寇輝教授辨證論治COPD并慢性肺源性心臟病的經(jīng)驗與啟示一、引言1.1研究背景與意義慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease，COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的常見疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關(guān)。COPD不僅累及肺臟，還可引起全身（或稱肺外）的不良效應，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負擔。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，COPD在全球疾病負擔中位居第5位，到2020年可能上升至第3位。在我國，COPD同樣是嚴重危害人民群眾健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病，40歲以上人群的患病率高達8.2%。慢性肺源性心臟?。–hronicPulmonaryHeartDisease，CPHD）是由于肺組織、胸廓或肺血管慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。COPD是導致慢性肺源性心臟病最主要的病因，約占80%-90%。COPD合并慢性肺源性心臟病時，病情更為復雜，患者不僅存在呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、咳痰、呼吸困難等進行性加重，還會出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)，如下肢水腫、肝脾腫大、腹水等，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭，病死率較高。目前，西醫(yī)治療COPD并慢性肺源性心臟病主要采用抗感染、平喘、祛痰、利尿、強心等方法，雖能在一定程度上緩解癥狀，但對于改善患者的長期預后和生活質(zhì)量存在一定局限性，且長期使用西藥可能會帶來較多的不良反應。中醫(yī)在治療COPD并慢性肺源性心臟病方面具有獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)強調(diào)整體觀念和辨證論治，通過調(diào)整人體的陰陽平衡、氣血運行和臟腑功能，達到治療疾病的目的。中藥不僅可以減輕患者的臨床癥狀，還能提高機體免疫力，減少疾病的發(fā)作次數(shù)，延緩病情進展，改善患者的生活質(zhì)量，且不良反應較少。此外，中醫(yī)的針灸、推拿、康復鍛煉等療法也可輔助治療，促進患者康復。寇輝教授從事臨床、科研、教學工作近三十年，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療方面造詣頗深，見解獨到，經(jīng)驗豐富。在COPD并慢性肺源性心臟病的診治上，寇輝教授依據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗和深厚的中醫(yī)理論知識，形成了一套行之有效的辨證治療方法?？偨Y(jié)寇輝教授的經(jīng)驗，不僅能夠傳承和發(fā)揚其學術(shù)思想，為中醫(yī)治療COPD并慢性肺源性心臟病提供更多的思路和方法，還能提高臨床療效，改善患者的預后和生活質(zhì)量，具有重要的臨床價值和學術(shù)意義。1.2寇輝教授簡介及學術(shù)成就寇輝教授是遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中醫(yī)呼吸科的主任醫(yī)師、教授，同時擔任碩士生導師。1983年，她畢業(yè)于遼寧中醫(yī)學院，此后便全身心投入臨床醫(yī)學工作，在腸道科、急診中心、呼吸科等多個科室積累了豐富的臨床經(jīng)驗。在呼吸科領(lǐng)域，寇輝教授對發(fā)熱、各種急慢性咳嗽、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性肺纖維化、支氣管擴張、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性呼吸衰竭、肺心病等疾病的診治進行了深入研究與實踐，形成了自己獨特的診療思路和方法。在教學方面，寇輝教授承擔著為學院本科各種專業(yè)講授急癥、呼吸科各種常見病診斷和治療的任務。她憑借深厚的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，將理論與實踐緊密結(jié)合，培養(yǎng)了一批又一批優(yōu)秀的醫(yī)學人才，為中醫(yī)呼吸系統(tǒng)疾病診療領(lǐng)域注入了新鮮血液?？蒲猩希茌x教授也成績斐然。她先后主持了“牛黃降熱沖劑治療中樞性高熱的臨床研究”和“中藥復方對于急性心肌梗死藥物溶栓后心肌細胞恢復的臨床研究”兩項科研項目，在相關(guān)領(lǐng)域取得了創(chuàng)新性成果，為臨床治療提供了科學依據(jù)。此外，她利用業(yè)余時間撰寫了論文十余篇，在《中國臨床醫(yī)生》《中國工業(yè)衛(wèi)生雜志》《遼寧中醫(yī)雜志》等刊物發(fā)表，如“急性心肌梗死后藥物溶栓4例”“疑似氨基甲酸酯中毒一例的報導”“中藥復方治療眩暈36例”等，這些論文從不同角度闡述了她在臨床實踐中的經(jīng)驗與思考，對同行具有重要的參考價值。寇輝教授在呼吸系統(tǒng)疾病治療領(lǐng)域憑借其豐富的臨床經(jīng)驗、卓越的教學成果以及突出的科研成就，成為該領(lǐng)域備受尊敬的專家，為中醫(yī)治療呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)展做出了重要貢獻。二、COPD并慢性肺源性心臟病概述2.1現(xiàn)代醫(yī)學認識2.1.1發(fā)病機制COPD并慢性肺源性心臟病的發(fā)病機制較為復雜，主要與肺動脈高壓的形成、心臟病變和心力衰竭以及其他重要器官的損害等因素密切相關(guān)。肺動脈高壓的形成是COPD發(fā)展為慢性肺源性心臟病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其形成機制主要包括功能性、解剖學原因以及血容量或血粘稠度增加三個方面。功能性原因中，缺氧是導致肺動脈高壓形成的最重要因素。COPD患者由于通氣和換氣功能障礙，導致機體缺氧，缺氧可使肺血管收縮、痙攣。這是因為缺氧時，肺血管平滑肌細胞膜對鈣離子的通透性增加，細胞內(nèi)鈣離子濃度升高，促使平滑肌收縮。此外，高碳酸血癥和呼吸性酸中毒也可使肺血管對缺氧的收縮敏感性增強，進一步加重肺血管收縮，導致肺動脈壓力升高。解剖學原因主要是由于COPD長期反復發(fā)作，導致肺組織結(jié)構(gòu)破壞，如肺泡壁破壞、肺毛細血管床減少、肺小動脈炎等，使肺血管阻力增加，肺動脈高壓形成。長期的炎癥刺激還可導致肺血管重構(gòu)，使血管壁增厚、管腔狹窄，進一步加重肺動脈高壓。血容量或血粘稠度增加也是肺動脈高壓形成的原因之一。缺氧可使促紅細胞生成素增加，導致繼發(fā)性紅細胞增多，血液粘稠度增加，血流阻力增大。缺氧和高碳酸血癥還可使醛固酮分泌增加，導致水鈉潴留，血容量增多，進一步加重肺動脈高壓。隨著肺動脈高壓的持續(xù)存在，右心室負荷逐漸加重，導致右心室肥厚、擴張，最終發(fā)展為右心衰竭。在心臟病變初期，右心室通過代償性肥厚來維持正常的心輸出量，但隨著病情的進展，右心室失代償，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，出現(xiàn)右心衰竭的癥狀和體征。右心衰竭時，體循環(huán)淤血，可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)。此外，COPD并慢性肺源性心臟病患者還常伴有其他重要器官的損害。由于缺氧和高碳酸血癥，可導致腦、肝、腎等重要器官功能障礙。例如，缺氧可引起腦細胞水腫，導致頭痛、嗜睡、昏迷等肺性腦病的表現(xiàn)；肝淤血可導致肝功能異常；腎灌注不足可導致腎功能損害等。這些器官損害進一步加重了患者的病情，影響患者的預后。2.1.2臨床表現(xiàn)COPD并慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)根據(jù)病情的發(fā)展可分為肺、心功能代償期和失代償期兩個階段，每個階段的癥狀和體征各有特點。在肺、心功能代償期，患者的癥狀相對較輕，主要表現(xiàn)為原發(fā)COPD的癥狀?；颊叱Ｓ新钥人?、咳痰，多為白色黏液痰或漿液性泡沫痰，合并感染時可出現(xiàn)膿性痰。氣促也是常見癥狀，活動后氣促加重，日?；顒幽土ο陆?。部分患者還可能出現(xiàn)乏力、勞動耐力下降等表現(xiàn)。此期患者的心肺功能尚可代償，一般無明顯的右心衰竭癥狀，但可出現(xiàn)一些提示右心室肥厚的體征，如劍突下心臟搏動增強，這是因為右心室增大，心臟位置發(fā)生改變所致；聽診時可發(fā)現(xiàn)P2亢進，這是由于肺動脈高壓導致肺動脈瓣關(guān)閉有力，第二心音肺動脈瓣成分增強；部分患者還可在三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，提示右心室負荷增加。