肩關(guān)節(jié)韌帶損傷合并肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，42歲，已婚，漢族，某建筑公司木工，于2025年3月10日因“外傷后右肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限1周”入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物及食物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲啤酒約500ml。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前在工地作業(yè)時，不慎從2米高腳手架墜落，右手掌先著地，當(dāng)即感右肩關(guān)節(jié)劇烈疼痛，呈刺痛樣，伴活動受限，無法抬舉及外展右上肢。傷后自行前往當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，行右肩關(guān)節(jié)X線檢查示“未見明顯骨折征象”，予口服“布洛芬緩釋膠囊”止痛及“云南白藥氣霧劑”外用對癥治療，疼痛稍有緩解，但肩關(guān)節(jié)活動受限無明顯改善，且出現(xiàn)活動時肩關(guān)節(jié)“錯動”感。為求進一步診治，遂來我院就診，門診行右肩關(guān)節(jié)MRI檢查示“右肩關(guān)節(jié)前下盂唇損傷（Bankart損傷），右肩關(guān)節(jié)囊擴張，肩胛下肌肌腱輕度損傷，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液”，門診以“右肩關(guān)節(jié)韌帶損傷合并肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，食欲、睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高175cm，體重78kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，左上肢及雙下肢感覺、運動、血運正常。專科檢查：右肩關(guān)節(jié)無明顯腫脹，肩峰下、喙突下及肩關(guān)節(jié)前下方壓痛明顯，尤以喙突下為甚。右肩關(guān)節(jié)主動活動度：前屈60°（正常180°），外展45°（正常180°），后伸20°（正常60°），內(nèi)旋15°（正常70°），外旋20°（正常90°）；被動活動度：前屈90°，外展70°，后伸30°，內(nèi)旋30°，外旋35°。恐懼試驗（+）：當(dāng)右肩關(guān)節(jié)外展90°、外旋時，患者出現(xiàn)明顯恐懼表情，拒絕進一步活動；抽屜試驗（+）：向前推動肱骨頭時，出現(xiàn)明顯過度活動。右上肢感覺正常，橈動脈搏動有力，指端血運良好，毛細血管充盈時間＜2秒。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月3日當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院右肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：右肩關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，骨皮質(zhì)連續(xù)，骨小梁清晰，未見明顯骨折及脫位征象；關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面光滑。2.MRI檢查：2025年3月9日我院右肩關(guān)節(jié)MRI示：右肩關(guān)節(jié)前下盂唇可見高信號影，連續(xù)性中斷，考慮Bankart損傷；右肩關(guān)節(jié)囊擴張，肩胛下肌肌腱起點處可見條狀高信號影，未累及肌腱全層；肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量長T1、長T2信號影，提示關(guān)節(jié)積液。岡上肌、岡下肌肌腱形態(tài)及信號未見明顯異常，肱骨頭骨質(zhì)信號正常，未見骨髓水腫征象。3.實驗室檢查：2025年3月10日入院血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與肩關(guān)節(jié)韌帶損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴右肩關(guān)節(jié)疼痛，呈刺痛樣，疼痛評分（NRS）為6分；?？茩z查示右肩關(guān)節(jié)前下方壓痛明顯，活動時疼痛加劇；MRI提示肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液，存在炎癥反應(yīng)。（二）肩關(guān)節(jié)活動受限：與疼痛、韌帶損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降及患者懼怕疼痛不敢活動有關(guān)依據(jù)：患者右肩關(guān)節(jié)主動活動度前屈60°、外展45°、后伸20°、內(nèi)旋15°、外旋20°，被動活動度亦較正常明顯降低；患者因活動時疼痛及“錯動”感，主動避免肩關(guān)節(jié)活動。（三）焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)時間較長有關(guān)依據(jù)：患者入院后反復(fù)向醫(yī)護人員詢問病情及手術(shù)相關(guān)問題，情緒略顯煩躁，睡眠欠佳；自述擔(dān)心術(shù)后無法恢復(fù)正常工作，影響家庭經(jīng)濟收入。（四）知識缺乏：與對肩關(guān)節(jié)韌帶損傷合并關(guān)節(jié)不穩(wěn)的疾病知識、治療方法、術(shù)后康復(fù)鍛煉及注意事項了解不足有關(guān)依據(jù)：患者為建筑工人，文化程度初中，對疾病的病理生理機制及治療過程不了解；詢問“手術(shù)后多久能干活”“平時需要注意什么”等問題，對術(shù)后康復(fù)鍛煉的具體方法及重要性認(rèn)識不足。（五）潛在并發(fā)癥：術(shù)后感染、肩關(guān)節(jié)粘連、神經(jīng)血管損傷、錨釘松動或脫落依據(jù)：手術(shù)為有創(chuàng)操作，存在感染風(fēng)險；術(shù)后若患者因疼痛不敢活動或康復(fù)鍛煉不及時、不規(guī)范，易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連；手術(shù)操作過程中可能損傷周圍神經(jīng)血管；錨釘固定的穩(wěn)定性與術(shù)后康復(fù)鍛煉的強度、患者自身骨質(zhì)情況等有關(guān)，存在松動或脫落的潛在風(fēng)險。三、護理計劃與目標(biāo)（一）護理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評分≤3分。2.患者肩關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，術(shù)后1個月主動前屈達90°、外展達60°，術(shù)后3個月基本恢復(fù)正常活動度。