醫(yī)院門急診病歷書寫規(guī)范及案例門急診病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的第一手記錄，既是臨床診療思維的直觀體現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)保審核的核心依據(jù)。規(guī)范書寫門急診病歷，不僅關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量的連貫性，更承載著法律層面的證據(jù)價(jià)值。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理門急診病歷書寫的核心規(guī)范，并通過典型案例解析常見誤區(qū)與改進(jìn)方向。一、門急診病歷書寫的核心規(guī)范（一）基礎(chǔ)原則：真實(shí)、完整、及時(shí)、規(guī)范門急診場(chǎng)景下，患者流動(dòng)快、病情復(fù)雜多變，病歷書寫需以真實(shí)為根本——所有記錄需如實(shí)反映患者就診時(shí)的癥狀、體征及診療行為，嚴(yán)禁主觀臆造或事后篡改。完整性要求覆蓋“主訴-現(xiàn)病史-體格檢查-輔助檢查-診斷-診療計(jì)劃”全流程，即使病情簡(jiǎn)單，核心要素也需清晰呈現(xiàn)。及時(shí)性是門急診的關(guān)鍵：普通門診病歷應(yīng)在就診結(jié)束時(shí)完成，急診搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（注明補(bǔ)記時(shí)間），避免因時(shí)間延誤導(dǎo)致關(guān)鍵信息遺漏。規(guī)范性體現(xiàn)在術(shù)語使用（如“心悸”而非“心慌得厲害”）、字跡清晰（電子病歷需格式統(tǒng)一）、簽名有效（醫(yī)師親筆簽名或電子簽名具備法律效力）。（二）內(nèi)容規(guī)范：從主訴到診療計(jì)劃的邏輯閉環(huán)1.主訴：精準(zhǔn)提煉核心訴求主訴需用簡(jiǎn)潔語言概括患者最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，避免冗長(zhǎng)或模糊表述。例如：規(guī)范示例：“反復(fù)胸痛2天，加重1小時(shí)”（明確癥狀、時(shí)間、變化）錯(cuò)誤示例：“身體不舒服來看病”（無核心信息，無法體現(xiàn)病情優(yōu)先級(jí)）2.現(xiàn)病史：還原病情演變的“時(shí)間軸”現(xiàn)病史需包含誘因、癥狀特點(diǎn)、演變過程、伴隨癥狀、診療經(jīng)過5大要素，邏輯清晰地還原病情全貌。以“腹痛2小時(shí)”為例：>2小時(shí)前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部絞痛，向背部放射，伴惡心、嘔吐1次（為胃內(nèi)容物），無發(fā)熱、腹瀉。自行服用“胃藥”（具體不詳）無效，疼痛持續(xù)不緩解，遂來急診。3.體格檢查：聚焦重點(diǎn)，兼顧全面門急診查體需突出與主訴相關(guān)的陽性體征，同時(shí)簡(jiǎn)要記錄重要陰性體征以排除鑒別診斷。例如：>體溫36.5℃，心率88次/分，血壓120/80mmHg。上腹部壓痛（+），無反跳痛，Murphy征（-），腸鳴音正常。心肺聽診未見異常。4.輔助檢查：結(jié)果與解讀并重記錄檢查結(jié)果時(shí)，需注明檢查項(xiàng)目、時(shí)間、關(guān)鍵數(shù)值（如“血常規(guī)（當(dāng)日）：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%”）；若有初步解讀（如“提示細(xì)菌感染可能”），需結(jié)合臨床邏輯，避免單純羅列數(shù)據(jù)。5.診斷：層次分明，證據(jù)支撐診斷需體現(xiàn)主次、確定性，優(yōu)先寫主要診斷，后續(xù)補(bǔ)充鑒別診斷或合并癥。例如：初步診斷：1.急性膽囊炎？2.胃痙攣？（結(jié)合病史、體征，暫未明確，用“？”體現(xiàn)不確定性）修正診斷：急性膽囊炎（經(jīng)超聲證實(shí)膽囊壁增厚、膽囊結(jié)石）6.診療計(jì)劃：具體可行，醫(yī)患共知診療計(jì)劃需包含治療措施（藥物、操作）、隨訪建議、注意事項(xiàng)，語言通俗易懂，便于患者理解。例如：>1.禁食禁水，靜脈補(bǔ)液（0.9%生理鹽水500ml+頭孢曲松2g，每日1次）；>2.肌注山莨菪堿10mg解痙止痛；>3.急診超聲檢查明確膽囊情況；>4.若腹痛加重、出現(xiàn)黃疸，立即告知醫(yī)護(hù)人員。