當病情進展到肺、心功能失代償期，患者的癥狀明顯加重，主要表現(xiàn)為呼吸衰竭和右心衰竭的癥狀。呼吸衰竭是由于肺通氣和換氣功能嚴重障礙，導致缺氧和二氧化碳潴留?；颊吆粑щy加重，夜間更為明顯，常伴有頭痛、失眠、食欲下降等癥狀。嚴重的缺氧和二氧化碳潴留可導致肺性腦病，患者出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等精神神經(jīng)癥狀。此時患者的發(fā)紺明顯加重，球結(jié)膜充血、水腫，這是由于缺氧和二氧化碳潴留導致外周血管擴張，球結(jié)膜血管充血所致；嚴重時還可出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管擴張、視盤水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。右心衰竭主要是由于肺動脈高壓持續(xù)存在，右心室負荷過重，導致右心室功能受損?；颊呖沙霈F(xiàn)心悸，這是由于心臟代償性加快跳動以維持心輸出量；食欲不振、腹脹、惡心等消化系統(tǒng)癥狀，這是由于體循環(huán)淤血，胃腸道淤血所致；頸靜脈怒張，這是由于右心房壓力升高，導致頸靜脈回流受阻；肝大且有壓痛，肝頸靜脈反流征陽性，這是右心衰竭的重要體征，提示肝臟淤血；下肢水腫，重者可有腹水，這是由于體循環(huán)淤血，液體滲出到組織間隙所致。部分患者還可出現(xiàn)心律失常，聽診時可聞及三尖瓣區(qū)收縮期雜音或舒張期雜音，提示三尖瓣關(guān)閉不全或相對性狹窄。2.1.3診斷標準COPD并慢性肺源性心臟病的診斷主要依據(jù)患者的病史、癥狀、體征以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，綜合判斷得出。患者通常有長期的COPD病史，這是診斷的重要基礎(chǔ)。COPD患者存在慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難等典型癥狀，且癥狀呈進行性加重，這些癥狀長期存在，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)，如上述的頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等癥狀和體征。體征方面，除了COPD的體征如桶狀胸、呼吸音減弱、呼氣延長等，還會出現(xiàn)與右心功能不全相關(guān)的體征。如P2亢進，提示肺動脈高壓；劍突下心臟搏動增強，三尖瓣區(qū)收縮期雜音等，提示右心室肥厚和擴大。影像學檢查對于診斷具有重要意義。胸部X線檢查可見右下肺動脈干擴張，橫徑≥15mm，橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm；中心肺動脈擴張，外周血管纖細，形成“殘根”征；右心室增大征，這些表現(xiàn)提示肺動脈高壓和右心室增大。胸部CT檢查可更清晰地顯示肺部和心臟的結(jié)構(gòu)改變，有助于明確診斷。超聲心動圖檢查可測量肺動脈壓力、右心室大小和功能等指標，如右心室流出道內(nèi)徑≥30mm，右心室內(nèi)徑≥20mm，右心室前壁厚度增加等，對于診斷慢性肺源性心臟病具有重要價值。心電圖檢查也有一定的診斷意義，可表現(xiàn)為電軸右偏、額面平均電軸≥+90°；重度順鐘向轉(zhuǎn)位；RV1+SV5≥1.05mV；肺型P波等，這些改變提示右心室肥厚和右心房增大。實驗室檢查方面，血氣分析可了解患者的缺氧和二氧化碳潴留情況，對于判斷呼吸衰竭的類型和程度具有重要意義。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)紅細胞計數(shù)和血紅蛋白增高，提示繼發(fā)性紅細胞增多，這與長期缺氧導致促紅細胞生成素增加有關(guān)。血液生化檢查可了解肝腎功能、電解質(zhì)等情況，評估患者的整體身體狀況。2.2中醫(yī)認識2.2.1病名溯源在古代中醫(yī)文獻中，雖無“COPD并慢性肺源性心臟病”這一確切病名，但根據(jù)其臨床癥狀，可散見于“咳嗽”“喘證”“肺脹”“痰飲”“水腫”等病癥的論述中?！翱人浴笔荂OPD并慢性肺源性心臟病常見的首發(fā)癥狀，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有諸多關(guān)于咳嗽的記載，如《素問?咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！敝赋隹人缘牟∥浑m在肺，但與五臟六腑密切相關(guān)。COPD患者長期的慢性咳嗽，多因肺臟虛弱，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺所致。隨著病情進展，累及心臟，出現(xiàn)肺心病相關(guān)癥狀時，咳嗽癥狀往往會加重，且伴有喘息、氣短等表現(xiàn)，此時咳嗽不僅是肺失宣降的表現(xiàn)，還與心肺功能的受損密切相關(guān)?！按C”也是本病的重要臨床表現(xiàn)之一。《景岳全書?喘促》中提到：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”COPD并慢性肺源性心臟病患者在疾病初期，多因外邪犯肺，肺氣壅塞，宣降失常而致實喘；久病之后，肺腎兩虛，氣失攝納，則表現(xiàn)為虛喘。肺心病患者出現(xiàn)右心衰竭時，喘證更為明顯，伴有心悸、水腫等癥狀，此時喘證的發(fā)生不僅與肺腎有關(guān)，還與心陽不振、水飲凌心等因素相關(guān)?！胺蚊洝边@一病名與COPD并慢性肺源性心臟病的關(guān)系更為密切?！鹅`樞?脹論》說：“肺脹者，虛滿而喘咳?！泵鞔_指出了肺脹的主要癥狀為喘息、咳嗽、胸部脹滿?！督饏T要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中描述：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀。”進一步說明了肺脹患者除咳嗽、氣喘外，還伴有呼吸困難、目睛外突等表現(xiàn)，與COPD并慢性肺源性心臟病患者的臨床癥狀高度相似。肺脹的發(fā)生多由久病肺虛，復感外邪，導致肺氣脹滿，不能斂降所致。隨著病情的發(fā)展，肺虛及脾、腎，進而影響心臟，導致心脈瘀阻，形成肺心病，出現(xiàn)心悸、水腫等癥狀?！疤碉嫛痹贑OPD并慢性肺源性心臟病的發(fā)病過程中也起著重要作用?！督饏T要略?痰飲咳嗽病脈證并治》將痰飲分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。其中，支飲“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”，與COPD并慢性肺源性心臟病患者出現(xiàn)的喘息、呼吸困難、水腫等癥狀相符。本病患者由于肺失通調(diào)、脾失運化、腎失氣化，導致水液代謝失常，聚濕成痰，痰飲內(nèi)停，阻滯氣機，加重病情?！八[”是COPD并慢性肺源性心臟病發(fā)展到后期，出現(xiàn)右心衰竭時的常見癥狀。《素問?水熱穴論》說：“故水病下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥者，標本俱病?！敝赋隽怂[與喘證并見的情況，與肺心病患者的臨床表現(xiàn)一致。肺心病患者由于心腎陽虛，不能溫化水液，水濕泛濫，溢于肌膚，導致水腫。同時，水腫又可進一步加重心臟負擔，形成惡性循環(huán)。2.2.2病因病機COPD并慢性肺源性心臟病的病因病機較為復雜，總屬本虛標實，虛實夾雜。本虛主要為肺、脾、腎三臟虛損，后期可累及于心；標實主要為痰濁、水飲、瘀血、外邪等。肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻。若久病肺虛，如長期咳嗽、氣喘等，導致肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，使病情反復加重。肺氣虛弱，不能主氣司呼吸，可出現(xiàn)咳嗽、氣喘、氣短等癥狀。肺虛則津液失于輸布，聚而成痰，痰濁阻肺，進一步加重肺氣的壅滯，導致病情纏綿難愈。脾為生痰之源，主運化水谷和水濕。若脾氣虛弱，運化失職，一方面不能將水谷精微輸送至肺，導致肺氣更虛；另一方面，水濕不能正常代謝，聚濕生痰，上漬于肺，加重痰濁之邪。脾失健運，還可導致氣血生化無源，機體失養(yǎng)，進一步加重本虛。腎為先天之本，主納氣，司二便。若腎氣虛衰，不能納氣，可出現(xiàn)喘息、氣短，動則尤甚。腎陽不足，不能溫煦脾陽，可導致脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，形成水腫。腎陰虧虛，虛火上炎，可灼津為痰，加重痰熱之證。隨著病情的發(fā)展，肺、脾、腎三臟虛損日益加重，可累及于心。心主血脈，肺朝百脈，肺氣虛弱，不能助心行血，可導致心血瘀阻；久病及腎，腎陽虛衰，不能溫煦心陽，可導致心腎陽虛，推動血液運行無力，瘀血內(nèi)生。瘀血阻滯脈絡，又可影響氣血的運行和津液的輸布，進一步加重痰濁、水飲等病理產(chǎn)物的形成，形成惡性循環(huán)。外邪侵襲是COPD并慢性肺源性心臟病急性發(fā)作的重要誘因。