低血容量休克與復(fù)蘇一.定義:

低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。

低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)。

低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。

提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。

二.病因與早期診斷:

低血容量休克的循環(huán)容量丟失包括顯性丟失和非顯性丟失。

顯性丟失是指循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的顯性丟失，如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食管靜脈曲張破裂及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性大失血等。顯性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。

非顯性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)以及其他方式的不顯性體外丟失。

診斷依據(jù)：病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(﹤90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg)或脈壓差減少(<20mmHg)、尿量<0.5mL／(kg?h)、心率>100／min、中心靜脈壓(CVP)<5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)<8mmHg等指標(biāo)。傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)有一定的局限性。氧代謝與組織灌注指標(biāo)對低血容量休克早期診斷有更重要參考價(jià)值。有研究證實(shí)血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測和預(yù)后判斷中具有重要意義。此外，在休克復(fù)蘇中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2張力(PgC02)、混合靜脈血氧飽和度(SVO2)等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義，但尚須進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。低血容量休克的發(fā)生與否及其程度，取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。以失血性休克為例估計(jì)血容量的丟失，成人平均估計(jì)血容量占體重的7％(或70mL／kg)，70kg體重的人約有5L的血液。血容量隨著年齡和生理狀況而改變，以占體重的百分比為參考指數(shù)時(shí)，高齡者的血容量較少(占體重的6％左右)，兒童的血容量占體重的8％-9％，新生兒估計(jì)血容量占體重的8％-10％?？筛鶕?jù)失血量等指標(biāo)將失血分成四級。大量失血可以定義為24h內(nèi)失血超過病人的估計(jì)血容量或3h內(nèi)失血量超過估計(jì)血容量的一半。

分級失血量(mL)失血量占血容量比例(％)心率(次/分)血壓呼吸頻率(次/分)尿量(mL/h)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

I<750<15≤100正常14-20>30輕度焦慮

II750-1500

15-30>100下降20-3020-30中度焦慮

III1500-2000

30-40>120下降30-405-20萎靡

IV>2000

>40>140下降>40無尿昏睡三.病理生理

有效循環(huán)血容量丟失觸發(fā)機(jī)體各系統(tǒng)器官產(chǎn)生一系列病理生理反應(yīng)，以保存體液，維持灌注壓，保證心、腦等重要器官的血液灌流。

低血容量導(dǎo)致交感神經(jīng)-腎上腺軸興奮，兒茶酚胺類激素釋放增加并選擇性地收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血管。其中動(dòng)脈系統(tǒng)收縮使外周血管總阻力升高以提升血壓；毛細(xì)血管前括約肌收縮導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低，從而促進(jìn)組織間液回流；靜脈系統(tǒng)收縮使血液驅(qū)向中心循環(huán)，增加回心血量。兒茶酚胺類激素使心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快，心排血量增加。

低血容量興奮腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增加，同時(shí)刺激壓力感受器促使垂體后葉分泌抗利尿激素，從而加強(qiáng)腎小管對鈉和水的重吸收，減少尿液，保存體液。上述代償反應(yīng)在維持循環(huán)系統(tǒng)功能相對穩(wěn)定，保證心、腦等重要生命器官的血液灌注的同時(shí)，也具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。這些潛在的風(fēng)險(xiǎn)是指代償機(jī)制使血壓下降在休克病程中表現(xiàn)相對遲鈍和不敏感，導(dǎo)致若以血壓下降作為判定休克的標(biāo)準(zhǔn)，必然貽誤對休克時(shí)組織灌注狀態(tài)不良的早期認(rèn)識和救治；同時(shí)，代償機(jī)制對心、腦血供的保護(hù)是以犧牲其他臟器血供為代價(jià)的，持續(xù)的腎臟缺血可以導(dǎo)致急性腎功能損害，胃腸道黏膜缺血可以誘發(fā)細(xì)菌、毒素易位。內(nèi)毒素血癥與缺血-再灌注損傷可以誘發(fā)大量炎性介質(zhì)釋放人血，促使休克向不可逆發(fā)展。

