食物；每日分5-6餐，每餐量約200-250ml，如早餐7:00（小米粥200ml+雞蛋1個(gè)），上午10:00（酸奶150ml），午餐12:00（魚肉粥250ml+蔬菜泥100g），下午15:00（水果泥100g），晚餐18:00（雞肉粥250ml），睡前21:00（牛奶200ml）；進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位，頭稍前傾，減少結(jié)節(jié)對(duì)食管的壓迫，緩解疼痛。藥物干預(yù)：入院第1天患者午餐后NRS評(píng)分3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，服藥后1小時(shí)復(fù)評(píng)評(píng)分2分，無惡心、胃痛等藥物副作用；此后患者疼痛評(píng)分維持在2分以下，未再使用止痛藥。效果評(píng)估：入院第5天，患者吞咽異物感明顯緩解，進(jìn)食半流質(zhì)食物時(shí)無疼痛，每餐進(jìn)食時(shí)間縮短至20分鐘，固體食物（如軟面條）攝入量恢復(fù)至發(fā)病前水平，無減少進(jìn)食情況。（三）知識(shí)缺乏護(hù)理干預(yù)分階段宣教：（1）入院當(dāng)日：講解甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的病因（乳腺癌細(xì)胞通過血液或淋巴轉(zhuǎn)移至甲狀腺）、目前病情（孤立結(jié)節(jié)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好）及治療方案（擬行甲狀腺右葉切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整內(nèi)分泌治療方案，繼續(xù)口服他莫昔芬）；發(fā)放甲狀腺手術(shù)護(hù)理手冊(cè)，標(biāo)注重點(diǎn)內(nèi)容（如術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、術(shù)后傷口護(hù)理要點(diǎn)）。（2）術(shù)前1日：講解術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容（如術(shù)前晚8點(diǎn)后禁食、12點(diǎn)后禁飲，術(shù)前備皮范圍為頸部及耳后）、手術(shù)流程（全麻下手術(shù)，時(shí)長(zhǎng)約1.5-2小時(shí)）、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適（如傷口疼痛、吞咽不適）及應(yīng)對(duì)方法（傷口疼痛可遵醫(yī)囑用止痛藥，吞咽不適逐漸過渡飲食）；播放術(shù)后頸部活動(dòng)指導(dǎo)視頻（如術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免轉(zhuǎn)頭，24小時(shí)后緩慢左右轉(zhuǎn)頭，幅度不超過30°），護(hù)士示范動(dòng)作，患者跟隨練習(xí)，確保掌握。（3）術(shù)后3日：講解術(shù)后傷口護(hù)理（保持敷料清潔干燥，若滲濕及時(shí)告知護(hù)士）、飲食過渡（術(shù)后6小時(shí)禁食禁飲，6小時(shí)后試飲少量溫水，無不適可進(jìn)流質(zhì)食物，術(shù)后第2天進(jìn)半流質(zhì)食物，術(shù)后第3天進(jìn)軟食）、用藥指導(dǎo)（術(shù)后遵醫(yī)囑口服左甲狀腺素50μg，晨起空腹服用，避免與牛奶同服）、復(fù)查計(jì)劃（術(shù)后1個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能、頸部超聲，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查乳腺癌相關(guān)指標(biāo)如CEA、CA153）。反饋評(píng)估：每次宣教后進(jìn)行提問，如入院當(dāng)日提問“甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的治療方案是什么”，患者能回答“手術(shù)切除右葉甲狀腺，術(shù)后吃他莫昔芬和左甲狀腺素”；術(shù)前1日提問“術(shù)前什么時(shí)候開始禁食禁飲”，患者回答“術(shù)前晚8點(diǎn)禁食，12點(diǎn)禁飲”；術(shù)后3日提問“術(shù)后多久復(fù)查甲狀腺功能”，患者回答“術(shù)后1個(gè)月”，家屬能示范術(shù)后頸部活動(dòng)動(dòng)作，說明掌握良好。疑問解答：患者及家屬提問“術(shù)后能不能吃海帶、紫菜”，護(hù)士解釋“甲狀腺術(shù)后需根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整碘攝入，目前甲狀腺功能正常，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查后若TSH正常，可適量食用，避免大量攝入”；家屬提問“術(shù)后患者能不能做家務(wù)”，護(hù)士解釋“術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，可做輕微家務(wù)如洗碗、疊衣服，術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)正常家務(wù)”。（四）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)出血預(yù)防：（1）術(shù)前：確認(rèn)患者凝血功能正常（PT11.8s，APTT32.5s），指導(dǎo)患者術(shù)前避免服用抗凝藥物（如阿司匹林），患者無服用此類藥物史；術(shù)前1日監(jiān)測(cè)血壓3次，分別為130/82mmHg、132/80mmHg、131/83mmHg，血壓控制良好。（2）術(shù)后：患者于2024年5月16日在全麻下行甲狀腺右葉切除術(shù)，術(shù)后返回病房，責(zé)任護(hù)士立即查看傷口敷料，無滲血；術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘查看1次敷料，均無滲血，頸部無腫脹；每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，血壓維持在128-135/78-85mmHg，脈搏75-80次/分；指導(dǎo)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免劇烈咳嗽，若有咳嗽需求，用手按壓傷口（示范按壓方法：雙手交叉置于頸前傷口處，輕輕按壓）；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者未出現(xiàn)咳嗽，傷口敷料干燥，無出血跡象。