醫(yī)療護(hù)理知情同意書通用模板及場景化應(yīng)用指南醫(yī)療護(hù)理知情同意書是醫(yī)患雙方在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中明確權(quán)利義務(wù)、建立信任的核心文書，既保障患者知情權(quán)與自主選擇權(quán)，也為醫(yī)護(hù)人員規(guī)范操作提供法律與倫理依據(jù)。一份嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹橥鈺杓骖檶I(yè)性與通俗性，確?；颊撸ɑ蚴跈?quán)委托人）充分理解護(hù)理措施的目的、內(nèi)容、潛在風(fēng)險(xiǎn)及權(quán)益。下文圍繞核心構(gòu)成、場景化模板及實(shí)操要點(diǎn)展開，為臨床應(yīng)用提供實(shí)用參考。一、知情同意書核心要素框架（一）患者基本信息姓名：__________性別：__________年齡：__________病歷號(hào)：__________診斷：__________聯(lián)系人（與患者關(guān)系）：__________聯(lián)系電話：__________（二）護(hù)理項(xiàng)目說明1.護(hù)理目的：清晰闡述護(hù)理措施的醫(yī)學(xué)價(jià)值，例如“通過術(shù)后傷口護(hù)理降低感染風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)切口愈合；通過生命體征監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化”。2.護(hù)理內(nèi)容：以操作流程或護(hù)理計(jì)劃為核心，分點(diǎn)說明具體措施。例如外科術(shù)后護(hù)理可描述為：每2小時(shí)協(xié)助翻身、拍背，預(yù)防壓瘡與肺部感染；每日更換傷口敷料，觀察滲血、滲液情況；妥善固定引流管，記錄引流量及性狀。3.預(yù)期效果：結(jié)合病情與護(hù)理目標(biāo)說明合理預(yù)期，如“傷口Ⅰ期愈合，無明顯感染；生命體征平穩(wěn)，并發(fā)癥發(fā)生率降低”。（三）潛在風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥告知需基于護(hù)理操作特性，客觀列舉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，避免模糊表述。例如：侵入性護(hù)理（如導(dǎo)尿、深靜脈置管）：“可能出現(xiàn)局部感染、出血、導(dǎo)管滑脫；若發(fā)生感染，需延長治療周期并增加抗生素使用”。特殊藥物護(hù)理（如化療藥物輸注）：“可能出現(xiàn)藥物外滲導(dǎo)致局部組織損傷、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取預(yù)防措施（如靜脈通路評(píng)估、止吐治療）”?；A(chǔ)護(hù)理（如翻身、搬運(yùn)）：“因患者病情（如骨折、術(shù)后）限制，翻身時(shí)可能引發(fā)疼痛加重、原有損傷部位二次傷害，我們會(huì)嚴(yán)格遵循操作規(guī)范并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)”。（四）知情同意聲明本人/患者授權(quán)委托人已充分了解上述護(hù)理措施的目的、內(nèi)容、預(yù)期效果及潛在風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員已就疑問進(jìn)行詳細(xì)解答。本人自愿接受該護(hù)理方案，并理解：護(hù)理過程中若病情變化，醫(yī)護(hù)人員可能調(diào)整護(hù)理措施，屆時(shí)會(huì)再次溝通；若出現(xiàn)不可預(yù)見的并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員會(huì)立即采取救治措施，相關(guān)費(fèi)用按規(guī)定處理；本人有權(quán)在護(hù)理過程中提出疑問或終止非緊急的護(hù)理操作（緊急情況除外，如搶救生命時(shí)的必要護(hù)理）。（五）簽署確認(rèn)患者簽名：__________日期：__________授權(quán)委托人簽名（若患者無行為能力）：__________與患者關(guān)系：__________日期：__________告知醫(yī)護(hù)人員簽名：__________日期：__________見證人簽名（如需，如高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理或特殊患者）：__________日期：__________二、場景化護(hù)理知情同意書模板示例（一）外科術(shù)后護(hù)理知情同意書1.護(hù)理目的預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥（如肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡），促進(jìn)傷口愈合，監(jiān)測(cè)病情變化，保障患者安全度過圍手術(shù)期。2.護(hù)理內(nèi)容體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥（或遵醫(yī)囑體位），之后每2小時(shí)協(xié)助翻身，指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰；傷口護(hù)理：每日觀察傷口滲血、滲液情況，按醫(yī)囑更換敷料，保持傷口清潔干燥；管道護(hù)理：妥善固定胃管、尿管、引流管等，記錄引流量、顏色、性狀，防止扭曲、滑脫；康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)病情指導(dǎo)早期床上活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)），預(yù)防深靜脈血栓；生命體征監(jiān)測(cè)：每小時(shí)測(cè)量血壓、心率、血氧飽和度（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)），之后按需調(diào)整頻率。3.