成人強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折臨床診療指南(2025版)一、概述強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，并可伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)。隨著病情進展，脊柱可發(fā)生強直和畸形，骨密度降低，脊柱的生物力學特性改變，使得胸腰椎骨折的風險顯著增加。成人強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折在臨床上并不少見，其治療具有特殊性和復雜性，與普通胸腰椎骨折的治療存在較大差異。為規(guī)范成人強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的臨床診療，提高診療水平，特制定本指南。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.病史：患者多有長期的強直性脊柱炎病史，部分患者可能已經(jīng)存在脊柱畸形，如駝背、脊柱側彎等。此次可能有明確的外傷史，也可能外傷輕微甚至不明顯，因為強直性脊柱炎患者的脊柱骨質脆弱，輕微外力即可導致骨折。2.癥狀：主要表現(xiàn)為胸腰部疼痛，疼痛程度不一，可呈持續(xù)性劇痛或隱痛。部分患者可伴有下肢麻木、無力、大小便功能障礙等神經(jīng)損傷癥狀，嚴重者可出現(xiàn)截癱。3.體征：胸腰椎局部有明顯壓痛、叩擊痛，脊柱活動受限。若存在神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)相應的神經(jīng)體征，如肌力減退、感覺減退、腱反射異常等。（二）影像學檢查1.X線檢查：是最基本的檢查方法，可顯示骨折的部位、類型及脊柱的整體形態(tài)。在強直性脊柱炎患者中，可見脊柱竹節(jié)樣改變、椎間隙變窄、椎體邊緣骨贅形成等典型表現(xiàn)。骨折處可見椎體楔形變、骨折線等，但由于脊柱骨質增生、融合，X線對隱匿性骨折的診斷價值有限。2.CT檢查：能清晰顯示骨折的細節(jié)，包括骨折的部位、骨折塊的大小及移位情況，對于判斷骨折的穩(wěn)定性具有重要意義。同時，CT還可以發(fā)現(xiàn)X線難以發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折。3.MRI檢查：主要用于評估脊髓和軟組織損傷情況。在MRI圖像上，脊髓損傷表現(xiàn)為脊髓內的高信號影，同時可以觀察到椎間盤、韌帶等軟組織的損傷情況。對于判斷神經(jīng)損傷的程度和指導治療具有重要價值。（三）實驗室檢查1.血常規(guī)：了解患者是否存在感染、貧血等情況。2.血沉（ESR）和C反應蛋白（CRP）：是反映強直性脊柱炎病情活動的重要指標。在骨折急性期，ESR和CRP也可升高，需要結合臨床癥狀和其他檢查結果進行綜合判斷。3.骨密度檢查：評估患者的骨密度情況，了解骨質疏松的程度，對于制定治療方案和判斷預后有一定的參考價值。三、治療（一）非手術治療1.適應證（1）穩(wěn)定性骨折，無神經(jīng)損傷癥狀，且患者身體狀況不能耐受手術者。（2）骨折早期，病情尚不穩(wěn)定，需要進行短期的保守治療以觀察病情變化者。2.治療方法（1）臥床休息：患者需嚴格臥床休息，避免脊柱負重和活動，以減輕疼痛和促進骨折愈合。一般需要臥床8-12周，具體時間根據(jù)骨折愈合情況而定。（2）支具固定：在臥床期間或患者可以下地活動后，可佩戴胸腰椎支具進行固定，以維持脊柱的穩(wěn)定性，減輕疼痛。支具需根據(jù)患者的體型和脊柱形態(tài)進行定制，確保固定效果。（3）藥物治療①非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：可以緩解疼痛和炎癥，減輕患者的痛苦。常用藥物有布洛芬、雙氯芬酸鈉等。但長期使用NSAIDs可能會引起胃腸道不良反應、肝腎功能損害等，需要密切觀察。