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理，睡眠質(zhì)量改善。4.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、術(shù)后康復(fù)鍛煉方法及注意事項。5.患者術(shù)后未發(fā)生感染、肩關(guān)節(jié)粘連、神經(jīng)血管損傷、錨釘松動或脫落等并發(fā)癥。（二）護理計劃要點1.疼痛護理：采用多元化疼痛管理措施，包括體位護理、物理鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛等，密切評估疼痛變化情況。2.功能鍛煉護理：根據(jù)患者病情及手術(shù)情況，制定個體化康復(fù)鍛煉計劃，分階段指導(dǎo)患者進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。3.心理護理：加強與患者的溝通交流，耐心解答患者疑問，給予心理支持與安慰，緩解其焦慮情緒。4.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式，向患者及家屬進行疾病知識、治療過程、術(shù)后康復(fù)及注意事項的宣教。5.并發(fā)癥預(yù)防護理：加強術(shù)后病情觀察，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，指導(dǎo)患者正確進行康復(fù)鍛煉，密切監(jiān)測生命體征、傷口情況及患肢感覺、運動、血運等，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥。四、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理指導(dǎo)患者取舒適體位，避免右肩關(guān)節(jié)受壓及過度活動，可將右上肢用三角巾懸吊于胸前，使肩關(guān)節(jié)處于休息位，減輕韌帶損傷處的牽拉，緩解疼痛。給予局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，冷敷時注意避免凍傷皮膚。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次，用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應(yīng)。每日定時采用NRS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛變化。經(jīng)過護理，患者入院第3天疼痛NRS評分降至3分。2.術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，確保手術(shù)安全。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，告知患者術(shù)前禁食禁飲的目的及重要性。術(shù)前1天為患者進行手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，范圍包括右肩部、腋窩及上胸部皮膚，剃除毛發(fā)，用肥皂水清洗后再用碘伏消毒。指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，幫助患者鎮(zhèn)靜催眠，保證充足睡眠。3.心理護理與健康教育主動與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心顧慮，向患者詳細介紹肩關(guān)節(jié)韌帶損傷合并關(guān)節(jié)不穩(wěn)的疾病知識、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)方式（右肩關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)術(shù)+錨釘固定術(shù)）。邀請同病區(qū)術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流，分享康復(fù)經(jīng)驗，增強患者對手術(shù)的信心。向患者及家屬講解術(shù)前術(shù)后的注意事項，如術(shù)前避免吸煙飲酒、術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性等，發(fā)放康復(fù)鍛煉圖文手冊，讓患者及家屬提前了解康復(fù)鍛煉的基本方法。通過溝通與宣教，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，待生命體征平穩(wěn)后改為每2小時記錄1次?；颊咝g(shù)后體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后6小時內(nèi)禁食禁飲，6小時后可進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普通飲食。2.傷口及引流管護理患者右肩關(guān)節(jié)處有兩個手術(shù)切口，均用無菌敷料覆蓋，切口處放置1根負壓引流管，引流管妥善固定，保持引流通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，每小時記錄1次。術(shù)后引流液初期為暗紅色血性液體，逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，術(shù)后24小時引流液量約80ml，術(shù)后48小時引流液量約20ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除引流管后，觀察傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。每日更換傷口敷料，更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察傷口愈合情況。術(shù)后第5天，患者傷口無紅腫、滲液，愈合良好。3.患肢護理術(shù)后將右上肢用肩關(guān)節(jié)外展支具固定于外展30°、前屈15°位，避免肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，防止錨釘松動或脫落。觀察患肢手指的感覺、運動及血運情況，詢問患者有無手指麻木、疼痛等不適，檢查橈動脈搏動是否有力，指端毛細血管充盈時間是否正常。指導(dǎo)患者進行手指的主動屈伸活動，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進患肢血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓形成?；颊咝g(shù)后患肢手指感覺、運動正常，血運良好，無明顯不適。4.疼痛護理術(shù)后患者出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛，NRS評分5分，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50mg，疼痛緩解后NRS評分降至2分。