機(jī)體對低血容量休克的反應(yīng)還涉及代謝、免疫、凝血等系統(tǒng)，同樣也存在對后續(xù)病程的不利影響。腎上腺皮質(zhì)激素和前列腺素分泌增加與泌乳素分泌減少可以造成免疫功能抑制，病人易于受到感染侵襲。缺血缺氧、再灌注損傷等病理過程導(dǎo)致凝血功能紊亂并有可能發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血。

組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)。休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌注和細(xì)胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無氧酵解增強(qiáng)，三磷酸腺苷(ATP)生成顯著減少，乳酸生成顯著增多并組織蓄積，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而造成組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS。四.臨床檢測:一般臨床監(jiān)測:包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標(biāo)。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:MAP監(jiān)測,CVP和PAWP監(jiān)測,SV監(jiān)測氧代謝監(jiān)測:脈搏氧飽合度(Sp02),動(dòng)脈血?dú)夥治?DO2、SvO2的監(jiān)測,動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測,phi和PgCO2的監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測:血常規(guī)監(jiān)測,電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測,凝血功能監(jiān)測五.治療:病因治療:休克所導(dǎo)致的組織器官損害的程度與容量丟失量和休克持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)。如果休克持續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，休克的病理生理狀態(tài)將進(jìn)一步加重。所以，盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的基本措施。對于創(chuàng)傷后存在進(jìn)行性失血需要急診手術(shù)的病人，多項(xiàng)研究表明盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時(shí)間能夠改善預(yù)后，提高存活率。對于存在失血性休克又無法確定出血部位的病人，進(jìn)一步評估很重要。因?yàn)橹挥性缙诎l(fā)現(xiàn)、早期診斷才能早期進(jìn)行處理。目前的臨床研究提示，對于多發(fā)創(chuàng)傷和以軀干損傷為主的失血性休克病人，床邊超聲可以早期明確出血部位從而早期提示手術(shù)的指征；另有研究證實(shí)CT檢查比床邊超聲有更好的特異性和敏感性。液體復(fù)蘇:液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液。由于5％葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。晶體液:常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。在一般情況下，輸注晶體液后會進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25％存留在血管內(nèi)；而其余75％則分布于血管外間隙。因此，低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒；乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對血乳酸水平的影響。膠體液:包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。靜脈通路的重要性：低血容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。中心靜脈導(dǎo)管以及肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。輸血治療:輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。失血性休克時(shí)，喪失的主要是血液，但是，在補(bǔ)充血液、容量的同時(shí)，并非需要全部補(bǔ)充血細(xì)胞成分，也應(yīng)考慮到凝血因子的補(bǔ)充。同時(shí)，應(yīng)該認(rèn)識到，輸血也可能帶來的一些不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。濃縮紅細(xì)胞:為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g／L時(shí)應(yīng)考慮輸血。對于有活動(dòng)性出血的病人、老年人以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者。血紅蛋白保持在較高水平更為合理。無活動(dòng)性出血的病人每輸注1單位(200mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10g／L，血細(xì)胞壓積升高約3％。輸血可以帶來一些不良反應(yīng)如血源傳播疾病、免疫抑制、紅細(xì)胞脆性增加、殘留的白細(xì)胞分泌促炎和細(xì)胞毒性介質(zhì)等。資料顯示，輸血量的增加是預(yù)測病人不良預(yù)后的獨(dú)立因素。目前，臨床一般制訂的輸血指征為血紅蛋白≤70g／L。血小板:血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù)<50×10^9／L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。新鮮冰凍血漿:輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子。有研究表明，多數(shù)失血性休克病人在搶救過程中糾正了酸中毒和低體溫后，凝血功能仍難以得到糾正。因此，應(yīng)在早期積極改善凝血功能。大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。冷沉淀:內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植圍術(shù)期以及肝硬化食道靜脈曲張等出血。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時(shí)輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常。血管活性藥與正性肌力藥的應(yīng)用：低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。臨床通常僅對于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人．才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥。多巴胺：是一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體。它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟β1-受體和血管α-受體。1-3μg／(kg?min)時(shí)主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴(kuò)張，增加尿量；2-l0μg(kg?min)時(shí)主要作用于B-受體，通過增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心輸出量，同時(shí)也增加心肌氧耗；>10μg(kg?min)時(shí)以血管α-受體興奮為主，收縮血管。多巴酚