②抗骨質疏松藥物：對于存在骨質疏松的患者，可使用抗骨質疏松藥物，如鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽等，以提高骨密度，促進骨折愈合。③糖皮質激素：在骨折合并強直性脊柱炎病情活動時，可短期使用糖皮質激素控制炎癥，但需注意其不良反應。（4）康復治療：在病情允許的情況下，盡早開始康復治療。包括物理治療、康復訓練等，以促進患者的功能恢復，預防肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。物理治療可采用熱敷、按摩、理療等方法，康復訓練主要包括腰背肌鍛煉、四肢關節(jié)活動等。（二）手術治療1.適應證（1）不穩(wěn)定性骨折，如骨折伴有明顯的椎體移位、脊柱后凸畸形等。（2）骨折合并神經(jīng)損傷，出現(xiàn)下肢麻木、無力、大小便功能障礙等癥狀者。（3）經(jīng)非手術治療無效，疼痛持續(xù)不緩解或脊柱畸形進行性加重者。2.手術時機對于骨折合并神經(jīng)損傷的患者，應盡早手術，以解除神經(jīng)壓迫，恢復神經(jīng)功能。一般認為，在傷后24小時內手術效果最佳，但如果患者身體狀況不允許，可在積極完善術前準備后盡快手術。對于穩(wěn)定性骨折但存在脊柱畸形需要矯正的患者，可在病情穩(wěn)定后擇期手術。3.手術方式（1）后路手術①后路椎弓根螺釘內固定術：是治療成人強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的常用手術方式。通過在椎弓根內植入螺釘，利用連接棒將骨折椎體固定在一起，恢復脊柱的穩(wěn)定性。該手術操作相對簡單，創(chuàng)傷較小，適用于大多數(shù)胸腰椎骨折患者。②后路減壓融合術：對于骨折合并神經(jīng)損傷的患者，在進行內固定的同時，需要進行后路減壓，解除神經(jīng)壓迫。減壓范圍根據(jù)神經(jīng)損傷的部位和程度而定，一般包括椎板切除、神經(jīng)根減壓等。減壓后可進行椎間或后外側融合，以促進骨折愈合和脊柱的穩(wěn)定性。（2）前路手術①前路椎體次全切除植骨融合術：適用于骨折位于椎體前方，且伴有明顯椎體壓縮和塌陷的患者。通過前路手術切除骨折椎體，植入骨塊進行椎間融合，同時可使用鋼板進行內固定。該手術可以直接恢復椎體的高度和脊柱的生理曲度，但手術創(chuàng)傷較大，風險較高。②前后聯(lián)合手術：對于復雜的胸腰椎骨折，如骨折合并嚴重脊柱畸形、神經(jīng)損傷等，單純后路或前路手術可能無法達到滿意的治療效果，此時可采用前后聯(lián)合手術。先進行前路手術恢復椎體高度和椎間融合，再進行后路手術進行內固定和矯正脊柱畸形。4.手術注意事項（1）術前評估：全面評估患者的身體狀況，包括心肺功能、肝腎功能、凝血功能等，了解患者的強直性脊柱炎病情活動情況，制定個性化的手術方案。（2）術中操作：由于強直性脊柱炎患者的脊柱骨質增生、融合，解剖結構不清，手術難度較大。術中應仔細辨認解剖結構，避免損傷神經(jīng)、血管等重要組織。在植入椎弓根螺釘時，應準確把握進釘方向和深度，避免螺釘誤入椎管。（3）術后處理：術后患者需臥床休息，密切觀察生命體征和傷口情況。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量和性質。給予抗感染、止痛、營養(yǎng)支持等治療。術后早期進行康復訓練，促進患者的功能恢復。四、并發(fā)癥的防治（一）神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷是成人強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的嚴重并發(fā)癥之一。在治療過程中，應密切觀察患者的神經(jīng)功能變化，一旦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀加重，應及時采取措施。對于骨折合并神經(jīng)損傷的患者，應盡早手術減壓，解除神經(jīng)壓迫。