指導(dǎo)患者避免患肢過度活動，可采用聽音樂、聊天等方式分散注意力，減輕疼痛感受。術(shù)后24小時內(nèi)可給予局部冷敷，每次15-20分鐘，每日2-3次，減輕傷口局部腫脹和疼痛。術(shù)后第2天，患者疼痛NRS評分穩(wěn)定在2-3分，遵醫(yī)囑改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次。5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，分階段制定并指導(dǎo)康復(fù)鍛煉計劃：（1）術(shù)后1-2周（急性期）：以促進血液循環(huán)、減輕腫脹、維持關(guān)節(jié)活動度為主要目標(biāo)。指導(dǎo)患者進行手指主動屈伸訓(xùn)練：手指伸直、握拳，反復(fù)進行，每次10分鐘，每日4次；腕關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練：腕關(guān)節(jié)緩慢屈伸，每次5分鐘，每日3次；肘關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練：肘關(guān)節(jié)緩慢屈伸，避免過度用力，每次5分鐘，每日3次。同時進行鐘擺運動：患者身體前傾，健側(cè)手支撐桌面，患肢自然下垂，以肩關(guān)節(jié)為中心，像鐘擺一樣前后、左右擺動，幅度由小到大，每次5-10分鐘，每日2次。鍛煉時注意動作輕柔緩慢，避免引起明顯疼痛。（2）術(shù)后3-4周（亞急性期）：逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。在支具保護下，進行肩關(guān)節(jié)被動前屈、外展訓(xùn)練：由護士或家屬協(xié)助，緩慢將患肢前屈至90°、外展至60°，每次保持5-10秒，重復(fù)10-15次，每日2次；肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)旋、外旋訓(xùn)練：協(xié)助患者將患肢緩慢內(nèi)旋至45°、外旋至40°，每次保持5秒，重復(fù)10次，每日2次。同時繼續(xù)進行手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的主動活動訓(xùn)練。（3）術(shù)后5-8周（恢復(fù)期）：加強肩關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練。去除支具后，進行肩關(guān)節(jié)主動前屈、外展訓(xùn)練：患者自行將患肢前屈至120°、外展至90°，每次保持10秒，重復(fù)15-20次，每日3次；肩關(guān)節(jié)主動內(nèi)旋、外旋訓(xùn)練：自行將患肢內(nèi)旋至60°、外旋至60°，每次保持10秒，重復(fù)15次，每日3次。肌力訓(xùn)練：使用彈力帶進行肩關(guān)節(jié)外展、前屈肌力訓(xùn)練，將彈力帶一端固定，患者手握另一端，緩慢進行外展、前屈動作，每個動作重復(fù)10-15次，每日2次；進行肩胛下肌肌力訓(xùn)練：患者患肢內(nèi)旋，用手觸摸對側(cè)肩胛骨，保持5秒，重復(fù)10次，每日2次。（4）術(shù)后9-12周（功能恢復(fù)期）：進一步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，增強肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。進行肩關(guān)節(jié)全范圍活動訓(xùn)練：如肩關(guān)節(jié)環(huán)繞運動，順時針、逆時針各10-15圈，每日2次；進行日常生活活動訓(xùn)練：如穿衣、梳頭、刷牙等，逐漸恢復(fù)正常生活能力。肌力訓(xùn)練可增加彈力帶的阻力，或使用啞鈴進行訓(xùn)練，每個動作重復(fù)20-30次，每日2次。鍛煉過程中，密切觀察患者有無不適，如出現(xiàn)疼痛加劇，應(yīng)適當(dāng)減少鍛煉強度或暫停鍛煉，及時與醫(yī)生溝通。6.健康教育與出院指導(dǎo)術(shù)后向患者及家屬強調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性，告知患者嚴(yán)格按照康復(fù)計劃進行鍛煉，不可急于求成，也不可隨意減少鍛煉次數(shù)或強度。指導(dǎo)患者術(shù)后3個月內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)過度外展、外旋及負重，避免提重物、劇烈運動及重體力勞動，防止錨釘松動或脫落。飲食上給予高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進傷口愈合和骨骼修復(fù)。告知患者術(shù)后定期復(fù)查的時間：術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月來院復(fù)查，復(fù)查項目包括肩關(guān)節(jié)X線、MRI等，以評估肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥，若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、發(fā)熱或肩關(guān)節(jié)疼痛加劇、活動受限明顯等情況，應(yīng)及時來院就診。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理方面：采用多元化疼痛護理措施，結(jié)合體位護理、物理鎮(zhèn)痛及藥物鎮(zhèn)痛，及時評估疼痛變化，根據(jù)疼痛評分調(diào)整護理方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)方面：制定了個體化、分階段的康復(fù)鍛煉計劃，由淺入深、循序漸進地指導(dǎo)患者進行鍛煉，同時注重鍛煉過程中的安全監(jiān)護，確?；颊咴诎踩那疤嵯轮鸩交謴?fù)肩關(guān)節(jié)功能。通過發(fā)放圖文手冊、現(xiàn)場演示、視頻指導(dǎo)等多種方式，提高了患者對康復(fù)鍛煉的依從性。3.心理護理方面：及時關(guān)注患者的心理狀態(tài)，通過溝通交流、經(jīng)驗分享等方式緩解患者的焦慮情緒，增強了患者對治療和康復(fù)的信心，促進了患者的身心康復(fù)。（二）護理不足1.對患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的細節(jié)指導(dǎo)不夠全面：在指導(dǎo)患者進行肩關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練時，雖然強調(diào)了動作的緩慢輕柔，但對訓(xùn)練時的力度控制缺乏更具體的量化標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致不同護理人員指導(dǎo)時的力度不一致，影響鍛煉效果。2.對患者家屬的培訓(xùn)不足：在康復(fù)鍛煉過程中，家屬的協(xié)助起著重要作用，但本次護理中對