建筑模板專項巡視檢查記錄范本一、工程基本信息項目名稱：____________________檢查日期：____年____月____日檢查區(qū)域（部位）：□地下室模板□主體結構（層段）□懸挑構件□其他（注明：________）檢查人員：________（技術負責人）、________（安全員）、________（施工員）天氣情況：________溫度：________濕度：________二、檢查內容及現(xiàn)場情況記錄（一）模板支撐體系檢查1.立桿布置設計間距：________mm（縱距）×________mm（橫距）×________mm（步距）實際間距：________mm（縱距）×________mm（橫距）×________mm（步距）檢查情況：□符合設計□局部偏差（偏差值：________mm，部位：________）整改建議：□無需整改□調整立桿間距，采用________（加固方式）加固2.掃地桿與水平桿掃地桿離地高度：設計____mm，實際____mm水平桿連續(xù)設置情況：□連續(xù)貫通□局部缺失（部位：________）扣件擰緊力矩：□抽查____個，合格率____%（要求≥40N·m）整改建議：□補設掃地桿/水平桿□復擰扣件至設計力矩3.剪刀撐/斜撐設置設計要求：□豎向剪刀撐□水平剪刀撐□掃地桿層斜撐實際設置：□符合要求□未按層段設置（缺失部位：________）整改建議：□按方案補設剪刀撐，角度控制在45°~60°4.立桿基礎基礎形式：□混凝土墊層□墊板（材質：________，尺寸：________）□其他（________）積水/沉降情況：□無積水□局部積水（部位：________）□立桿沉降（最大沉降量：________mm）整改建議：□排水處理□加固基礎/調整立桿垂直度（二）模板拼接與固定檢查1.模板拼接縫隙縫隙寬度：設計≤____mm，實際最大____mm（部位：________）封堵措施：□海綿條/膠帶封堵□未封堵（部位：________）整改建議：□采用________材料封堵縫隙，防止漏漿2.模板加固措施對拉螺栓/鋼楞設置：□符合設計（間距：________mm）□間距偏大（部位：________，實際間距：________mm）背楞垂直度：□偏差≤3mm/2m□偏差超標（最大偏差：________mm，部位：________）整改建議：□加密對拉螺栓/鋼楞□校正背楞垂直度3.模板垂直度與平整度垂直度（2m靠尺）：設計偏差≤____mm，實際最大____mm（部位：________）平整度（2m靠尺）：設計偏差≤____mm，實際最大____mm（部位：________）整改建議：□微調模板□重新支設（部位：________）（三）安全防護檢查1.臨邊防護模板作業(yè)層臨邊高度：≥____m時，防護欄桿高度：□1.2m（符合）□不足（實際：________m）防護欄桿設置：□連續(xù)封閉□局部缺失（部位：________）整改建議：□補設防護欄桿，掛設密目網2.警示標識危險區(qū)域警示：□懸掛“當心墜落”“禁止拋物”標識□標識缺失（部位：________）夜間照明：□作業(yè)區(qū)照明充足□照度不足（部位：________）整改建議：□增設警示標識□增加照明燈具3.作業(yè)層防護腳手板鋪設：□滿鋪且固定□局部空缺（部位：________）材料堆放：□荷載≤設計值□超載（部位：________，荷載約____kN/m2）整改建議：□補鋪腳手板□清理超載材料（四）材料與構配件檢查1.模板材質材料類型：□木模板□鋼模板□竹膠板□其他（________）損壞情況：□無破損□局部破損（面積：________m2，部位：________）整改建議：□更換破損模板□修補后使用（修補方式：________）2.構配件質量扣件/螺栓：□無裂紋、滑絲□存在缺陷（數(shù)量：____個，部位：________）鋼管壁厚：設計____mm，實際抽查____根，最小壁厚____mm整改建議：□更換不合格構配件□加固處理（五）施工工藝與操作檢查1.支模順序施工順序：□按“先支后拆、先非承重后承重”執(zhí)行□違規(guī)作業(yè)（描述：________）整改建議：□停止違規(guī)操作，按方案整改2.荷載控制模板上堆載：□未超過設計荷載□超載（堆載物：________，重量：________）整改建議：□移除超載物□加固模板支撐3.拆模要求混凝土強度：□達到設計強度（報告編號：________）□未達強度提前拆模（部位：________）拆模順序：□按“后支先拆、先拆非承重”執(zhí)行□違規(guī)（描述：________）整改建議：□停止拆模，待強度達標□整改拆模順序三、問題匯總與整改要求序號問題描述整改責任人整改期限整改措施驗收標準----------------------------------------------------------12..................四、復查情況記錄復查日期：____年____月____日整改完成情況：□全部整改完成，符合要求□部分未完成（問題：________，原因：________，計劃完成時間：________）復查人員：________五、檢查總結本次巡視檢查共發(fā)現(xiàn)____項問題，其中____項已整改完成，____項待整改。后續(xù)需重點關注：①________（如：支撐體系加固、模板拼接質量）；②加強作業(yè)人員安全交底，確保拆模流程合規(guī)。建議施工班組在____（時間節(jié)點）前完成全部整改，技術部將跟蹤復查。備注：本記錄需附現(xiàn)場檢查照片（問題部位、整改后對比）、混