腳氣病個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，45歲，建筑工人，因“雙下肢進(jìn)行性無力伴麻木1周，加重伴心悸2天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。近半年來，因工地食堂飲食單一，主食以精白米面為主，極少食用粗糧、肉類及新鮮蔬菜。每日工作時(shí)長約10小時(shí)，體力消耗較大，出汗較多。（二）現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙足麻木，呈對稱性，自足尖向上逐漸蔓延至小腿，伴有雙下肢無力，行走時(shí)感下肢沉重，易疲勞。未予重視，自行口服“維生素片”（具體不詳）后癥狀無緩解。2天前上述癥狀加重，出現(xiàn)心悸、氣促，活動(dòng)后明顯，夜間偶有胸悶不適，遂來我院就診。（三）體格檢查一般情況：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等。皮膚黏膜：雙足及小腿皮膚干燥，無皮疹、出血點(diǎn)，趾間未見糜爛、滲液。神經(jīng)系統(tǒng)：雙下肢肌張力降低，膝腱反射、跟腱反射減弱。雙足痛覺、觸覺減退，以遠(yuǎn)端明顯，呈“襪套樣”分布。閉目難立征陽性。心血管系統(tǒng)：心率110次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。其他：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞5.8×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L。血生化：血清維生素B?濃度35nmol/L（正常參考值70-180nmol/L），丙酮酸1.8mmol/L（正常參考值0.05-0.11mmol/L），乳酸3.5mmol/L（正常參考值0.5-2.2mmol/L）。肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率110次/分，Q-T間期延長。肌電圖：雙下肢周圍神經(jīng)源性損害，運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。胸部X線：心影略增大。（五）診斷結(jié)果結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為維生素B?缺乏癥（腳氣?。旌闲停ǜ尚?濕性）。二、護(hù)理問題與診斷（一）活動(dòng)無耐力與維生素B?缺乏導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變、肌肉無力有關(guān)?；颊唠p下肢無力，行走困難，活動(dòng)后心悸、氣促明顯，日常生活自理能力下降。（二）感覺紊亂與周圍神經(jīng)受損有關(guān)?；颊唠p下肢出現(xiàn)麻木、痛覺及觸覺減退，呈“襪套樣”分布，影響其對環(huán)境的感知和自我保護(hù)能力。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期飲食結(jié)構(gòu)不合理、維生素B?攝入不足有關(guān)?；颊呓肽觑嬍硢我?，以精白米面為主，缺乏富含維生素B?的食物。（四）潛在并發(fā)癥：心力衰竭與維生素B?缺乏導(dǎo)致心肌代謝障礙、心功能受損有關(guān)?；颊咭延行募隆獯侔Y狀，心電圖示竇性心動(dòng)過速、Q-T間期延長，心影略增大，存在心力衰竭的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（五）焦慮與疾病癥狀明顯、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咭螂p下肢無力、心悸等癥狀影響工作和生活，對疾病的恢復(fù)存在擔(dān)憂。（六）知識缺乏與對腳氣病的病因、治療及預(yù)防知識不了解有關(guān)?；颊甙l(fā)病前未意識到飲食均衡的重要性，自行服用不明維生素片，缺乏相關(guān)疾病知識。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者活動(dòng)耐力有所提高，能在床上自主翻身、坐起，下床行走時(shí)無明顯心悸、氣促。患者雙下肢麻木感減輕，痛覺、觸覺有所恢復(fù)，未發(fā)生因感覺異常導(dǎo)致的意外傷害?；颊吡私饩S生素B?的重要性，能配合調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，每日維生素B?攝入量達(dá)到推薦值（男性1.4mg/d）?；颊咝募?、氣促癥狀緩解，心率控制在90次/分以內(nèi)，未發(fā)生心力衰竭?；颊呓箲]情緒減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情?；颊吣苷f出腳氣病的常見病因、治療方法及預(yù)防措施。（二）長期目標(biāo)（出院時(shí)）患者活動(dòng)耐力明顯改善，能獨(dú)立完成日常生活自理活動(dòng)，如洗漱、穿衣、行走等?；颊唠p下肢感覺基本恢復(fù)正常，無感覺紊亂相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?；颊唣B(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，飲食結(jié)構(gòu)合理，血清維生素B?濃度恢復(fù)至正常范圍?；颊咝墓δ苷?，心電圖檢查無異常，未發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥?；颊咔榫w穩(wěn)定，對疾病預(yù)后有信心?；颊呒凹覍倌苷莆漳_氣病的預(yù)防知識，避免疾病復(fù)發(fā)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）活動(dòng)與休息護(hù)理評估患者活動(dòng)耐力：每日評估患者雙下肢無力程度、心悸、氣促情況，根據(jù)患者耐受程度制定活動(dòng)計(jì)劃。入院第1-2天，協(xié)助患者在床上進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每次10-15分鐘，每日3次。逐步增加活動(dòng)量：入院第3-4天，指導(dǎo)患者在床上自主翻身、坐起，逐漸過渡到床邊坐立，每次5-10分鐘，每日2-3次?；顒?dòng)過程中密切觀察患者心率、呼吸變化，若出現(xiàn)心悸、氣促加重，立即停止活動(dòng)并臥床休息。提供安全的活動(dòng)環(huán)境：保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，床邊安裝扶手，協(xié)助患者行走時(shí)使用助行器，防止跌倒。保證充足休息：指導(dǎo)患者保證每日8-9小時(shí)睡眠，避免勞累，減少不必要的活動(dòng)，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。（二）感覺異常護(hù)理評估感覺障礙程度：每日檢查患者雙下肢痛覺、觸覺情況，記錄感覺恢復(fù)或加重的范圍和程度。預(yù)防意外傷害：告知患者避免接觸過熱、過冷的物體，防止?fàn)C傷或凍傷。穿寬松、柔軟的鞋襪，避免足部受壓、摩擦。協(xié)助患者修剪指甲時(shí)動(dòng)作輕柔，防止損傷皮膚。促進(jìn)感覺恢復(fù)：遵醫(yī)囑給予維生素B?肌肉注射，每次100mg，每日1次。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行足部按摩，從足尖向足跟方向輕輕揉搓，每次10分鐘，每日2次，以促進(jìn)血液循環(huán)，改善感覺功能。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理制定個(gè)性化飲食計(jì)劃：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同為患者制定飲食方案，增加富含維生素B?的食物攝入，如粗糧（玉米、小米、燕麥）、豆類、瘦肉（豬肉、牛肉）、蛋類、堅(jiān)果（花生、核桃）等。每日保證主食中粗糧占比不低于1/3，瘦肉50-100g，蛋類1個(gè)。飲食指導(dǎo)：向患者講解各類食物中維生素B?的含量及烹飪技巧，告知患者維生素B?易溶于水且不耐高溫，建議采用蒸、煮等烹飪方式，避免長時(shí)間高溫油炸。指導(dǎo)患者少量多餐，避免暴飲暴食，以促進(jìn)消化吸收。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：每周監(jiān)測患者體重變化，定期復(fù)查血清維生素B?濃度、丙酮酸及乳酸水平，評估營養(yǎng)改善情況。入院第3天，患者血清維生素B?濃度升至50nmol/L，丙酮酸1.2mmol/L，乳酸2.8mmol/L；入院第7天，血清維生素B?濃度65nmol/L，丙酮酸0.8mmol/L，乳酸2.0mmol/L。（四）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防密切監(jiān)測生命體征：每4小時(shí)測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，重點(diǎn)觀察心率變化，記錄心率、心律。若心率持續(xù)超過100次/分，或出現(xiàn)心律失常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。觀察心功能情況：觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，監(jiān)測尿量變化，若出現(xiàn)尿量減少、下肢水腫，提示可能發(fā)生心力衰竭，立即通知醫(yī)生并配合治療。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予維生素B?肌肉注射，注意觀察注射部位有無紅腫、疼痛等不良反應(yīng)。對于心悸明顯者，遵醫(yī)囑給予小劑量β受體阻滯劑（如美托洛爾）口服，每次12.5mg，每日2次，監(jiān)測用藥后心率變化，避免心率過低。氧療護(hù)理：對于活動(dòng)后氣促明顯的患者，給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，改善心肌缺氧狀況。（五）心理護(hù)理評估焦慮程度：通過與患者交流，了解其焦慮的原因和程度，采用焦慮自評量表（SAS）進(jìn)行評估，患者入院時(shí)SAS評分65分（中度焦慮）。心理疏導(dǎo)：向患者解釋腳氣病的病因、治療方法及預(yù)后，告知只要及時(shí)補(bǔ)充維生素B?，預(yù)后良好，消除其顧慮。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，耐心傾聽其訴說，給予安慰和支持。建立良好的護(hù)患關(guān)系：關(guān)心患者的生活需求，主動(dòng)為其提供幫助，增強(qiáng)患者的信任感和安全感。爭取家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。入院第5天，再次評估患者SAS評分降至50分（輕度焦慮）。（六）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解腳氣病的發(fā)生與維生素B?