喉返神經(jīng)損傷預(yù)防：（1）術(shù)后6小時(shí)，護(hù)士詢問患者“能否正常說話”“喝水時(shí)有無嗆咳”，患者回答“說話正常，喝水無嗆咳”；此后每日評(píng)估2次，患者均無聲音嘶啞、飲水嗆咳。（2）指導(dǎo)患者術(shù)后1周內(nèi)避免大聲說話、唱歌，減少喉返神經(jīng)牽拉；患者表示理解，術(shù)后未出現(xiàn)過度用聲情況。感染預(yù)防：（1）術(shù)前1日，協(xié)助患者用溫水清潔頸部皮膚，剃除頸部毛發(fā)（范圍：下頜至鎖骨上），避免皮膚破損；術(shù)前晚給予患者口服抗生素（頭孢呋辛酯0.5g）預(yù)防感染。（2）術(shù)后每日查看傷口敷料，若敷料滲濕及時(shí)更換（術(shù)后第2天敷料有少量滲液，及時(shí)更換無菌敷料）；監(jiān)測(cè)體溫，術(shù)后3天體溫均在36.2-36.8℃，無發(fā)熱。（3）指導(dǎo)患者進(jìn)食前后用溫水漱口，每日4次；術(shù)后患者口腔清潔良好，無口腔異味、口腔潰瘍。甲狀腺功能減退預(yù)防：（1）術(shù)后第1天，遵醫(yī)囑給予患者左甲狀腺素50μg口服，指導(dǎo)患者晨起空腹服用，服藥后1小時(shí)再進(jìn)食；患者掌握服藥方法，每日按時(shí)服藥。（2）告知患者甲狀腺功能減退的癥狀（乏力、怕冷、便秘、體重增加），若出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)就醫(yī)；患者表示了解，術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。（3）出院時(shí)告知患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量；患者記錄復(fù)查時(shí)間，承諾按時(shí)復(fù)查。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)預(yù)防護(hù)理干預(yù)飲食評(píng)估與指導(dǎo)：每日記錄患者飲食種類及攝入量，入院第1天攝入熱量約1500kcal，蛋白質(zhì)約60g；與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生溝通后，制定飲食方案：每日熱量2000kcal（65kg×30kcal/kg），蛋白質(zhì)80g（65kg×1.2g/kg），增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉），選擇細(xì)軟、易消化的食物。飲食協(xié)助：術(shù)后6小時(shí)，協(xié)助患者試飲少量溫水（50ml），無嗆咳、吞咽不適；術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)食物（米湯、藕粉），每次200ml，每日5次；術(shù)后第2天進(jìn)半流質(zhì)食物（小米粥、魚肉粥、蛋羹），每次250ml，每日5次；術(shù)后第3天進(jìn)軟食（軟米飯、雞肉泥、蔬菜泥），每次300ml，每日3次，加餐2次（酸奶、水果泥）。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量體重1次，入院時(shí)體重65kg，術(shù)后第7天體重65.2kg，無下降；術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)示Hb126g/L，血清白蛋白38g/L，均在正常范圍，無營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。效果評(píng)估：患者術(shù)后能按照飲食方案進(jìn)食，無吞咽不適，體重維持穩(wěn)定，血清白蛋白、血紅蛋白正常，無營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院12天（2024年5月12日-5月24日），經(jīng)過上述護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：①焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分從38分降至28分，夜間睡眠良好，能主動(dòng)配合治療護(hù)理；②吞咽疼痛緩解，NRS評(píng)分從3分降至0分，能正常進(jìn)食軟食，每餐進(jìn)食時(shí)間恢復(fù)至20分鐘；③掌握甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的治療方案、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及復(fù)查計(jì)劃，患者及家屬能準(zhǔn)確回答相關(guān)問題；④住院期間無出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退等并發(fā)癥發(fā)生；⑤體重維持穩(wěn)定（65kg→65.2kg），血清白蛋白、血紅蛋白正常，無營(yíng)養(yǎng)失調(diào)?；颊哂?月24日順利出院，出院時(shí)傷口愈合良好（拆線后），無不適癥狀，家屬掌握術(shù)后護(hù)理方法，承諾按時(shí)復(fù)查。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者有乳腺癌病史的特點(diǎn)，避免使用“癌癥轉(zhuǎn)移=病情嚴(yán)重”等負(fù)面表述，而是通過介紹成功案例、分階段解釋治療方案，逐步緩解患者焦慮，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與，增強(qiáng)患者情感支持，護(hù)理效果顯著。疼痛護(hù)理精細(xì)化：采用NRS評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛，根據(jù)評(píng)分調(diào)整干預(yù)措施（如飲食調(diào)整、藥物干預(yù)），避免過度使用止痛藥，同時(shí)通過體位指導(dǎo)（半坐臥位）減輕疼痛，符合“精準(zhǔn)護(hù)理”理念。并發(fā)癥預(yù)防全面：針對(duì)甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥（出血、喉返神經(jīng)損傷、感染、甲狀腺功能減退），制定“術(shù)前預(yù)防-術(shù)后監(jiān)測(cè)-術(shù)后干預(yù)”的全流程護(hù)理方案，如術(shù)后6小時(shí)內(nèi)頻繁監(jiān)測(cè)傷口滲血及生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊邿o并發(fā)癥發(fā)生。知識(shí)宣教分階段：根據(jù)患者住院不同階段（入院、術(shù)前、術(shù)后）的需求，制定針對(duì)性宣教內(nèi)容，采用“口頭+手冊(cè)+視頻”的多元化宣教方式，同時(shí)通過反饋評(píng)估確?；颊哒莆?，避免“一次性宣教”導(dǎo)