外邪以風寒、風熱、暑濕等為主，尤以風寒之邪多見。外邪侵襲肌表，首先犯肺，使肺氣失于宣降，加重咳嗽、氣喘等癥狀。若外邪不解，入里化熱，可煉液為痰，形成痰熱壅肺之證。此外，外邪還可引動內(nèi)伏之痰飲，導致病情發(fā)作或加重。痰濁、水飲、瘀血是本病的重要病理產(chǎn)物，也是致病因素。痰濁主要由肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，水液代謝失常，聚濕而成。痰濁阻肺，可導致肺氣壅滯，氣道不暢，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀。水飲的形成與肺、脾、腎三臟陽氣虛衰，不能溫化水液有關(guān)。水飲停聚，可泛溢肌膚，形成水腫；上凌心肺，可導致心悸、喘促等癥狀。瘀血的形成與肺氣虛弱，無力推動血液運行，以及心陽虛衰，血脈鼓動無力有關(guān)。瘀血阻滯脈絡，可導致胸痛、唇甲青紫等癥狀。痰濁、水飲、瘀血相互搏結(jié)，可加重病情，導致疾病纏綿難愈，反復發(fā)作。三、寇輝教授辨證思路3.1以六經(jīng)為綱，臟腑定位寇輝教授在治療COPD并慢性肺源性心臟病時，十分重視以六經(jīng)辨證為綱，同時結(jié)合臟腑功能進行精準定位。六經(jīng)辨證源于《傷寒雜病論》，將外感病演變過程中所表現(xiàn)出的各種癥狀，歸納為太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病六類證候。在COPD并慢性肺源性心臟病的病程中，不同階段會出現(xiàn)不同的六經(jīng)證候，通過對六經(jīng)證候的辨析，能夠把握疾病的發(fā)展趨勢和傳變規(guī)律。在疾病初期，患者多有外感癥狀，常表現(xiàn)為太陽病的表證。若患者出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、無汗、頭痛、身痛、咳嗽等癥狀，寇輝教授認為這是風寒之邪侵襲肌表，太陽經(jīng)氣不利所致，此時病位主要在肺衛(wèi)。肺主皮毛，開竅于鼻，風寒之邪從皮毛、口鼻而入，首先犯肺，導致肺氣失于宣降，出現(xiàn)咳嗽等癥狀。治療上，寇輝教授常選用麻黃湯、桂枝湯等方劑，以解表散寒、宣肺止咳。麻黃湯中麻黃辛溫，發(fā)汗解表，宣肺平喘；桂枝解肌發(fā)表，助麻黃發(fā)汗之力；杏仁降利肺氣，助麻黃平喘；甘草調(diào)和諸藥。桂枝湯中桂枝解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)；芍藥斂陰和營；生姜、大棗調(diào)和脾胃，助桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)；甘草調(diào)和諸藥。通過解表散寒，使邪氣從表而解，肺氣得以宣降，咳嗽等癥狀可得到緩解。隨著病情的發(fā)展，若表邪未解，入里化熱，可出現(xiàn)陽明病的里熱證?；颊呖杀憩F(xiàn)為高熱、口渴、汗出、咳嗽、氣喘、咯痰黃稠等癥狀，此時病位已深入肺胃。肺與大腸相表里，陽明熱盛，可影響肺的功能，導致肺氣上逆，咳嗽、氣喘加重；熱邪煉液為痰，使痰液黃稠。治療上，寇輝教授常選用麻杏石甘湯、白虎湯等方劑，以清熱瀉火、宣肺平喘。麻杏石甘湯中麻黃宣肺平喘，石膏清熱瀉火，兩者配伍，清泄肺熱，止咳平喘；杏仁降利肺氣，助麻黃平喘；甘草調(diào)和諸藥。白虎湯中石膏清熱瀉火，知母滋陰潤燥，助石膏清熱之力；粳米、甘草益胃生津，調(diào)和諸藥。通過清熱瀉火，使里熱得清，肺氣得以肅降，咳嗽、氣喘等癥狀可減輕。若患者在疾病過程中出現(xiàn)寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食等癥狀，寇輝教授認為這是邪入少陽，少陽樞機不利所致，病位在少陽膽經(jīng)和三焦。三焦為氣機和水液運行的通道，少陽樞機不利，可導致氣機不暢，水液代謝失常，影響肺的功能，出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀。治療上，寇輝教授常選用小柴胡湯等方劑，以和解少陽、調(diào)理氣機。小柴胡湯中柴胡和解少陽，疏泄氣機；黃芩清泄少陽郁熱；半夏、生姜和胃降逆止嘔；人參、大棗、甘草益氣健脾，扶正祛邪。通過和解少陽，使樞機通暢，氣機調(diào)達，水液代謝恢復正常，咳嗽、咳痰等癥狀可改善。在COPD并慢性肺源性心臟病的穩(wěn)定期，患者常表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟虛損的癥狀，多屬太陰病、少陰病范疇。若患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短、乏力、食欲不振、腹脹便溏等癥狀，寇輝教授認為這是脾氣虛弱，運化失職，痰濕內(nèi)生，上漬于肺所致，病位在脾肺。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾氣虛弱，不能運化水濕，聚濕成痰，痰濁阻肺，導致咳嗽、咳痰、氣短等癥狀。治療上，寇輝教授常選用六君子湯等方劑，以健脾益氣、化痰止咳。六君子湯中人參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾；陳皮、半夏燥濕化痰，理氣和中。通過健脾益氣，使脾氣健運，痰濕得化，肺氣得以宣降，咳嗽、咳痰、氣短等癥狀可緩解。若患者出現(xiàn)咳嗽、氣喘、動則尤甚、腰膝酸軟、畏寒肢冷、夜尿頻多等癥狀，寇輝教授認為這是腎陽虛衰，不能納氣，水液代謝失常所致，病位在肺腎。腎主納氣，為氣之根，腎陽虛衰，不能納氣，可導致喘息、氣短，動則尤甚；腎陽不足，不能溫化水液，可出現(xiàn)夜尿頻多、水腫等癥狀。治療上，寇輝教授常選用金匱腎氣丸、真武湯等方劑，以溫補腎陽、納氣平喘、利水消腫。金匱腎氣丸中熟地、山藥、山茱萸滋陰補腎；附子、肉桂溫補腎陽；茯苓、澤瀉、丹皮利水滲濕，瀉火解毒。真武湯中附子溫腎助陽，化氣行水；白術(shù)健脾燥濕；茯苓利水滲濕；白芍斂陰和營，制附子之溫燥。通過溫補腎陽，使腎的功能恢復正常，納氣有權(quán)，水液代謝正常，咳嗽、氣喘、水腫等癥狀可減輕。若疾病發(fā)展到后期，出現(xiàn)陰陽兩虛、寒熱錯雜的癥狀，多屬厥陰病范疇?；颊呖杀憩F(xiàn)為咳嗽、氣喘、心悸、肢冷、煩躁、汗出等癥狀，此時病情較為復雜，病位涉及多個臟腑。治療上，寇輝教授常選用烏梅丸等方劑，以調(diào)和陰陽、清熱散寒、斂肺平喘。烏梅丸中烏梅酸澀，斂肺止咳，澀腸止瀉；細辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝溫腎散寒，助陽化氣；黃連、黃柏清熱瀉火；人參、當歸益氣養(yǎng)血。通過調(diào)和陰陽，使機體的陰陽平衡得以恢復，癥狀可得到緩解?？茌x教授在臨床中，通過細致觀察患者的癥狀、體征，結(jié)合舌象、脈象等，準確判斷六經(jīng)證候，同時明確病變所在的臟腑，從而制定出精準的治療方案，以達到扶正祛邪、調(diào)和陰陽、改善病情的目的。3.2首辨病癥先后寇輝教授強調(diào)，在診治COPD并慢性肺源性心臟病時，首辨病癥先后順序至關(guān)重要。COPD是一種慢性進行性疾病，其病理過程涉及氣道炎癥、黏液高分泌、氣流受限等多個環(huán)節(jié)，這些病理改變逐漸發(fā)展，最終可導致慢性肺源性心臟病的發(fā)生。明確COPD與慢性肺源性心臟病發(fā)病的先后順序，能夠更準確地把握疾病的發(fā)展進程和病理變化，為制定個性化的治療方案提供重要依據(jù)。若COPD先發(fā)病，長期的肺部病變會導致肺功能逐漸下降，肺血管阻力增加，進而引起肺動脈高壓，最終導致右心室肥厚、擴張，發(fā)展為慢性肺源性心臟病。在這種情況下，治療應側(cè)重于改善COPD的癥狀，控制肺部炎癥，減少氣道阻力，降低肺動脈壓力，以延緩慢性肺源性心臟病的發(fā)展。寇輝教授常選用一些具有清熱化痰、宣肺平喘作用的中藥，如黃芩、桑白皮、杏仁、紫蘇子等，以減輕肺部炎癥，緩解咳嗽、氣喘等癥狀。對于伴有肺動脈高壓的患者，還會適當加入一些活血化瘀的藥物，如丹參、川芎、赤芍等，以改善肺循環(huán)，降低肺動脈壓力。反之，若慢性肺源性心臟病先發(fā)病，可能是由于其他原因?qū)е掠倚墓δ苁軗p，進而影響肺部血液循環(huán)，導致肺部淤血、水腫，易引發(fā)肺部感染，加重COPD的病情。此時，治療應以改善心臟功能、減輕心臟負荷為主，同時兼顧肺部癥狀的治療。寇輝教授會根據(jù)患者的具體情況，選用一些具有強心、利尿、擴血管作用的中藥，如附子、桂枝、茯苓、澤瀉等，以增強心臟功能，減輕水腫，改善心臟血液循環(huán)。對于肺部感染，會選用清熱解毒、止咳化痰的藥物進行治療。在臨床實踐中，還存在一些特殊情況，如患者同時存在COPD和慢性肺源性心臟病的危險因素，兩者可能同時發(fā)病，或者病情相互影響，難以明確區(qū)分發(fā)病先后順序。在這種情況下，寇輝教授會綜合考慮患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果等，全面評估病情，制定綜合治療方案。在治療過程中，密切觀察患者的病情變化，根據(jù)病情的發(fā)展及時調(diào)整治療方案，以達到最佳的治療效果。通過首辨病癥先后，寇輝教授能夠更精準地把握疾病的本質(zhì)，制定出更符合患者病情的治療方案，提高治療的針對性和有效性，從而更好地改善患者的癥狀，延緩疾病進展，提高患者的生活質(zhì)量。