消化內(nèi)科疾病診斷與鑒別要點(diǎn)匯編消化內(nèi)科疾病種類繁多，癥狀重疊度高，準(zhǔn)確的診斷與鑒別是制定合理治療方案的前提。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與指南共識(shí)，梳理常見消化內(nèi)科疾病的診斷核心要點(diǎn)及鑒別思路，為臨床工作提供實(shí)用參考。一、胃食管反流?。℅ERD）（一）診斷要點(diǎn)癥狀：典型癥狀為燒心、反流（餐后或平臥時(shí)癥狀明顯）；不典型癥狀可表現(xiàn)為胸痛、咽部異物感、慢性咳嗽等食管外癥狀。體征：多數(shù)無(wú)特異性體征，合并食管炎或Barrett食管時(shí)，胃鏡下可見黏膜破損、柱狀上皮化生等改變。輔助檢查：胃鏡：可直接觀察食管黏膜病變，判斷食管炎分級(jí)（如洛杉磯分級(jí)），并排除食管腫瘤等器質(zhì)性疾病。食管24小時(shí)pH-阻抗監(jiān)測(cè)：明確反流事件與癥狀的相關(guān)性，尤其適用于內(nèi)鏡陰性的GERD（NERD）診斷。食管壓力測(cè)定：評(píng)估食管下括約?。↙ES）功能，鑒別賁門失弛緩等動(dòng)力障礙性疾病。（二）鑒別診斷1.心源性胸痛：胸痛與勞累相關(guān)，含服硝酸甘油可緩解；心電圖、心肌損傷標(biāo)志物（如肌鈣蛋白）及冠脈造影可明確鑒別。2.胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）：頑固性、多發(fā)性潰瘍，伴腹瀉；血清胃泌素水平顯著升高（>1000pg/ml），腹部CT可發(fā)現(xiàn)胰腺或十二指腸腫瘤。3.功能性燒心：癥狀與GERD相似，但無(wú)客觀反流證據(jù)（pH-阻抗監(jiān)測(cè)陰性），需排除器質(zhì)性疾病后診斷。二、慢性胃炎（一）診斷要點(diǎn)癥狀：多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、噯氣、食欲不振等非特異性消化不良癥狀。體征：上腹輕壓痛；萎縮性胃炎可伴貧血貌（因內(nèi)因子缺乏致維生素B??吸收障礙）。輔助檢查：胃鏡：非萎縮性胃炎可見黏膜紅斑、水腫；萎縮性胃炎黏膜變薄、血管透見，可伴腸上皮化生或異型增生。病理活檢：是診斷萎縮、腸化、異型增生的金標(biāo)準(zhǔn)，需取胃竇、胃體等多部位組織。幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)：尿素呼氣試驗(yàn)（13C/1?C-UBT）、快速尿素酶試驗(yàn)等，明確感染狀態(tài)以指導(dǎo)治療。（二）鑒別診斷1.胃癌：中老年患者，癥狀進(jìn)行性加重，伴體重下降、黑便；胃鏡+病理活檢可發(fā)現(xiàn)癌組織，需警惕萎縮性胃炎伴異型增生的癌變傾向。2.功能性消化不良：癥狀與慢性胃炎重疊，但胃鏡及病理無(wú)器質(zhì)性病變證據(jù)，Hp檢測(cè)陰性（或根除后癥狀無(wú)改善）。3.慢性膽囊炎：右上腹疼痛，進(jìn)食油膩后加重；超聲顯示膽囊壁增厚、結(jié)石等，與慢性胃炎的上腹痛部位、誘因不同。三、消化性潰瘍（PU）（一）診斷要點(diǎn)癥狀：周期性、節(jié)律性上腹痛（胃潰瘍：餐后痛；十二指腸潰瘍：空腹痛、夜間痛），伴反酸、噯氣；出血時(shí)可嘔血、黑便。體征：發(fā)作期上腹局限性壓痛，穿孔時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征。輔助檢查：胃鏡：直接觀察潰瘍部位、大小、形態(tài)，取活檢排除惡性潰瘍（惡性潰瘍多不規(guī)則、底凹凸不平、邊緣隆起）。上消化道鋇餐：龕影是直接征象，間接征象包括黏膜集中、十二指腸球部變形等，適用于不能耐受胃鏡者。Hp檢測(cè)：同慢性胃炎，潰瘍患者Hp感染率高，根除治療可促進(jìn)愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)。