2025年病歷質(zhì)量培訓(xùn)試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2023年修訂的《病歷書寫基本規(guī)范》，主訴的書寫要求不包括以下哪項？A.簡明扼要反映主要癥狀或體征B.一般不超過20字C.可使用診斷性術(shù)語D.需包含時間要素答案：C2.住院患者首次病程記錄應(yīng)在入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B3.搶救記錄需在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)據(jù)實補記？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C4.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C5.電子病歷歸檔時間應(yīng)不晚于患者出院后？A.3個工作日B.5個工作日C.7個工作日D.14個工作日答案：B6.手術(shù)安全核查的三方參與者不包括？A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.病房護士D.手術(shù)室護士答案：C7.現(xiàn)病史書寫中，不屬于"診治經(jīng)過"內(nèi)容的是？A.外院檢查結(jié)果B.曾用藥物劑量C.既往高血壓病史D.療效評價答案：C8.普通會診記錄應(yīng)在會診申請發(fā)出后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：D9.出院記錄中必須包含的內(nèi)容不包括？A.入院情況B.家庭經(jīng)濟狀況C.診療經(jīng)過D.出院醫(yī)囑答案：B10.病歷中藥物書寫規(guī)范要求，中藥飲片處方的排列順序應(yīng)為？A.君、臣、佐、使B.主、輔、佐、引C.寒、熱、溫、涼D.升、降、浮、沉答案：A11.門（急）診病歷記錄中，對過敏史的書寫要求是？A.僅記錄明確過敏藥物B.需記錄所有曾用藥物C.無過敏史者可寫"未訴過敏史"D.可簡寫為"無"答案：C12.手術(shù)記錄應(yīng)由誰在術(shù)后幾小時內(nèi)完成？A.第一助手，6小時B.術(shù)者，24小時C.住院醫(yī)師，12小時D.麻醉醫(yī)師，48小時答案：B13.病程記錄中"上級醫(yī)師查房記錄"的書寫要求，錯誤的是？A.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在入院48小時內(nèi)完成B.主任醫(yī)師查房間隔不超過3日C.需記錄上級醫(yī)師對病情的分析D.可由實習(xí)醫(yī)師代簽上級醫(yī)師姓名答案：D14.電子病歷系統(tǒng)中，修改已歸檔病歷需滿足的條件不包括？A.經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)B.保留修改痕跡C.由原書寫人修改D.記錄修改時間和修改人答案：C15.急診留觀病歷的書寫時限要求是？A.每4小時記錄1次B.首次記錄在留觀后30分鐘內(nèi)C.病情變化時隨時記錄D.出院時無需總結(jié)答案：C16.中醫(yī)病歷中"舌脈"的記錄要求是？A.僅記錄典型舌象B.需描述舌色、舌形、舌苔C.脈象可簡寫為"弦滑"D.無異常者可省略答案：B17.輸血記錄中必須包含的內(nèi)容不包括？A.輸血時間B.輸血前評估C.獻血者姓名D.輸血反應(yīng)答案：C18.新生兒病歷中，Apgar評分應(yīng)在出生后幾分鐘內(nèi)記錄？A.1分鐘、5分鐘B.2分鐘、10分鐘C.3分鐘、15分鐘D.5分鐘、20分鐘答案：A19.病歷中"危急值"處理記錄的核心要素不包括？A.危急值內(nèi)容B.接收時間C.處理措施D.患者家屬聯(lián)系方式答案：D20.門診電子病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.病歷書寫應(yīng)遵循的基本原則包括？A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整答案：ABCDE2.需要上級醫(yī)師審核簽字的病歷內(nèi)容包括？A.首次病程記錄B.手術(shù)記錄C.出院記錄D.死亡記錄E.日常病程記錄答案：ABCD3.入院記錄的內(nèi)容應(yīng)包括？A.一般項目B.主訴C.現(xiàn)病史D.家族史E.初步診斷答案：ABCDE4.