3.3注重扶助脾腎之氣寇輝教授在治療COPD并慢性肺源性心臟病時，極為注重扶助脾腎之氣，認為脾腎在疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中起著關(guān)鍵作用。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷和水濕。在COPD并慢性肺源性心臟病的病程中，脾的功能狀態(tài)直接影響著機體的營養(yǎng)供應和水液代謝。若脾氣虛弱，運化失職，一方面無法將水谷精微輸送至肺，導致肺氣更虛，抗病能力下降，加重COPD的病情；另一方面，水濕不能正常代謝，聚濕生痰，上漬于肺，使痰液增多，氣道阻塞，加重咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀。此外，脾失健運還會導致氣血生化無源，機體失養(yǎng)，進一步影響心臟的功能，使病情惡化。因此，寇輝教授在治療中常采用健脾益氣的方法，以增強脾的運化功能，促進氣血生化，減少痰濕生成。常用的藥物有人參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等。例如，對于咳嗽、咳痰、氣短、乏力、食欲不振、腹脹便溏的患者，寇輝教授常以六君子湯為基礎(chǔ)方進行加減治療。六君子湯中人參大補元氣，健脾益胃；白術(shù)健脾燥濕；茯苓利水滲濕；甘草調(diào)和諸藥；陳皮、半夏理氣化痰。通過健脾益氣，使脾氣健運，痰濕得化，肺氣得以宣降，從而緩解患者的癥狀。腎為先天之本，主納氣，司二便，與肺共同維持人體的呼吸功能。在COPD并慢性肺源性心臟病患者中，久病及腎，腎氣虛衰，不能納氣，可導致喘息、氣短，動則尤甚。腎陽不足，不能溫煦脾陽，可導致脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，形成水腫。腎陰虧虛，虛火上炎，可灼津為痰，加重痰熱之證。此外，腎的氣化功能失常，還會影響水液的代謝和排泄，導致體內(nèi)水液潴留，加重心臟負擔。因此，寇輝教授在治療中注重補腎納氣、溫陽利水。對于腎陽虛的患者，常選用金匱腎氣丸、真武湯等方劑進行治療。金匱腎氣丸中附子、肉桂溫補腎陽，化氣行水；熟地、山藥、山茱萸滋陰補腎；茯苓、澤瀉、丹皮利水滲濕。真武湯中附子溫腎助陽，化氣行水；白術(shù)健脾燥濕；茯苓利水滲濕；白芍斂陰和營。通過溫補腎陽，使腎的功能恢復正常，納氣有權(quán)，水液代謝正常，從而減輕患者的喘息、氣短、水腫等癥狀。對于腎陰虛的患者，常選用六味地黃丸、百合固金湯等方劑進行治療，以滋陰補腎，清熱潤肺。在臨床實踐中，寇輝教授還強調(diào)脾腎同治的重要性。脾與腎相互資生、相互促進，脾虛可致腎虛，腎虛也可影響脾的運化功能。因此，在治療過程中，寇輝教授常將健脾益氣與補腎納氣、溫陽利水等方法有機結(jié)合，以達到更好的治療效果。例如，對于既有脾氣虛弱癥狀，又有腎氣虛衰表現(xiàn)的患者，寇輝教授會在健脾益氣的基礎(chǔ)上，加入補腎的藥物，如黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、枸杞子、菟絲子、補骨脂等。通過脾腎同治，使先后天之本得以滋養(yǎng)，機體的正氣得到增強，從而提高患者的抗病能力，延緩疾病的進展。3.4適當應用化瘀之劑寇輝教授在治療COPD并慢性肺源性心臟病時，十分注重瘀血在發(fā)病中的影響，認為瘀血貫穿于疾病的始終，適當應用化瘀之劑是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在COPD并慢性肺源性心臟病的發(fā)生發(fā)展過程中，瘀血的形成與多種因素密切相關(guān)。從中醫(yī)理論來看，肺主氣，司呼吸，朝百脈，助心行血。COPD患者由于久病肺虛，肺氣不足，無力推動血液運行，導致血行不暢，形成瘀血。肺失宣降，津液失于輸布，聚濕成痰，痰濁阻滯脈絡，也可影響血液的運行，加重瘀血。隨著病情的進展，累及心臟，心陽不振，無力鼓動血脈，進一步導致瘀血內(nèi)生。從現(xiàn)代醫(yī)學角度分析，COPD患者長期存在缺氧和高碳酸血癥，可使血液黏稠度增加，血流緩慢，血小板聚集性增強，容易形成血栓，導致瘀血。肺動脈高壓使肺血管阻力增加，肺循環(huán)障礙，也會加重瘀血的形成。瘀血一旦形成，又會成為新的致病因素，進一步加重病情。瘀血阻滯脈絡，可導致氣血運行不暢，臟腑組織得不到充足的氣血滋養(yǎng)，功能受損。在肺部，瘀血可使肺的氣血灌注不足，通氣和換氣功能障礙加重，導致咳嗽、氣喘、呼吸困難等癥狀加劇。瘀血還可影響水液代謝，導致水液停聚，形成水腫。瘀血與痰濁相互搏結(jié)，可阻塞氣道，使痰液排出不暢，加重肺部感染。此外，瘀血還可導致心臟負擔加重，心功能受損，出現(xiàn)心悸、胸悶、心律失常等癥狀。因此，寇輝教授在治療中常適當應用活血化瘀之劑，以改善血液循環(huán)，消除瘀血，減輕病情。常用的活血化瘀藥物有丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、水蛭、地龍等。丹參具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩等功效，能改善微循環(huán)，降低血液黏稠度，抑制血小板聚集。川芎能活血行氣、祛風止痛，可擴張血管，增加冠狀動脈血流量，改善心臟功能。赤芍清熱涼血，散瘀止痛，對血液流變學有明顯的改善作用。桃仁、紅花活血化瘀之力較強，可通利血脈，消散瘀血。水蛭、地龍破血逐瘀，通絡止痛，常用于瘀血較重的患者。在臨床應用中，寇輝教授會根據(jù)患者的具體情況，靈活配伍活血化瘀藥物。對于痰瘀互結(jié)的患者，常配伍化痰藥物，如半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞等，以化痰祛濕，活血化瘀。對于氣虛血瘀的患者，會配伍補氣藥物，如黃芪、人參、白術(shù)等，以補氣行血，增強活血化瘀的效果。對于寒凝血瘀的患者，會配伍溫經(jīng)散寒藥物，如桂枝、附子、干姜等，以溫通血脈，散寒化瘀。例如，對于一位COPD并慢性肺源性心臟病患者，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘，動則加劇，胸悶胸痛，口唇紫紺，舌質(zhì)紫暗，有瘀點，苔白膩，脈弦澀?？茌x教授在辨證論治的基礎(chǔ)上，選用了丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞等藥物，以活血化瘀，化痰止咳平喘。經(jīng)過一段時間的治療，患者的癥狀得到了明顯改善，咳嗽、氣喘減輕，胸悶胸痛緩解，口唇紫紺減輕。總之，寇輝教授認為在COPD并慢性肺源性心臟病的治療中，適當應用化瘀之劑對于改善病情、延緩疾病進展具有重要意義。通過活血化瘀，可改善肺循環(huán)和心臟功能，減輕瘀血對機體的損害，提高患者的生活質(zhì)量。四、寇輝教授分型論治經(jīng)驗4.1外寒內(nèi)飲型4.1.1癥狀特點外寒內(nèi)飲型在COPD并慢性肺源性心臟病的發(fā)病過程中較為常見，多因患者素體陽虛，肺、脾、腎功能失調(diào)，水液代謝失常，內(nèi)有痰飲停聚，又復感風寒之邪誘發(fā)。其癥狀特點較為明顯，患者常突然出現(xiàn)咳嗽加重，咳聲重濁，咯痰清稀量多，呈白色泡沫狀，這是由于外寒束表，肺氣失宣，內(nèi)有寒飲停聚，寒飲射肺，導致肺氣上逆，痰液清稀。喘息也是突出癥狀，患者喘息氣促，甚至不能平臥，活動后喘息加劇，這是因為寒飲阻塞氣道，肺氣不利，呼吸受阻。同時，患者伴有明顯的惡寒癥狀，即使在溫暖的環(huán)境中也感覺寒冷，這是風寒之邪侵襲肌表，衛(wèi)陽被遏，不能溫煦肌表所致。發(fā)熱相對較輕，部分患者可能僅有低熱，或體溫正常，這與風寒之邪在表，尚未入里化熱有關(guān)。此外，患者還可能出現(xiàn)頭痛、身痛，這是風寒之邪侵襲經(jīng)絡，氣血運行不暢所致；胸悶，這是由于寒飲阻滯胸陽，氣機不暢；口不渴或渴喜熱飲，這是因為寒飲內(nèi)停，津液未傷，或雖有津液損傷，但因寒邪內(nèi)盛，故喜熱飲以溫散寒邪。舌苔白滑，脈象弦緊或浮緊，也是外寒內(nèi)飲證的典型舌象和脈象。舌苔白滑提示體內(nèi)有寒飲，脈象弦緊或浮緊則反映了風寒之邪侵襲肌表，氣血運行受阻。4.1.2治則與方藥針對外寒內(nèi)飲型COPD并慢性肺源性心臟病，寇輝教授以解表化飲、鎮(zhèn)咳平喘為治則，選用小青龍湯加減進行治療。小青龍湯出自《傷寒論》，原方用于治療外感風寒，內(nèi)停水飲之證。方中麻黃辛溫，發(fā)汗解表，宣肺平喘，為君藥。麻黃既能發(fā)散風寒之邪，又能宣通肺氣，使肺氣得以宣降，從而緩解喘息癥狀。桂枝解肌發(fā)表，溫通經(jīng)脈，助麻黃發(fā)汗散寒之力，為臣藥。桂枝與麻黃配伍，增強了解表散寒的作用，同時溫通經(jīng)脈，有助于驅(qū)散寒邪，緩解頭痛、身痛等癥狀。干姜、細辛辛熱，溫肺化飲，助麻黃、桂枝解表散寒，為佐藥。干姜、細辛能溫散肺中寒飲，使寒飲得以消散，肺氣得以通暢，從而減輕咳嗽、咳痰、喘息等癥狀。半夏燥濕化痰，降逆止嘔，亦為佐藥。半夏能燥濕化痰，降逆止嘔，有助于消除寒飲之邪，緩解咳嗽、咳痰、惡心等癥狀。芍藥、五味子斂肺止咳，芍藥還能養(yǎng)血和營，與桂枝配伍，調(diào)和營衛(wèi)，為佐藥。