二、典型案例解析：從規(guī)范到誤區(qū)的對(duì)比（一）規(guī)范案例：急性上呼吸道感染門診病歷主訴：發(fā)熱、咽痛2天，體溫最高38.5℃現(xiàn)病史：2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴咽部疼痛，吞咽時(shí)加重，無咳嗽、流涕，自行口服“感冒靈顆粒”（每次1袋，每日3次）2天，癥狀無緩解，今日體溫升至38.5℃，遂來就診。體格檢查：體溫38.3℃，咽部充血（++），雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，表面無膿點(diǎn)；心肺聽診未見異常，腹軟無壓痛。輔助檢查：血常規(guī)（當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×10?/L，淋巴細(xì)胞比例45%（參考值20%-50%），中性粒細(xì)胞比例50%。診斷：急性上呼吸道感染（病毒性可能）診療計(jì)劃：1.多飲水，清淡飲食，注意休息；2.口服藍(lán)芩口服液（每次1支，每日3次）清熱解毒；3.體溫≥38.5℃時(shí)，口服布洛芬緩釋片（0.3g，必要時(shí)）退熱；4.若咽痛加重、發(fā)熱超過3天或出現(xiàn)呼吸困難，及時(shí)復(fù)診。案例亮點(diǎn)：主訴明確癥狀與時(shí)間，現(xiàn)病史包含誘因、診療經(jīng)過；體格檢查聚焦咽部體征，輔助檢查結(jié)果結(jié)合臨床（淋巴細(xì)胞比例支持病毒感染）；診斷有證據(jù)支撐（“病毒性可能”體現(xiàn)謹(jǐn)慎性），診療計(jì)劃具體且包含患者教育。（二）誤區(qū)案例：腹痛急診病歷（不規(guī)范版）主訴：肚子痛現(xiàn)病史：今天肚子痛，來看看。體格檢查：肚子有點(diǎn)痛，其他沒什么。輔助檢查：沒做。診斷：腹痛原因待查。診療計(jì)劃：開點(diǎn)止痛藥，觀察。問題分析：主訴模糊：無時(shí)間、部位、性質(zhì)，無法體現(xiàn)病情緊急程度；現(xiàn)病史缺失：誘因、癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀等關(guān)鍵信息全無，后續(xù)診療缺乏依據(jù)；體格檢查敷衍：未描述具體壓痛部位、有無肌緊張等，無法鑒別急腹癥；診斷籠統(tǒng)：“原因待查”未體現(xiàn)鑒別方向（如胃腸、膽道、婦科？）；診療計(jì)劃不規(guī)范：“開點(diǎn)止痛藥”未注明藥物名稱、劑量，“觀察”無具體指標(biāo)（如多久復(fù)診、什么情況需急診）。修正建議：主訴改為“上腹部隱痛3小時(shí)，伴惡心”；現(xiàn)病史補(bǔ)充：“3小時(shí)前空腹后出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射，伴惡心未吐，無腹瀉、發(fā)熱，既往有‘胃炎’史，未規(guī)律治療”；體格檢查細(xì)化：“上腹部輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，心肺（-）”；輔助檢查：建議“急診血常規(guī)、淀粉酶、腹部超聲”；診斷調(diào)整為“腹痛待查：胃炎？急性胰腺炎？”；診療計(jì)劃：“1.暫禁食，予奧美拉唑40mg靜滴抑酸；2.完善上述檢查；3.若疼痛加重或出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，立即告知醫(yī)護(hù)；4.檢查回報(bào)后調(diào)整治療?！比?、常見問題與改進(jìn)建議（一）高頻問題匯總1.內(nèi)容簡(jiǎn)略化：現(xiàn)病史僅寫“感冒”“腹痛”，無細(xì)節(jié)；體格檢查僅“（-）”，未體現(xiàn)針對(duì)性查體。2.術(shù)語不規(guī)范：使用“心口痛”“拉肚子”等口語，或自創(chuàng)縮寫（如“肺心”代替“肺源性心臟病”）。3.涂改隨意：紙質(zhì)病歷涂改無簽名、無時(shí)間，電子病歷隨意刪除修改記錄。4.簽名不及時(shí)：病歷完成后未及時(shí)簽名，導(dǎo)致法律效力存疑。（二）針對(duì)性改進(jìn)策略培訓(xùn)強(qiáng)化：定期開展病歷書寫專項(xiàng)培訓(xùn)，結(jié)合案例分析常見誤區(qū)（如將“鑒別診斷”寫成“排除診斷”的邏輯錯(cuò)誤）。質(zhì)控閉環(huán)：門診設(shè)“病歷質(zhì)控崗”，急診建立“搶救記錄6小時(shí)復(fù)核制”，電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“未完成項(xiàng)提醒”（如未簽名、未完善現(xiàn)病史）。模板優(yōu)化：設(shè)計(jì)門急診病歷“核心要素模板”（如主訴欄提示“癥狀+時(shí)間”，現(xiàn)病史欄提示“誘因、演變、伴隨、診療”），減少遺漏。結(jié)語門急診病歷的規(guī)