缺乏的關(guān)系，介紹常見的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥，提高對疾病的認(rèn)識。飲食指導(dǎo)：詳細(xì)講解富含維生素B?的食物種類及烹飪方法，強(qiáng)調(diào)飲食均衡的重要性，避免長期食用精白米面，指導(dǎo)患者制定家庭飲食計(jì)劃。用藥指導(dǎo)：告知患者補(bǔ)充維生素B?的重要性，指導(dǎo)其出院后繼續(xù)口服維生素B?片，每次10mg，每日3次，堅(jiān)持服用1個(gè)月，不可自行停藥。預(yù)防復(fù)發(fā)：告知患者在日常生活中要注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累，保持良好的飲食習(xí)慣，定期進(jìn)行健康體檢。對于從事重體力勞動(dòng)、高溫作業(yè)等人群，應(yīng)適當(dāng)增加維生素B?的攝入量。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）活動(dòng)耐力評價(jià)入院1周后，患者雙下肢無力癥狀明顯改善，能獨(dú)立完成床上翻身、坐起，下床行走50米無明顯心悸、氣促，活動(dòng)耐力較入院時(shí)明顯提高。出院時(shí)，患者能獨(dú)立行走200米以上，可完成洗漱、穿衣等日常生活自理活動(dòng)。（二）感覺功能評價(jià)入院1周后，患者雙下肢麻木感減輕，痛覺、觸覺范圍較前擴(kuò)大，“襪套樣”感覺減退區(qū)域縮小。出院時(shí)，雙下肢感覺基本恢復(fù)正常，閉目難立征陰性，未發(fā)生因感覺異常導(dǎo)致的意外傷害。（三）營養(yǎng)狀況評價(jià)入院1周后，患者飲食結(jié)構(gòu)明顯改善，每日能按計(jì)劃攝入富含維生素B?的食物。血清維生素B?濃度升至65nmol/L，丙酮酸0.8mmol/L，乳酸2.0mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。出院時(shí)，血清維生素B?濃度85nmol/L，丙酮酸0.08mmol/L，乳酸1.5mmol/L，均恢復(fù)至正常范圍?；颊唧w重較入院時(shí)增加1kg。（四）心功能評價(jià)入院3天后，患者心悸、氣促癥狀緩解，心率控制在85-90次/分。入院1周后，心電圖檢查示竇性心律，心率80次/分，Q-T間期恢復(fù)正常。胸部X線復(fù)查心影大小正常。住院期間未發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥。（五）心理狀態(tài)評價(jià)出院時(shí)，采用SAS量表再次評估患者焦慮程度，評分降至35分（無焦慮），患者情緒穩(wěn)定，對疾病預(yù)后充滿信心，能積極配合出院后的康復(fù)計(jì)劃。（六）知識掌握程度評價(jià)通過提問方式評估患者及家屬對腳氣病相關(guān)知識的掌握情況，患者能準(zhǔn)確說出腳氣病的病因、治療方法及預(yù)防措施，知曉富含維生素B?的食物種類，家屬也能配合制定家庭飲食計(jì)劃，知識掌握良好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理通過制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃、加強(qiáng)感覺異常護(hù)理、提供營養(yǎng)支持等措施，有效改善了患者的活動(dòng)耐力和感覺功能，促進(jìn)了維生素B?水平的恢復(fù)，預(yù)防了心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理和健康教育的實(shí)施，減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者及家屬對疾病的認(rèn)識和自我護(hù)理能力，為疾病的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)奠定了基礎(chǔ)。（二）存在不足患者入院初期，由于對其工作性質(zhì)和飲食情況了解不夠詳細(xì)，在制定飲食計(jì)劃時(shí)未能充分考慮患者的工作強(qiáng)度和營養(yǎng)需求，導(dǎo)致初期飲食方案調(diào)整不夠精準(zhǔn)。在感覺異常護(hù)理中，雖然采取了預(yù)防意外傷害的措施，但對患者足部皮膚的觀察不夠細(xì)致，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者足底部一處輕微的壓紅，經(jīng)及時(shí)處理后未造成嚴(yán)重后果。健康教育的方式較為單一，主要以口頭講解為主，患者及家屬可能存在記憶不牢固的情況，影響健康教育的效果。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)入院評估：在患者入院時(shí)，詳細(xì)詢問其職業(yè)特點(diǎn)、工作強(qiáng)度、飲食習(xí)慣等信息，聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生進(jìn)行綜合評估，制定更精準(zhǔn)、個(gè)性化的飲食和護(hù)理計(jì)劃。細(xì)化感覺異常護(hù)理：增加對患者雙下肢皮膚的觀察頻率，每日檢查足部皮膚狀況，特別是受壓部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的皮膚問題，避免壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。豐富健康教育方式：采