術后可使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如甲鈷胺、維生素B12等，促進神經(jīng)功能恢復。同時，配合康復治療，如針灸、理療等，提高神經(jīng)恢復的效果。（二）感染手術部位感染是手術治療的常見并發(fā)癥。為預防感染，術前應嚴格掌握手術適應證，積極治療患者的基礎疾病，改善患者的身體狀況。術中應嚴格遵守無菌操作原則，合理使用抗生素。術后應密切觀察傷口情況，保持傷口清潔干燥，及時更換敷料。如果出現(xiàn)感染跡象，應及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用敏感的抗生素進行治療。（三）內固定失敗內固定失敗主要表現(xiàn)為螺釘松動、斷裂、連接棒彎曲等。為避免內固定失敗，術前應選擇合適的內固定材料，根據(jù)患者的骨折情況和脊柱形態(tài)進行準確的內固定設計。術中應確保內固定的牢固性，避免螺釘植入過淺或過深。術后應指導患者正確的康復訓練，避免過早負重和劇烈活動。如果出現(xiàn)內固定失敗，應根據(jù)具體情況決定是否需要再次手術。（四）脊柱畸形矯正不滿意對于需要進行脊柱畸形矯正的患者，可能會出現(xiàn)矯正不滿意的情況。這與手術方案的選擇、手術操作的準確性以及患者的個體差異等因素有關。為提高脊柱畸形矯正的效果，術前應進行詳細的影像學評估，制定合理的手術方案。術中應準確測量和調整脊柱的矯正角度，確保矯正效果。術后應定期復查，觀察脊柱畸形的矯正情況，如有必要可進行二次手術矯正。五、康復與隨訪（一）康復1.早期康復：術后早期（1-2周）主要進行床上的康復訓練，包括四肢關節(jié)的主動和被動活動、深呼吸訓練等，以預防肌肉萎縮和肺部并發(fā)癥。同時，可進行腰背肌的等長收縮訓練，增強腰背肌力量。2.中期康復：術后2-6周，患者可在佩戴支具的情況下逐漸坐起和下地活動。康復訓練包括站立平衡訓練、步行訓練等，同時繼續(xù)加強腰背肌和四肢肌肉的訓練。3.后期康復：術后6周以后，根據(jù)患者的骨折愈合情況和身體恢復情況，逐漸增加康復訓練的強度和難度。可進行一些有氧運動，如散步、游泳等，同時進行脊柱的柔韌性訓練，改善脊柱的活動度。（二）隨訪患者出院后應定期進行隨訪，一般術后1個月、3個月、6個月、1年進行復查。隨訪內容包括臨床癥狀、體征、影像學檢查等，了解骨折愈合情況、脊柱的穩(wěn)定性和神經(jīng)功能恢復情況。同時，指導患者進行康復訓練，調整治療方案。對于存在脊柱畸形矯正的患者，隨訪時間應適當延長，觀察脊柱畸形的矯正效果和有無復發(fā)。六、特殊情況的處理（一）高齡患者高齡患者身體狀況較差，常合并多種基礎疾病，手術風險較高。在治療成人強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折時，應充分評估患者的手術耐受性，權衡手術的利弊。對于身體狀況較差無法耐受手術的高齡患者，可采用非手術治療，但應加強護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生。對于身體狀況相對較好的高齡患者，可在積極完善術前準備后進行手術治療，但手術方案應盡量簡化，減少手術創(chuàng)傷。（二）合并骨質疏松強直性脊柱炎患者常合并骨質疏松，增加了骨折的風險和治療的難度。對于合并骨質疏松的患者，在治療骨折的同時，應積極進行抗骨質疏松治療。可使用鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽等藥物，提高骨密度。在手術治療時，應選擇合適的內固定材料和手術方式，確保內固定的牢固性。術后應加強康復訓練，促進骨折愈合和骨密度的提高。（三）合并其他系統(tǒng)疾病成人強直性脊柱炎患者可能合并其他系統(tǒng)疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等。在治療胸腰椎骨折時，應充分考慮這些合并疾病的影響。術前應請相關科室會診，評估患者的身體狀況，制定合理的治療方案。術中應加強監(jiān)測和管理，確保患者的生命安全。術后應積極治療合并疾病，促進患者的