電子病歷的保存要求包括？A.采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的存儲介質(zhì)B.定期備份C.防止篡改D.僅需保存電子版本E.備份介質(zhì)需異地存放答案：ABCE5.死亡記錄的內(nèi)容應(yīng)包括？A.入院日期B.死亡日期C.搶救經(jīng)過D.死亡原因E.家屬簽名答案：ABCD6.手術(shù)記錄的書寫要求包括？A.記錄手術(shù)步驟B.描述術(shù)中發(fā)現(xiàn)C.記錄切除組織D.填寫器械清點結(jié)果E.由術(shù)者簽名答案：ABCDE7.病程記錄應(yīng)包含的內(nèi)容有？A.患者病情變化B.輔助檢查結(jié)果分析C.診療措施調(diào)整D.上級醫(yī)師查房意見E.患者心理狀態(tài)答案：ABCDE8.門（急）診病歷的書寫要求包括？A.接診醫(yī)師及時書寫B(tài).記錄就診時間C.描述主要癥狀D.記錄診斷結(jié)果E.由患者自行保管時需告知注意事項答案：ABCDE9.病歷中禁止出現(xiàn)的行為包括？A.刮擦修改B.模仿他人簽名C.遺漏關(guān)鍵檢查結(jié)果D.使用非正式診斷術(shù)語E.提前書寫未來日期的記錄答案：ABCDE10.病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵點包括？A.書寫及時性B.內(nèi)容完整性C.術(shù)語規(guī)范性D.簽名有效性E.邏輯一致性答案：ABCDE三、判斷題（每題1分，共10題）1.主訴可以使用"發(fā)熱待查"等癥狀加待查的表述（）答案：√2.搶救記錄補記時需注明"補記"字樣及補記時間（）答案：√3.電子病歷修改時，原內(nèi)容可直接刪除（）答案：×4.首次病程記錄中的"診斷依據(jù)"只需寫陽性體征（）答案：×5.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成（）答案：√6.會診意見只需記錄"同意目前治療"等結(jié)論性意見（）答案：×7.手術(shù)安全核查應(yīng)在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前進行（）答案：√8.死亡病例討論可由住院醫(yī)師主持（）答案：×9.病歷中藥物用法可寫"按說明書服用"（）答案：×10.門診病歷由患者保管時，醫(yī)療機構(gòu)無需留存復(fù)印件（）答案：×四、簡答題（每題5分，共10題）1.簡述病歷書寫的基本要求。答案：病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；使用藍黑或碳素墨水筆書寫（電子病歷需符合規(guī)范）；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確；需修改時應(yīng)保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名；各項記錄需由相應(yīng)資格醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括哪些？答案：包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃三部分。病例特點需提煉病史、體征、輔助檢查的關(guān)鍵信息；擬診討論需分析診斷依據(jù)，針對主要診斷列出鑒別診斷并說明鑒別要點；診療計劃應(yīng)具體列出下一步檢查、治療措施。3.搶救記錄的書寫要點有哪些？答案：需記錄搶救時間（精確到分鐘）、參與搶救人員；詳細記錄病情變化、搶救措施（如用藥名稱、劑量、給藥途徑，心肺復(fù)蘇開始及停止時間，氣管插管時間等）；記錄搶救效果及患者生命體征變化；搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，注明補記時間并簽名。4.電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別有哪些？答案：存儲方式不同（電子介質(zhì)vs紙質(zhì)）；修改方式不同（需保留痕跡vs劃線修改）；簽名方式不同（電子簽名vs手寫簽名）；復(fù)制粘貼要求不同（電子病歷需避免重復(fù)復(fù)制，確保內(nèi)容真實）；歸檔與保存要求不同（需符合電子數(shù)據(jù)管理規(guī)范，定期備份）。5.死亡病例討論記錄的內(nèi)容要求包括哪些？