（二）鑒別診斷1.胃癌：與胃潰瘍的鑒別依賴病理活檢，胃癌潰瘍活檢可見癌細(xì)胞，且病情進(jìn)展快、體重下降明顯。2.胃泌素瘤：同GERD鑒別點(diǎn)，潰瘍頑固、多發(fā)，伴高胃酸分泌，血清胃泌素升高。3.慢性胰腺炎：上腹痛向背部放射，伴脂肪瀉、血糖異常；腹部CT/MRI可見胰腺鈣化、萎縮，血淀粉酶/脂肪酶可升高（急性發(fā)作時(shí)）。四、炎癥性腸?。↖BD）：潰瘍性結(jié)腸炎（UC）與克羅恩?。–D）（一）潰瘍性結(jié)腸炎診斷要點(diǎn)：癥狀：反復(fù)發(fā)作的黏液膿血便、腹痛（左下腹為主）、里急后重，伴發(fā)熱、貧血等全身癥狀。體征：左下腹壓痛，重癥者可有腹肌緊張、腸鳴音減弱。輔助檢查：結(jié)腸鏡：病變從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，黏膜充血、糜爛、潰瘍，慢性期可見假性息肉。病理：隱窩炎、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少，無(wú)肉芽腫（與CD鑒別關(guān)鍵）。糞便檢查：黏液膿血便，無(wú)病原體（需多次培養(yǎng)排除感染性腸炎）。鑒別診斷：1.感染性腸炎（如細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾）：有不潔飲食史，糞便培養(yǎng)或鏡檢可發(fā)現(xiàn)病原體，抗生素治療有效，病程多自限。2.缺血性結(jié)腸炎：老年患者，突發(fā)腹痛、便血，結(jié)腸鏡見節(jié)段性、地圖樣潰瘍，與UC的連續(xù)性病變不同，多有心血管疾病史。3.顯微鏡下結(jié)腸炎：以慢性水樣腹瀉為主，結(jié)腸鏡肉眼無(wú)異常，病理見膠原性或淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎。（二）克羅恩病診斷要點(diǎn)：癥狀：腹痛（右下腹或臍周）、腹瀉（多為糊狀便，無(wú)膿血）、瘺管形成（肛周、腸間瘺）、肛周病變（肛裂、膿腫），伴體重下降、發(fā)熱。體征：右下腹壓痛，可觸及包塊，肛周病變明顯。輔助檢查：結(jié)腸鏡：病變呈節(jié)段性、非對(duì)稱性，縱行潰瘍、鵝卵石樣改變，病變間黏膜正常。病理：非干酪樣肉芽腫、裂隙狀潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集。小腸鏡/膠囊內(nèi)鏡：評(píng)估小腸病變（CD好發(fā)于回腸末端）；CTE/MRE（CT/MRI小腸造影）顯示腸壁增厚、瘺管、膿腫等。鑒別診斷：1.腸結(jié)核：有結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗），病變多位于回盲部，病理可見干酪樣肉芽腫，結(jié)核菌素試驗(yàn)或T-SPOT陽(yáng)性。2.白塞?。嚎谇粷?、外陰潰瘍、眼炎伴發(fā)腸道潰瘍，病理無(wú)肉芽腫，HLA-B51陽(yáng)性。3.小腸惡性淋巴瘤：腹痛、腹部包塊，內(nèi)鏡下見黏膜結(jié)節(jié)或潰瘍，病理見淋巴瘤細(xì)胞，PET-CT有助于分期。五、功能性胃腸病：功能性消化不良（FD）與腸易激綜合征（IBS）（一）功能性消化不良診斷要點(diǎn)：癥狀：餐后飽脹、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感，癥狀持續(xù)≥6個(gè)月，近3個(gè)月符合診斷。體征：無(wú)陽(yáng)性體征，需排除器質(zhì)性疾?。ㄎ哥R、腹部超聲等檢查無(wú)異常）。