芍藥、五味子既能收斂肺氣，防止麻黃、桂枝等藥物發(fā)散太過，又能止咳平喘，同時芍藥養(yǎng)血和營，與桂枝調(diào)和營衛(wèi)，使解表而不傷正。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。甘草能調(diào)和諸藥，使各藥協(xié)同發(fā)揮作用，同時還能緩和藥性，減輕藥物的不良反應。在臨床應用中，寇輝教授會根據(jù)患者的具體癥狀進行靈活加減。若患者咳嗽劇烈，咯痰量多，可加白芥子、蘇子、萊菔子等，以增強化痰止咳平喘之力。白芥子溫肺豁痰利氣，散結(jié)通絡止痛，能有效祛除寒痰；蘇子降氣化痰，止咳平喘，潤腸通便，可使肺氣下降，痰液得以排出；萊菔子消食除脹，降氣化痰，有助于消除痰食積滯，減輕咳嗽、咳痰癥狀。若患者喘息嚴重，不能平臥，可加葶藶子、沉香等，以瀉肺平喘，納氣降逆。葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，能迅速緩解喘息癥狀；沉香行氣止痛，溫中止嘔，納氣平喘，可納氣歸腎，使氣有所主，緩解喘息。若患者兼有表虛自汗，可加黃芪、白術(shù)、防風等，以益氣固表止汗。黃芪補氣固表，白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，防風祛風解表，勝濕止痛，止痙，三者配伍，即玉屏風散，能增強機體的抵抗力，固表止汗，防止外邪再次侵襲。4.2痰熱壅肺型4.2.1癥狀特點痰熱壅肺型在COPD并慢性肺源性心臟病的急性發(fā)作期較為常見，多因外感風熱之邪，或風寒之邪入里化熱，煉液為痰，痰熱互結(jié)，壅阻于肺所致；也可因患者素有痰熱內(nèi)蘊，復感外邪，引動內(nèi)伏之痰熱而發(fā)病。此型患者咳嗽癥狀較為突出，咳嗽頻繁，咳聲重濁，這是由于痰熱阻肺，肺氣上逆，導致咳嗽加劇?？┨迭S稠量多，難以咯出，黃稠的痰液是痰熱的典型表現(xiàn)，熱邪煎熬津液，使痰液變得濃稠，且量較多，難以咯出，加重了氣道的阻塞。喘息氣粗也是重要癥狀，患者呼吸急促，喘息明顯，活動后喘息加重，這是因為痰熱壅塞氣道，肺氣不利，呼吸受阻，導致喘息氣粗。發(fā)熱也是常見癥狀之一，患者體溫可升高，多為低熱或中度發(fā)熱，少數(shù)患者可出現(xiàn)高熱，這是由于邪熱內(nèi)盛，正邪交爭所致?；颊哌€常伴有口渴，喜冷飲，這是因為熱邪傷津，導致體內(nèi)津液不足，故口渴喜冷飲。胸悶脹滿，這是由于痰熱阻滯胸陽，氣機不暢，導致胸部脹滿不適。大便干結(jié)，小便短赤，這是因為熱邪傷津，腸道失潤，導致大便干結(jié)；熱邪下注膀胱，導致小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)，也是痰熱壅肺證的典型舌象和脈象。舌質(zhì)紅提示體內(nèi)有熱，苔黃膩表示痰熱內(nèi)蘊，脈象滑數(shù)反映了痰熱之邪的性質(zhì)，滑主痰飲，數(shù)主熱。4.2.2治則與方藥針對痰熱壅肺型COPD并慢性肺源性心臟病，寇輝教授以清熱飲痰、止咳平喘為治則，選用清金保肺湯加減進行治療。清金保肺湯具有清熱潤肺、化痰止咳的功效，方中天冬、麥冬、沙參、石斛、玉竹滋陰潤肺，生津止渴，可滋養(yǎng)肺陰，緩解熱邪傷津?qū)е碌目诳?、咽干等癥狀。葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，能有效減輕喘息癥狀，消除肺部水腫。杏仁降利肺氣，止咳平喘，助葶藶子平喘之力。瓜蔞仁清熱化痰，寬胸散結(jié)，可消除痰熱，緩解胸悶脹滿癥狀。茯苓利水滲濕，健脾寧心，能促進水液代謝，消除體內(nèi)痰濕。當歸養(yǎng)血活血，與其他藥物配伍，可防止清熱化痰藥物過于苦寒傷血。在臨床應用中，寇輝教授會根據(jù)患者的具體癥狀進行靈活加減。若患者咳嗽劇烈，可加桑白皮、黃芩、前胡等，以增強清熱止咳之力。桑白皮瀉肺平喘，利水消腫，對肺熱咳嗽有較好的療效；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，能有效清除肺中的熱邪；前胡降氣化痰，散風清熱，可使肺氣下降，痰液得以排出，緩解咳嗽癥狀。若患者咯痰困難，可加浙貝母、桔梗、竹茹等，以化痰止咳，宣肺利咽。浙貝母清熱化痰，散結(jié)消腫，能使痰液變得稀薄，易于咯出；桔梗宣肺，利咽，祛痰，排膿，可開宣肺氣，促進痰液排出；竹茹清熱化痰，除煩止嘔，有助于消除痰熱，緩解咳嗽、心煩等癥狀。若患者喘息嚴重，可加麻黃、地龍、紫蘇子等，以增強平喘之功。麻黃宣肺平喘，發(fā)汗解表，能迅速緩解喘息癥狀；地龍清熱定驚，通絡，平喘，利尿，可改善氣道痙攣，減輕喘息；紫蘇子降氣化痰，止咳平喘，潤腸通便，可使肺氣下降，痰液得以排出，緩解喘息。若患者伴有發(fā)熱，可加石膏、知母、金銀花等，以清熱瀉火解毒。石膏清熱瀉火，除煩止渴，對高熱、口渴等癥狀有較好的療效；知母清熱瀉火，滋陰潤燥，助石膏清熱之力；金銀花清熱解毒，疏散風熱，可清除體內(nèi)熱毒，緩解發(fā)熱癥狀。4.3氣滯血瘀型4.3.1癥狀特點氣滯血瘀型在COPD并慢性肺源性心臟病的病程中也較為常見，多因情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣機阻滯，血行不暢，瘀血內(nèi)生；或因久病入絡，氣血運行受阻，導致瘀血阻滯。患者常出現(xiàn)喘急氣促，呼吸急促，喘息明顯，這是由于氣機阻滯，肺氣不利，呼吸功能受到影響。胸脅悶脹也是突出癥狀，患者自覺胸部和脅肋部脹滿不適，疼痛走竄不定，這是因為氣滯導致胸脅部氣機不暢，氣血阻滯?；颊哌€常伴有急躁易怒的情緒表現(xiàn)，這與肝氣郁結(jié)，情志不舒有關(guān)。唇甲青紫是氣滯血瘀的典型體征，由于瘀血阻滯，氣血運行不暢，不能上榮于唇甲，導致唇甲顏色青紫。部分患者還可能出現(xiàn)脅肋脹滿，疼痛拒按，這是由于肝郁氣滯，瘀血阻滯脅肋部脈絡所致。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈象弦澀，也是氣滯血瘀證的典型舌象和脈象。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑提示體內(nèi)有瘀血，脈象弦澀反映了氣血運行不暢，血脈阻滯。4.3.2治則與方藥針對氣滯血瘀型COPD并慢性肺源性心臟病，寇輝教授以疏肝理氣、活血化瘀為治則，選用調(diào)營飲加減進行治療。調(diào)營飲出自《重訂嚴氏濟生方》，具有活血化瘀、行氣利水的功效。方中莪術(shù)破血行氣，消積止痛，為君藥。莪術(shù)既能破血逐瘀，又能行氣止痛，對于氣滯血瘀之證有較好的療效。川芎活血行氣，祛風止痛，當歸補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，延胡索活血，行氣，止痛，赤芍清熱涼血，散瘀止痛，大黃瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，這些藥物共同發(fā)揮活血化瘀、行氣止痛的作用，為臣藥。瞿麥利尿通淋，破血通經(jīng)，檳榔殺蟲，消積，行氣，利水，截瘧，陳皮理氣健脾，燥濕化痰，大腹皮行氣寬中，利水消腫，葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，赤茯苓利水滲濕，桑白皮瀉肺平喘，利水消腫，細辛解表散寒，祛風止痛，通竅，溫肺化飲，官桂補火助陽，散寒止痛，溫通經(jīng)脈，白芷解表散寒，祛風止痛，通竅，燥濕止帶，消腫排膿，這些藥物配合君臣藥，起到行氣利水、化痰止咳、散寒通竅的作用，為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。在臨床應用中，寇輝教授會根據(jù)患者的具體癥狀進行靈活加減。若患者痰稠色黃，可加黃芩、瓜蔞等，以清熱化痰。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，能有效清除肺中的熱邪；瓜蔞清熱化痰，寬胸散結(jié)，可消除痰熱，使痰液變得稀薄，易于咯出。若患者大便干結(jié)，可加大黃（后下），以活血通腑。大黃具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)的功效，后下可增強其瀉下作用，使大便通暢，同時有助于活血化瘀。若患者喘甚欲脫，可加人參（單煎），以益氣固脫。人參大補元氣，復脈固脫，補脾益肺，生津養(yǎng)血，安神益智，單煎可使有效成分充分溶出，迅速補充人體元氣，挽救垂危之證。4.4痰蒙神竅型4.4.1癥狀特點痰蒙神竅型常見于COPD并慢性肺源性心臟病的嚴重階段，多因痰濁內(nèi)盛，蒙蔽心神所致?；颊咧饕憩F(xiàn)為神志異常，出現(xiàn)神志恍惚，對外界事物感知不清晰，注意力難以集中；譫妄，胡言亂語，意識混亂；嗜睡，精神萎靡，整日昏昏欲睡，甚至可出現(xiàn)昏迷，這是由于痰濁蒙蔽心竅，心神被擾，神明失主。咳嗽癥狀持續(xù)存在，咯痰量多，痰液一般較為黏稠，難以咯出，這是因為痰濁阻滯氣道，肺氣失于宣降，痰液積聚。喘息氣促也是突出癥狀，患者呼吸急促，喘息明顯，活動后喘息加重，嚴重時甚至不能平臥，這是由于痰濁阻塞氣道，肺氣不利，呼吸受阻。患者還可能伴有發(fā)熱，多為低熱或中度發(fā)熱，這是因為痰濁郁而化熱，或伴有外感之邪，正邪交爭所致。另外，患者可出現(xiàn)唇甲青紫，這是由于痰濁阻滯，氣血運行不暢，不能上榮于唇甲。