答案：需記錄討論時間、地點、主持人及參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)；記錄患者入院情況、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷；重點分析診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，包括診斷是否正確及時、治療是否合理有效、搶救措施是否得當(dāng)?shù)?；形成明確的討論結(jié)論。6.手術(shù)安全核查的"三方"及核查內(nèi)容分別是什么？答案：三方指手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士。核查內(nèi)容分三階段：麻醉實施前核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式；手術(shù)開始前核查患者體位、手術(shù)器械物品準(zhǔn)備、麻醉安全措施；患者離開手術(shù)室前核查手術(shù)標(biāo)本、器械物品清點結(jié)果、患者去向及交接注意事項。7.現(xiàn)病史與既往史的主要區(qū)別是什么？答案：現(xiàn)病史是記錄患者本次疾病發(fā)生、發(fā)展、診療的全過程，起病至入院前的詳細情況；既往史是記錄患者過去健康狀況及疾病史（包括傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史等），與本次疾病無直接關(guān)聯(lián)但可能影響當(dāng)前診療的重要信息。8.病歷中"危急值"處理的記錄要求有哪些？答案：需記錄危急值項目名稱、結(jié)果、接收時間（精確到分鐘）；記錄報告人員姓名及聯(lián)系方式；記錄處理措施（如復(fù)查、通知主管醫(yī)師、調(diào)整治療等）；記錄處理時間及處理后患者反應(yīng)；相關(guān)人員需簽名確認。9.上級醫(yī)師查房記錄的書寫規(guī)范包括哪些？答案：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)在入院48小時內(nèi)完成，記錄查房時間、姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，分析病情、提出診斷及鑒別診斷意見、診療措施；主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)記錄對病情的分析、診斷依據(jù)、鑒別診斷的補充、治療方案的調(diào)整及預(yù)后評估；記錄需體現(xiàn)上級醫(yī)師的具體指導(dǎo)意見，避免籠統(tǒng)表述，由書寫醫(yī)師簽名并注明上級醫(yī)師姓名。10.病歷歸檔前質(zhì)量控制的主要環(huán)節(jié)有哪些？答案：包括科室質(zhì)控員初查（檢查及時性、完整性、簽名有效性）；主治醫(yī)師/責(zé)任組長復(fù)查（核查診斷邏輯、治療合理性）；科主任終查（重點病例審查）；病案管理部門歸檔前抽查（規(guī)范符合性、編碼準(zhǔn)確性）；發(fā)現(xiàn)問題及時返回修改并記錄整改情況。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：某患者因"腹痛3小時"入院，住院醫(yī)師于入院后9小時完成首次病程記錄，內(nèi)容僅包含"患者主訴腹痛，查體腹軟，無壓痛，初步診斷腹痛待查"，未記錄輔助檢查結(jié)果及鑒別診斷。分析該病歷存在的質(zhì)量問題及改進措施。答案：存在問題：①首次病程記錄完成超時（應(yīng)8小時內(nèi)完成）；②內(nèi)容不完整（未記錄病例特點中的輔助檢查結(jié)果，如血常規(guī)、腹部超聲等；缺少擬診討論的鑒別診斷部分）；③診療計劃不具體（未提出下一步檢查或治療措施）。改進措施：加強時限管理培訓(xùn)，明確首次病程記錄的核心內(nèi)容要求；帶教老師需嚴(yán)格審核，指導(dǎo)住院醫(yī)師提煉病例關(guān)鍵信息，系統(tǒng)進行鑒別診斷分析，制定具體診療計劃。案例2：某手術(shù)患者病歷中，手術(shù)記錄由第一助手書寫，未記錄術(shù)中出血量，器械清點記錄顯示"未清點"，術(shù)者簽名為打印體。分析該病歷存在的質(zhì)量問題及依據(jù)。答案：存在問題：①手術(shù)記錄書寫主體錯誤（應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況可