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)：必須包括以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：餐后飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹燒灼感，且無(wú)可以解釋癥狀的器質(zhì)性疾病。鑒別診斷：1.慢性胃炎：同前，F(xiàn)D需排除Hp感染及胃黏膜病變（若Hp陽(yáng)性或胃鏡有炎癥，需區(qū)分是FD還是慢性胃炎伴消化不良癥狀）。2.胃輕癱：糖尿病或胃部手術(shù)后患者，惡心、嘔吐、早飽；胃排空試驗(yàn)（核素或呼氣試驗(yàn)）顯示胃排空延遲。3.心理因素相關(guān)：焦慮、抑郁等精神障礙可伴發(fā)消化不良癥狀，需評(píng)估心理狀態(tài)。（二）腸易激綜合征診斷要點(diǎn)：癥狀：反復(fù)發(fā)作的腹痛，與排便相關(guān)（排便后緩解），伴排便習(xí)慣改變（腹瀉、便秘或交替）、糞便性狀異常（黏液便、稀便、干結(jié)便）；癥狀持續(xù)≥6個(gè)月，近3個(gè)月符合。體征：無(wú)特異性體征，下腹輕壓痛，排便后緩解。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的腹痛，每周至少1次，伴以下2項(xiàng)或更多：與排便相關(guān)、排便頻率改變、糞便性狀改變，且排除器質(zhì)性疾病。鑒別診斷：1.炎癥性腸?。河叙ひ耗撗?、發(fā)熱、貧血等，結(jié)腸鏡+病理可鑒別。2.乳糖不耐受：進(jìn)食乳制品后腹瀉，氫呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)腹痛-排便相關(guān)癥狀。3.慢性胰腺炎：腹瀉為脂肪瀉，伴腹痛、體重下降，血淀粉酶/脂肪酶及胰腺影像學(xué)異常。六、膽胰疾?。耗懩已?、膽石癥與急性胰腺炎（一）膽囊炎與膽石癥診斷要點(diǎn)：癥狀：右上腹疼痛，進(jìn)食油膩后誘發(fā)，可向右肩背放射，伴惡心、嘔吐；急性發(fā)作時(shí)有發(fā)熱、黃疸（膽石梗阻膽管時(shí)）。體征：Murphy征陽(yáng)性（急性膽囊炎），右上腹壓痛，可觸及腫大膽囊。輔助檢查：超聲：膽囊壁增厚（>3mm）、膽囊結(jié)石、膽囊增大（急性膽囊炎），膽管擴(kuò)張（膽石癥伴梗阻）。血常規(guī)：白細(xì)胞升高（急性炎癥時(shí)）。肝功能：膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高（膽管梗阻時(shí)）。鑒別診斷：1.胃十二指腸潰瘍穿孔：突發(fā)劇烈腹痛，板狀腹，X線見膈下游離氣體，與膽系疾病的疼痛部位、誘因不同。2.急性胰腺炎：腹痛向腰背部放射，血淀粉酶/脂肪酶升高，CT見胰腺水腫/壞死；部分由膽石誘發(fā)（膽源性胰腺炎），需結(jié)合病史及檢查區(qū)分。3.肝膿腫：高熱、肝區(qū)痛，超聲或CT見肝內(nèi)液性暗區(qū)，血常規(guī)白細(xì)胞顯著升高。（二）急性胰腺炎診斷要點(diǎn)：癥狀：急性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐（嘔吐后腹痛不緩解）；重癥者有休克、多器官功能障礙。體征：上腹壓痛，重癥者腹膜刺激征、Grey-Turner征（雙側(cè)脅腹瘀斑）、Cullen征（臍周瘀斑）。輔助檢查：血淀粉酶/脂肪酶：發(fā)病后6-12小時(shí)升高，脂肪酶特異性更高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。腹部CT：胰腺水腫（間質(zhì)水腫型）或壞死（壞死型），周圍滲出，可伴胰周積液、假性囊腫。病因檢查：超聲/MRCP（磁共振胰膽管造影）排查膽石，血甘油三酯（高脂血癥性胰腺炎），血鈣（低鈣血癥提示重癥）。鑒別診斷：1.消化性潰瘍穿孔：同前，X線膈下游離氣體可鑒別。2.急性腸梗阻：痛、吐、脹、閉，X線見氣液平