舌質(zhì)暗紅或絳紫，苔白膩或黃膩，脈象滑數(shù)或弦滑，也是痰蒙神竅證的典型舌象和脈象。舌質(zhì)暗紅或絳紫提示體內(nèi)有瘀血，苔白膩或黃膩表示痰濁內(nèi)盛，脈象滑數(shù)或弦滑反映了痰熱之邪或痰濁阻滯的性質(zhì)。4.4.2治則與方藥針對痰蒙神竅型COPD并慢性肺源性心臟病，寇輝教授以滌痰、開竅、熄風為治則，選用滌痰湯加減進行治療。滌痰湯出自《奇效良方》，具有滌痰開竅、熄風止痙的功效。方中制半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，為君藥。制半夏能燥濕化痰，降逆止嘔，有助于消除痰濁之邪，緩解咳嗽、咳痰、惡心等癥狀。制膽星清熱化痰，熄風定驚，陳皮理氣健脾，燥濕化痰，枳實破氣消積，化痰散痞，茯苓利水滲濕，健脾寧心，這四味藥共為臣藥。制膽星能清熱化痰，熄風定驚，可消除痰熱，緩解神志異常；陳皮理氣健脾，燥濕化痰，枳實破氣消積，化痰散痞，能增強理氣化痰的作用；茯苓利水滲濕，健脾寧心，可促進水液代謝，消除體內(nèi)痰濕。人參大補元氣，補脾益肺，生津養(yǎng)血，安神益智，石菖蒲開竅豁痰，醒神益智，化濕開胃，竹茹清熱化痰，除煩止嘔，生姜解表散寒，溫中止嘔，化痰止咳，這四味藥為佐藥。人參能大補元氣，補脾益肺，生津養(yǎng)血，安神益智，可扶助正氣，防止化痰藥物過于攻伐；石菖蒲開竅豁痰，醒神益智，化濕開胃，能開竅醒神，緩解神志異常；竹茹清熱化痰，除煩止嘔，可消除痰熱，緩解心煩、嘔吐等癥狀；生姜解表散寒，溫中止嘔，化痰止咳，能助半夏化痰止咳，降逆止嘔。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。甘草能調(diào)和諸藥，使各藥協(xié)同發(fā)揮作用，同時還能緩和藥性，減輕藥物的不良反應。若患者痰熱內(nèi)盛，神昏譫語，可加服安宮牛黃丸，以清熱豁痰，開竅醒神。安宮牛黃丸出自《溫病條辨》，由牛黃、水牛角濃縮粉、麝香或人工麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片組成，具有清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅的功效。對于痰熱蒙蔽心竅，導致神昏譫語、高熱驚厥等癥狀有較好的療效。若患者病情稍緩，神志漸清，但仍有痰濁未清，可改用至寶丹，以化痰開竅，清熱醒神。至寶丹出自《蘇沈良方》，由生烏犀、生玳瑁、琥珀、朱砂、雄黃、牛黃、龍腦、麝香、安息香組成，具有化濁開竅，清熱解毒的功效。適用于痰熱內(nèi)閉心包證，癥見神昏譫語，身熱煩躁，痰盛氣粗等。在臨床應用中，寇輝教授還會根據(jù)患者的具體癥狀進行靈活加減。若患者抽搐明顯，可加用鉤藤、全蝎、地龍等，以平肝熄風止痙。鉤藤清熱平肝，熄風定驚；全蝎息風鎮(zhèn)痙，通絡止痛，攻毒散結(jié)；地龍清熱定驚，通絡，平喘，利尿。這些藥物可有效緩解抽搐癥狀。若患者痰濁較重，咯痰困難，可加用浙貝母、桔梗、瓜蔞等，以增強化痰止咳之力。浙貝母清熱化痰，散結(jié)消腫；桔梗宣肺，利咽，祛痰，排膿；瓜蔞清熱化痰，寬胸散結(jié)。這些藥物可使痰液變得稀薄，易于咯出，緩解咳嗽、咳痰癥狀。4.5陽虛水泛型4.5.1癥狀特點陽虛水泛型常見于COPD并慢性肺源性心臟病的病情較重階段，多因久病及腎，腎陽虧虛，不能溫化水液，導致水液泛濫而發(fā)病。患者的主要癥狀為全身水腫，以下肢水腫最為明顯，按壓下肢皮膚可出現(xiàn)凹陷，久久不能恢復。這是由于腎陽不足，不能蒸騰氣化水液，水濕停聚于體內(nèi)，泛溢肌膚所致。心悸也是突出癥狀，患者自覺心慌不安，心跳異常，這是因為水飲凌心，心陽被遏，心臟功能受到影響。喘促加重，患者呼吸急促，喘息明顯，甚至不能平臥，活動后喘促加劇，這是由于肺腎氣虛，不能納氣，水液上犯于肺，導致肺氣上逆，呼吸功能障礙。患者還伴有畏寒肢冷，即使在溫暖的環(huán)境中，也感覺四肢冰冷，這是因為腎陽虧虛，不能溫煦肢體。此外，患者還可能出現(xiàn)尿量減少，這是由于腎的氣化功能失常，水液代謝障礙，尿液生成減少。脘腹脹滿，這是因為水濕內(nèi)停，阻滯中焦氣機，導致脾胃運化功能失常。面色蒼白或晦暗，這是由于陽氣虛衰，氣血運行不暢，不能上榮于面。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈象沉細或沉遲無力，也是陽虛水泛證的典型舌象和脈象。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕提示陽氣虛弱，水濕內(nèi)停；苔白滑表示體內(nèi)有寒飲；脈象沉細或沉遲無力反映了陽氣不足，氣血運行遲緩。4.5.2治則與方藥針對陽虛水泛型COPD并慢性肺源性心臟病，寇輝教授以溫陽化飲利水為治則，選用真武湯合五苓散加減進行治療。真武湯出自《傷寒論》，具有溫陽利水的功效；五苓散出自《傷寒論》，具有利水滲濕，溫陽化氣的功效。兩方合用，可增強溫陽利水的作用，適用于陽虛水泛之證。真武湯中附子辛甘性熱，溫腎助陽，化氣行水，為君藥。附子能溫補腎陽，使腎陽振奮，從而恢復腎的氣化功能，促進水液代謝。白術(shù)健脾燥濕，茯苓利水滲濕，二者共為臣藥。白術(shù)能健脾益氣，燥濕利水，可增強脾的運化功能，促進水濕的運化；茯苓利水滲濕，能使水濕從小便而去。白芍斂陰和營，制附子之溫燥，為佐藥。白芍既能收斂陰液，防止溫陽利水藥物過于溫燥傷陰，又能和營血，與附子、白術(shù)、茯苓等藥物配伍，起到調(diào)和陰陽的作用。生姜溫散水氣，助附子溫陽，助茯苓、白術(shù)利水，為佐藥。生姜能溫散水氣，與其他藥物配伍，可增強溫陽利水的效果。五苓散中澤瀉利水滲濕，為君藥。澤瀉能直達下焦，利水滲濕作用較強，可使水濕從小便排出。茯苓、豬苓利水滲濕，助澤瀉利水之力，為臣藥。茯苓、豬苓均有利水滲濕的作用，與澤瀉配伍，可增強利水的效果。白術(shù)健脾燥濕，助脾運化水濕，為佐藥。白術(shù)能健脾益氣，燥濕利水，可增強脾的運化功能，促進水濕的運化。桂枝溫陽化氣，助膀胱氣化，以利小便，為佐藥。桂枝能溫通陽氣，助膀胱氣化，使尿液得以正常排泄。在臨床應用中，寇輝教授會根據(jù)患者的具體癥狀進行靈活加減。若患者喘促嚴重，可加用麻黃、白果、炒葶藶子等，以瀉肺平喘。麻黃宣肺平喘，白果斂肺定喘，炒葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，三者配伍，可增強平喘的作用，緩解喘促癥狀。若患者水腫明顯，可加用車前子、澤瀉、大腹皮、白茅根等，以利尿消腫。車前子利尿通淋，滲濕止瀉，明目，祛痰；澤瀉利水滲濕，泄熱；大腹皮行氣寬中，利水消腫；白茅根涼血止血，清熱利尿。這些藥物可增強利水消腫的作用，減輕水腫癥狀。若患者咯痰不利，可加用竹茹、桔梗、膽南星、蛤粉等，以宣肺利痰。竹茹清熱化痰，除煩止嘔；桔梗宣肺，利咽，祛痰，排膿；膽南星清熱化痰，熄風定驚；蛤粉清熱，利濕化痰，軟堅。這些藥物可使痰液變得稀薄，易于咯出，緩解咳嗽、咳痰癥狀。4.6厥脫型4.6.1癥狀特點厥脫型是COPD并慢性肺源性心臟病的危重階段，多因病情遷延不愈，正氣極度虛弱，加之感受外邪，或過度勞累、情緒激動等誘發(fā)因素，導致陽氣暴脫，陰陽離決。患者主要表現(xiàn)為冷汗淋漓，汗液清稀而量多，不斷從皮膚滲出，這是由于陽氣虛脫，不能固攝津液，津液外泄所致。四肢厥冷，手足冰冷，甚至冷至肘膝關(guān)節(jié)以上，這是因為陽氣衰微，不能溫煦四肢，導致四肢末梢血液循環(huán)障礙。脈微欲絕，脈象極其微弱，似有似無，幾乎難以觸及，這是由于陽氣虛脫，氣血運行無力，脈道不充所致。患者還可出現(xiàn)神志模糊，意識不清，反應遲鈍，甚至昏迷不醒，這是因為陽氣虛脫，神明失養(yǎng)，心神被擾。呼吸微弱，氣息淺表，頻率緩慢，這是由于肺氣衰微，呼吸功能衰竭。血壓下降，收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，這是由于陽氣虛脫，不能推動血液運行，導致血壓降低。此外，患者還可能伴有口唇青紫，面色蒼白或灰暗，這是由于氣血運行不暢，不能上榮于面和口唇。4.6.2治則與方藥針對厥脫型COPD并慢性肺源性心臟病，寇輝教授以益氣固脫、強心醒神為治則，選用生脈散加減進行治療。生脈散出自《醫(yī)學啟源》，由人參、麥冬、五味子組成，具有益氣生津、斂陰止汗的功效。方中人參大補元氣，復脈固脫，為君藥。人參能大補元氣，迅速補充人體正氣，挽救垂危之證，恢復心臟功能，促進氣血運行。麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺清心，為臣藥。麥冬能滋養(yǎng)肺陰，生津止渴，與人參配伍，可增強益氣養(yǎng)陰的作用，緩解氣陰兩虛的癥狀。五味子收斂固澀，益氣生津，補腎寧心，為佐藥。五味子能收斂肺氣，固攝津液，防止元氣外泄，同時還能益氣生津，補腎寧心，與人參、麥冬配伍，起到益氣固脫、斂陰止汗的作用。在臨床應用中，寇輝教授會根據(jù)患者的具體癥狀進行靈活加減。若患者陽虛明顯，可加用制附子、干姜等，以溫陽救逆。制附子辛甘大熱，能回陽救逆，補火助陽，散寒止痛；干姜辛熱，能溫中散寒，回陽通脈，溫肺化飲。兩者配伍，可增強溫陽救逆的作用，挽救陽氣虛脫之證。若患者汗出過多，可加用山茱萸、煅龍骨、煅牡蠣等，以斂汗固脫。山茱萸補益肝腎，收斂固澀；煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽，收斂固澀。