潛在風(fēng)險(xiǎn)傷口感染：表現(xiàn)為紅腫、滲液、發(fā)熱，需加強(qiáng)換藥或使用抗生素；管道滑脫：可能導(dǎo)致引流不暢、腹腔感染（如腹腔引流管滑脫），必要時(shí)需重新置管；深靜脈血栓：表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛，需抗凝治療或介入處理；壓瘡：長期臥床可能出現(xiàn)皮膚破損，需加強(qiáng)皮膚護(hù)理與營養(yǎng)支持。（二）產(chǎn)科自然分娩護(hù)理知情同意書1.護(hù)理目的保障分娩過程安全，監(jiān)測(cè)母兒生命體征，提供產(chǎn)程支持（如體位指導(dǎo)、心理安撫），預(yù)防產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥。2.護(hù)理內(nèi)容產(chǎn)程觀察：持續(xù)監(jiān)測(cè)宮縮、胎心、宮口擴(kuò)張及先露下降情況，每1-2小時(shí)記錄一次；體位指導(dǎo)：鼓勵(lì)自由體位（如行走、坐分娩球）促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，必要時(shí)協(xié)助調(diào)整為仰臥位監(jiān)測(cè)胎心；疼痛管理：提供非藥物鎮(zhèn)痛（如呼吸指導(dǎo)、熱敷），如需藥物鎮(zhèn)痛（如椎管內(nèi)麻醉），會(huì)單獨(dú)簽署麻醉知情同意書；產(chǎn)后護(hù)理：觀察陰道出血、宮底高度，指導(dǎo)早接觸、早吸吮，協(xié)助排尿，進(jìn)行會(huì)陰清潔；新生兒護(hù)理：出生后立即清理呼吸道、評(píng)估Apgar評(píng)分，進(jìn)行早斷臍（或延遲斷臍）、保暖，30分鐘內(nèi)母嬰皮膚接觸。3.潛在風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)程異常：如宮縮乏力、胎兒窘迫，可能需改為剖宮產(chǎn)或使用助產(chǎn)技術(shù)（如產(chǎn)鉗、胎吸）；產(chǎn)后出血：因子宮收縮乏力、胎盤殘留等導(dǎo)致，需按摩子宮、使用宮縮劑或清宮；會(huì)陰損傷：自然分娩可能出現(xiàn)會(huì)陰撕裂或側(cè)切，需縫合，愈合過程中可能出現(xiàn)疼痛、水腫；新生兒并發(fā)癥：如窒息、低血糖，需轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)一步治療。（三）重癥監(jiān)護(hù)（ICU）護(hù)理知情同意書1.護(hù)理目的通過多參數(shù)監(jiān)護(hù)、器官功能支持、感染防控等措施，維持患者生命體征穩(wěn)定，為原發(fā)病治療爭取時(shí)間。2.護(hù)理內(nèi)容生命支持：氣管插管/氣管切開患者的氣道管理（吸痰、濕化、氣囊壓力監(jiān)測(cè)），機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整；循環(huán)管理：中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液、血管活性藥物使用；感染防控：每日口腔護(hù)理、皮膚清潔，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生與無菌操作，定期采集標(biāo)本送檢；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：根據(jù)病情使用鎮(zhèn)靜藥物，每日評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，預(yù)防譫妄與肌肉萎縮；營養(yǎng)支持：通過鼻胃管/鼻空腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，或靜脈輸注營養(yǎng)液，監(jiān)測(cè)營養(yǎng)指標(biāo)與胃腸道反應(yīng)。3.潛在風(fēng)險(xiǎn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：長期機(jī)械通氣可能出現(xiàn)肺部感染，需調(diào)整抗菌藥物與通氣策略；深靜脈血栓：臥床、高凝狀態(tài)導(dǎo)致，需抗凝或使用血栓預(yù)防裝置；譫妄：鎮(zhèn)靜藥物或病情本身導(dǎo)致意識(shí)障礙，需加強(qiáng)安全防護(hù)與心理支持；器官功能衰竭：原發(fā)病進(jìn)展可能導(dǎo)致多器官功能障礙，需聯(lián)合多學(xué)科救治。三、撰寫與簽署實(shí)操注意事項(xiàng)（一）內(nèi)容撰寫原則1.合法性：符合《民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》中知情同意的規(guī)定，確?；颊摺爸椤被诔浞中畔⑴?，“同意”自主自愿。2.準(zhǔn)確性：護(hù)理措施、風(fēng)險(xiǎn)描述需與臨床實(shí)踐一致，避免夸大或縮小風(fēng)險(xiǎn)（如“可能出現(xiàn)”與“極可能出現(xiàn)”需依循證醫(yī)學(xué)證據(jù)區(qū)分）。3.通俗性：避免過度使用專業(yè)術(shù)語，用患者易懂的語言解釋。例如將“深靜脈血栓”描述為“下肢血管內(nèi)形成血栓，可能導(dǎo)致腿腫、疼痛，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)”。（二）簽署要求1.主體資格：原則上由患者本人簽署；若患者為未成年人、精神障礙者或昏迷患者，需由法定監(jiān)護(hù)人（父母、配偶、成年子女等）或授權(quán)委托人簽署，并注明關(guān)系。2.緊急情況處理：搶救生命的緊急護(hù)理（如心臟驟停時(shí)的心肺復(fù)蘇、氣管插管），若無法取得患者/家屬同意，可依據(jù)《民法典》“緊急救治權(quán)”先行實(shí)施，事后及時(shí)補(bǔ)簽或記錄。3.溝通記錄：簽署前需有充分溝通，可在病歷中記錄“已向患者/家屬詳細(xì)說明護(hù)理方案及風(fēng)險(xiǎn)，患者/家屬表示理解并同意”，必要時(shí)留存溝通錄音或視頻（需患者/家屬同意）。（三）存檔管理紙質(zhì)版知情同意書需存入病歷，保存期限不少于患者出院后15年（或按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要求）；電子知情同意書需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，確保簽名合法、內(nèi)容可追溯、防篡改。四、簽署說明補(bǔ)充本知情同意書簽字具有法律約束力。若護(hù)理過程中需新增護(hù)理措施（如因病情變化需氣管切開），需再次簽署補(bǔ)充