三者配伍，可增強斂汗固脫的作用，防止津液過度外泄。若患者神志不清，可加用石菖蒲、遠志等，以開竅醒神。石菖蒲開竅豁痰，醒神益智，化濕開胃；遠志安神益智，交通心腎，祛痰，消腫。兩者配伍，可開竅醒神，改善神志模糊的癥狀。若患者痰熱內(nèi)閉，可送服安宮牛黃丸，以清熱豁痰，開竅醒神。安宮牛黃丸具有清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅的功效，對于痰熱蒙蔽心竅，導致神昏譫語、高熱驚厥等癥狀有較好的療效。五、用藥特色5.1強調(diào)藥對使用寇輝教授在治療COPD并慢性肺源性心臟病時，善于運用藥對，通過藥物的協(xié)同作用，增強療效，達到更好的治療效果。麻黃與杏仁是寇輝教授常用的藥對之一。麻黃辛溫，具有發(fā)汗解表、宣肺平喘的功效；杏仁苦溫，能降利肺氣、止咳平喘。兩者配伍，一宣一降，可增強平喘止咳之力。在COPD并慢性肺源性心臟病患者出現(xiàn)咳嗽、氣喘等癥狀時，寇輝教授常將麻黃與杏仁配伍使用。如在治療外寒內(nèi)飲型患者時，在小青龍湯中，麻黃與杏仁相伍，麻黃宣肺散寒，杏仁降氣平喘，可有效緩解患者的喘息、咳嗽癥狀。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，麻黃中的麻黃堿能興奮支氣管平滑肌上的β受體，使支氣管平滑肌松弛，從而起到平喘作用；杏仁中含有苦杏仁苷，在體內(nèi)分解產(chǎn)生氫氰酸，對呼吸中樞有一定的抑制作用，可使呼吸運動趨于安靜而止咳平喘。兩者協(xié)同作用，能更好地改善患者的呼吸功能。桑白皮與杏仁也是常用藥對。桑白皮甘寒，能瀉肺平喘、利水消腫；杏仁如前所述可降利肺氣。兩者配伍，可增強清熱平喘、止咳化痰的功效。對于痰熱壅肺型的COPD并慢性肺源性心臟病患者，寇輝教授常以桑白皮與杏仁為基礎(chǔ)，配伍其他清熱化痰藥物進行治療。例如在清金保肺湯加減中，桑白皮與杏仁協(xié)同作用，可有效清除肺中的痰熱，緩解咳嗽、氣喘、咯痰黃稠等癥狀。現(xiàn)代研究表明，桑白皮中的桑皮素等成分具有抗炎、平喘、祛痰等作用，與杏仁配伍，可從多個方面改善患者的肺部炎癥和呼吸功能。當歸與杏仁的配伍也頗具特色。當歸甘辛性溫，具有補血活血、調(diào)經(jīng)止痛的功效；杏仁降氣止咳平喘。當歸與杏仁配伍，可起到止咳平喘、活血養(yǎng)血的作用。在COPD并慢性肺源性心臟病患者病程較長，久病入絡，伴有瘀血癥狀時，寇輝教授常使用這一藥對。如在一些活血化瘀的方劑中加入當歸與杏仁，既能活血化瘀，改善肺部血液循環(huán)，又能止咳平喘，緩解患者的癥狀。當歸中的阿魏酸等成分具有抗血小板聚集、擴張血管等作用，可改善肺循環(huán)；杏仁則可緩解咳嗽、氣喘，兩者結(jié)合，對改善患者的病情具有積極意義。補骨脂與蛤蚧是針對COPD并慢性肺源性心臟病患者肺腎兩虛、腎不納氣的情況而使用的藥對。補骨脂辛苦性溫，能補腎壯陽、納氣平喘；蛤蚧咸平，可補肺益腎、納氣定喘。兩者配伍，可增強補腎納氣平喘的功效。對于病程較長，出現(xiàn)喘息、氣短，動則尤甚，腰膝酸軟等肺腎兩虛癥狀的患者，寇輝教授常將補骨脂與蛤蚧配伍使用。如在一些補腎納氣的方劑中，補骨脂與蛤蚧共同發(fā)揮作用，可有效改善患者的呼吸功能，減輕喘息癥狀?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，補骨脂中的補骨脂素等成分具有調(diào)節(jié)免疫、平喘等作用；蛤蚧中含有多種氨基酸、微量元素等，對提高機體免疫力、平喘等有一定作用，兩者協(xié)同，可從多方面改善患者的肺腎兩虛狀態(tài)。半夏與旋覆花常用于治療COPD并慢性肺源性心臟病患者咳嗽、咳痰、氣喘，伴有胃脘痞悶、惡心嘔吐等癥狀。半夏辛溫，能燥濕化痰、降逆止嘔；旋覆花苦辛咸微溫，可降氣化痰、降逆止嘔。兩者配伍，可增強降逆化痰、止嘔的功效。當患者出現(xiàn)上述癥狀時，寇輝教授常將半夏與旋覆花配伍使用。如在一些化痰止咳、和胃降逆的方劑中，半夏與旋覆花相伍，可有效緩解患者的咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐等癥狀。從現(xiàn)代醫(yī)學角度分析，半夏中的半夏多糖等成分具有鎮(zhèn)咳、祛痰、止嘔等作用；旋覆花中的黃酮類等成分具有抗炎、平喘、鎮(zhèn)咳等作用，兩者結(jié)合，可綜合改善患者的癥狀。5.2善用經(jīng)方時方寇輝教授在治療COPD并慢性肺源性心臟病時，善于靈活運用經(jīng)方和時方，根據(jù)患者的具體病情和體質(zhì)，精準選方用藥，以達到最佳的治療效果。經(jīng)方是指漢代以前經(jīng)典醫(yī)藥著作中記載的方劑，如《傷寒雜病論》《金匱要略》等，這些方劑歷經(jīng)千年臨床實踐的檢驗，療效確切，組方嚴謹。在治療外寒內(nèi)飲型COPD并慢性肺源性心臟病時，寇輝教授選用小青龍湯這一經(jīng)典經(jīng)方進行加減。小青龍湯中麻黃、桂枝解表散寒，宣肺平喘；干姜、細辛溫肺化飲；半夏燥濕化痰；芍藥、五味子斂肺止咳，與麻黃、桂枝相伍，散中有收，既能增強解表化飲之力，又能防止藥物發(fā)散太過，損傷正氣。全方配伍精妙，共奏解表化飲、鎮(zhèn)咳平喘之功，對于外寒內(nèi)飲所致的咳嗽、喘息、咯痰清稀等癥狀有顯著療效。在臨床應用中，根據(jù)患者的具體癥狀，如咳嗽劇烈者加白芥子、蘇子、萊菔子等，可增強化痰止咳平喘之力；喘息嚴重者加葶藶子、沉香等，能瀉肺平喘，納氣降逆。通過對小青龍湯的靈活化裁，使其更貼合患者的病情，提高治療的針對性。在痰熱壅肺型的治療中，寇輝教授選用時方清金保肺湯加減。時方是指漢代以后醫(yī)家所創(chuàng)制的方劑，其用藥靈活，能更好地針對現(xiàn)代臨床疾病的特點。清金保肺湯中天冬、麥冬、沙參、石斛、玉竹滋陰潤肺，生津止渴；葶藶子瀉肺平喘，利水消腫；杏仁降利肺氣，止咳平喘；瓜蔞仁清熱化痰，寬胸散結(jié)；茯苓利水滲濕，健脾寧心；當歸養(yǎng)血活血。全方以清熱潤肺、化痰止咳為主要功效，針對痰熱壅肺導致的咳嗽、咯痰黃稠、喘息氣粗等癥狀，能有效清除肺中的痰熱，緩解癥狀。臨床中，若患者咳嗽劇烈，加桑白皮、黃芩、前胡等，可增強清熱止咳之力；咯痰困難者，加浙貝母、桔梗、竹茹等，能化痰止咳，宣肺利咽；喘息嚴重者，加麻黃、地龍、紫蘇子等，可增強平喘之功；伴有發(fā)熱者，加石膏、知母、金銀花等，以清熱瀉火解毒。通過對清金保肺湯的合理加減，使藥物更精準地針對患者的癥狀，發(fā)揮最佳療效。在氣滯血瘀型的治療中，寇輝教授選用調(diào)營飲這一古方進行加減。調(diào)營飲出自《重訂嚴氏濟生方》，具有活血化瘀、行氣利水的功效。方中莪術(shù)破血行氣，消積止痛；川芎、當歸、延胡索、赤芍、大黃活血化瘀，行氣止痛；瞿麥、檳榔、陳皮、大腹皮、葶藶子、赤茯苓、桑白皮行氣利水，化痰止咳；細辛、官桂、白芷散寒通竅；甘草調(diào)和諸藥。全方針對氣滯血瘀導致的喘急氣促、胸脅悶脹、唇甲青紫等癥狀，能有效疏肝理氣，活血化瘀，改善氣血運行。若患者痰稠色黃，加黃芩、瓜蔞等，可清熱化痰；大便干結(jié)者，加大黃（后下），以活血通腑；喘甚欲脫者，加人參（單煎），以益氣固脫。通過對調(diào)營飲的巧妙化裁，使藥物更好地適應患者的病情變化，提高治療效果。對于痰蒙神竅型，寇輝教授選用滌痰湯這一經(jīng)典方劑進行治療。滌痰湯具有滌痰開竅、熄風止痙的功效。方中制半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；制膽星清熱化痰，熄風定驚；陳皮、枳實理氣化痰；茯苓利水滲濕，健脾寧心；人參大補元氣，補脾益肺，生津養(yǎng)血，安神益智；石菖蒲開竅豁痰，醒神益智，化濕開胃；竹茹清熱化痰，除煩止嘔；生姜解表散寒，溫中止嘔，化痰止咳；甘草調(diào)和諸藥。全方針對痰蒙神竅導致的神志恍惚、譫妄、嗜睡、昏迷等癥狀，能有效滌痰開竅，熄風止痙，恢復神志。若患者痰熱內(nèi)盛，神昏譫語，加服安宮牛黃丸，以清熱豁痰，開竅醒神；病情稍緩，神志漸清，但仍有痰濁未清者，改用至寶丹，以化痰開竅，清熱醒神。在臨床應用中，根據(jù)患者的具體癥狀，如抽搐明顯者，加用鉤藤、全蝎、地龍等，以平肝熄風止痙；痰濁較重，咯痰困難者，加用浙貝母、桔梗、瓜蔞等，以增強化痰止咳之力。通過對滌痰湯的靈活運用和加減，使藥物更有效地治療痰蒙神竅型COPD并慢性肺源性心臟病。在陽虛水泛型的治療中，寇輝教授選用真武湯合五苓散這兩個經(jīng)典經(jīng)方進行加減。真武湯出自《傷寒論》，具有溫陽利水的功效；五苓散出自《傷寒論》，具有利水滲濕，溫陽化氣的功效。兩方合用，可增強溫陽利水的作用，針對陽虛水泛導致的全身水腫、心悸、喘促、畏寒肢冷等癥狀，能有效溫陽化飲利水，改善癥狀。若患者喘促嚴重，加用麻黃、白果、炒葶藶子等，以瀉肺平喘；水腫明顯者，加用車前子、澤瀉、大腹皮、白茅根等，以利尿消腫；咯痰不利者，加用竹茹、桔梗、膽南星、蛤粉等，以宣肺利痰。通過對真武湯合五苓散的合理加減，使藥物更貼合患者的病情，提高治療的有效性。對于厥脫型，寇輝教授選用生脈散這一經(jīng)典經(jīng)方進行加減。生脈散由人參、麥冬、五味子組成，具有益氣生津、斂陰止汗的功效。方中人參大補元氣，復脈固脫；麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺清心；五味子收斂固澀，益氣生津，補腎寧心。全方針對厥脫導致的冷汗淋漓、四肢厥冷、脈微欲絕、神志模糊等癥狀，能有效益氣固脫，強心醒神。若患者陽虛明顯，加用制附子、干姜等，以溫陽救逆；汗出過多者，加用山茱萸、煅龍骨、煅牡蠣等，以斂汗固脫；神志不清者，加用石菖蒲、遠志等，以開竅醒神；痰熱內(nèi)閉者，送服安宮牛黃丸，以清熱豁痰，開竅醒神。通過對生脈散的靈活運用和加減，使藥物更有效地治療厥脫型COPD并慢性肺源性心臟病。5.3注重藥物劑量與配伍寇輝教授在治療COPD并慢性肺源性心臟病時，十分注重藥物劑量與配伍，認為合理的劑量和精妙的配伍是提高療效、確保用藥安全的關(guān)鍵。在藥物劑量方面，寇輝教授會根據(jù)患者的年齡、體重、病情嚴重程度以及體質(zhì)等因素進行綜合考量，精準確定藥物劑量。對于年老體弱、肝腎功能較差的患者，寇輝教授會適當減少藥物劑量，避免藥物在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生不良反應。例如，在使用一些具有肝腎毒性的藥物時，如細辛，寇輝教授會嚴格控制其劑量，一般控制在3-5克，以確保用藥安全。對于病情較重的患者，在確保安全的前提下，會適當增加藥物劑量，以增強藥力，達到更好的治療效果。比如，對于喘促嚴重的患者，在使用麻黃平喘時，會根據(jù)患者的具體情況，將麻黃的劑量適當提高，但也會密切觀察患者的反應，防止出現(xiàn)心悸、失眠等不良反應。藥物配伍方面，寇輝教授遵循中醫(yī)理論，注重藥物之間的協(xié)同和拮抗作用，通過合理配伍，增強療效，降低毒性。在治療外寒內(nèi)飲型患者時，選用小青龍湯，方中麻黃與桂枝配伍，麻黃發(fā)汗解表、宣肺平喘，桂枝解肌發(fā)表、溫通經(jīng)脈，兩者協(xié)同，增強了解表散寒、宣肺平喘的作用。干姜、細辛與半夏配伍，干姜、細辛溫肺化飲，半夏燥濕化痰，三者合用，可增強化痰飲的功效。芍藥與五味子配伍，既能收斂肺氣，防止麻黃、桂枝等藥物發(fā)散太過，又能止咳平喘，與其他藥物配伍，起到調(diào)和陰陽、散中有收的作用。在痰熱壅肺型的治療中，清金保肺湯中天冬、麥冬、沙參、石斛、玉竹等滋陰潤肺藥物相互配伍，可增強滋陰潤燥、生津止渴的作用，以緩解熱邪傷津的癥狀。葶藶子與杏仁配伍，葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，杏仁降利肺氣、止咳平喘，兩者協(xié)同，可有效減輕喘息癥狀。瓜蔞仁與黃芩、桑白皮等清熱藥物配伍，能增強清熱化痰、寬胸散結(jié)的功效，以清除肺中的痰熱。在治療氣滯血瘀型時，調(diào)營飲中莪術(shù)破血行氣、消積止痛，與川芎、當歸、延胡索、赤芍等活血化瘀藥物配伍，可增強活血化瘀、行氣止痛的作用。瞿麥、檳榔、陳皮、大腹皮、葶藶子、赤茯苓、桑白皮等行氣利水藥物相互配伍，可增強行氣利水、化痰止咳的功效。細辛、官桂、白芷等散寒通竅藥物與其他藥物配伍，可起到散寒通竅、溫通血脈的作用。對于痰蒙神竅型，滌痰湯中制半夏燥濕化痰、降逆止嘔，與制膽星清熱化痰、熄風定驚配伍，可增強滌痰開竅、熄風止痙的作用。陳皮、枳實理氣化痰，與半夏、制膽星等藥物配伍，可增強理氣化痰的功效。人參大補元氣、補脾益肺，與石菖蒲開竅豁痰、醒神益智配伍，可起到扶正祛邪、開竅醒神的作用。在陽虛水泛型的治療中，真武湯中附子溫腎助陽、化氣行水，與白術(shù)健脾燥濕、茯苓利水滲濕配伍，可增強溫陽利水的作用。白芍斂陰和營，與附子、白術(shù)、茯苓等藥物配伍，可起到調(diào)和陰陽、制附子溫燥的作用。五苓散中澤瀉利水滲濕，與茯苓、豬苓利水滲濕藥物配伍，可增強利水滲濕的功效。白術(shù)健脾燥濕，與桂枝溫陽化氣配伍，可起到健脾利濕、溫陽化氣的作用。對于厥脫型，生脈散中人參大補元氣、復脈固脫，與麥冬養(yǎng)陰生津、潤肺清心配伍，可增強益氣生津、斂陰止汗的作用。五味子收斂固澀、益氣生津，與人參、麥冬配伍，可起到益氣固脫、斂陰止汗、補腎寧心的作用。若患者陽虛明顯，加用制附子、干姜等，制附子與干姜配伍，可增強溫陽救逆的作用。汗出過多者，加用山茱萸、煅龍骨、煅牡蠣等，山茱萸與煅龍骨、煅牡蠣配伍，可增強斂汗固脫的作用。六、典型病例分析6.1病例一：外寒內(nèi)飲兼血瘀證患者李某，男性，65歲，有COPD病史10余年，近3年來出現(xiàn)活動后心悸、氣短，診斷為COPD并慢性肺源性心臟病。近日因受涼后癥狀加重，前來就診。患者癥見咳嗽加劇，咳聲重濁，咯痰清稀量多，呈白色泡沫狀，喘息氣促，不能平臥，活動后喘息加劇，惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛，身痛，胸悶，口不渴，口唇紫紺。舌淡紫，苔白滑，脈弦緊。寇輝教授辨證為外寒內(nèi)飲兼血瘀證。外寒束表，故惡寒發(fā)熱、無汗、頭痛、身痛；內(nèi)有寒飲停聚，寒飲射肺，導致咳嗽、咯痰清稀、喘息氣促；久病入絡，氣血運行不暢，故口唇紫紺、舌淡紫。治療上，寇輝教授以解表化飲、鎮(zhèn)咳平喘、活血化瘀為治則。選用小青龍湯合血府逐瘀湯加減。藥用：麻黃10g，桂枝10g，干姜6g，細辛3g，半夏10g，五味子10g，白芍10g，炙甘草6g，桃仁10g，紅花10g，當歸10g，川芎10g，赤芍10g，牛膝10g。每日1劑，水煎服，分兩次溫服。經(jīng)過7天的治療，患者惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛等表證消失，咳嗽、咯痰癥狀減輕，喘息氣促有所緩解，能平臥休息。繼續(xù)守方治療14天，患者咳嗽、咯痰明顯減少，喘息基本消失，口唇紫紺減輕，活動耐力增強。復查心電圖，右心室肥厚表現(xiàn)有所改善；復查胸部X線，肺部炎癥減輕，肺動脈高壓表現(xiàn)有所緩解。后以六君子湯合金匱腎氣丸加減調(diào)理善后，以健脾補腎，鞏固療效。隨訪3個月，患者病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)急性發(fā)作。6.2病例二：痰熱壅肺兼氣陰兩虛證患者張某，女性，68歲。有COPD病史15年，近年來出現(xiàn)活動后呼吸困難加重，伴下肢水腫，診斷為COPD并慢性肺源性心臟病。此次因咳嗽、咳痰加重，伴發(fā)熱3天入院?，F(xiàn)癥見咳嗽頻繁，咳聲重濁，咯痰黃稠量多，難以咯出，喘息氣粗，活動后喘息加劇，發(fā)熱，體溫38.5℃，口渴喜冷飲，胸悶脹滿，大便干結(jié)，小便短赤，神疲乏力，自汗，盜汗，口干咽燥。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?？茌x教授辨證為痰熱壅肺兼氣陰兩虛證。外感風熱之邪，或風寒之邪入里化熱，煉液為痰，痰熱互結(jié)，壅阻于肺，故見咳嗽、咯痰黃稠、喘息氣粗、發(fā)熱等癥狀；久病耗氣傷陰，導致氣陰兩虛，故有神疲乏力、自汗、盜汗、口干咽燥等表現(xiàn)。治療以清熱化痰、止咳平喘、益氣養(yǎng)陰為治則。選用清金保肺湯合生脈散加減。藥用：天冬15g，麥冬15g，沙參15g，石斛12g，玉竹15g，葶藶子15g，杏仁10g，瓜蔞仁15g，茯苓15g，當歸10g，人參10g（另煎兌服），五味子10g，桑白皮15g，黃芩10g，前胡10g，浙貝母10g，桔梗10g。每日1劑，水煎服，分兩次溫服。治療5天后，患者發(fā)熱癥狀消失，咳嗽、咳痰癥狀有所減輕，喘息氣粗也有所緩解。繼續(xù)守方治療10天，患者咳嗽、咯痰明顯減少，喘息基本消失，神疲乏力、自汗、盜汗等氣陰兩虛癥狀也明顯改善。復查血常規(guī)，白細胞計數(shù)恢復正常；復查胸部X線，肺部炎癥明顯吸收。后以生脈散合沙參麥冬湯加減調(diào)理善后，以益氣養(yǎng)陰，鞏固療效。隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量明顯提高。七、結(jié)論與展望7.1研究總結(jié)寇輝教授在COPD并慢性肺源性心臟病的辨證治療方面積累了豐富且獨特的經(jīng)驗，為這一復雜疾病的治療提供了寶貴的思路和方法。在辨證思路上，寇輝教授以六經(jīng)為綱，結(jié)合臟腑定位，能夠準確把握疾病在不同階段的病機變化。在疾病初期，依據(jù)太陽病表證的特點，采用解表之法使邪氣從表而解；病邪入里化熱出現(xiàn)陽明病里熱證時，及時清熱瀉火以減輕里熱對機體的損害；當出現(xiàn)少陽病癥狀，通過和解少陽調(diào)理氣機，恢復機體的正常功能。在疾病穩(wěn)定期和后期，針對太陰病、少陰病、厥陰病所反映的臟腑虛損和陰陽失調(diào)，分別采取健脾益氣、溫補腎陽、調(diào)和陰陽等方法，以扶正固本，增強機體的抵抗力。同時，寇輝教授首辨病癥先后，根據(jù)COPD和慢性肺源性心臟病發(fā)病的先后順序，制定相應的治療策略，使治療更具針對性。注重扶助脾腎之氣，通過健脾益氣促進氣血生化和水液代謝，補腎納氣、溫陽利水以增強腎的功能，使先后天之本相互滋養(yǎng)，從而提高患者的整體抗病能力。此外，寇輝教授深刻認識到瘀血在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，適當應用化瘀之劑，改善血液循環(huán)，減輕瘀血對機體的不良影響。在分型論治方面，寇輝教授根據(jù)不同的證型制定了精準的治療方案。對于外寒內(nèi)飲型，以解表化飲、鎮(zhèn)咳平喘為治則，選用小青龍湯加減，使外寒得以疏散，內(nèi)飲得以消除，咳嗽、喘息等癥狀得到緩解。痰熱壅肺型則以清熱飲痰、止咳平喘為治則，運用清金保肺湯加減，有效清除肺中的痰熱，改善患者的呼吸功能。氣滯血瘀型采用疏肝理氣、