阿爾茨海默?。ɡ夏瓴。〥efinition癡呆是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性智能損害綜合征。Dementiais

a

syndrome

of

acquired

intellectualimpairment

due

to

braindysfunction.以下至少三項(xiàng)受損：①Speech(語(yǔ)言)②Memory(記憶)③Visual-spatial

skills(視覺(jué)空間技能)④Feeling(情感)⑤Personality(人格)和Cognition(認(rèn)知)：Generalization（概括）、count（計(jì)算）、decide（判斷）等。Hemishere

--Anatomy&Physiology額葉frontlobe頂葉parietallobe顳葉temporallobe枕葉occipitallobe邊緣系統(tǒng)limbicsystem枕葉頂枕溝額葉頂葉顳葉中央溝枕前切跡外側(cè)裂Limbicsystem包括邊緣葉杏仁核丘腦前核乳頭體核丘腦下部等結(jié)構(gòu)乳頭體核阿爾茨海默病

Alzheimer’sdisease（AD）(一)Summarize阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease，簡(jiǎn)稱(chēng)AD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性疾病，主要臨床表現(xiàn)為癡呆綜合征，多緩慢起病，持續(xù)進(jìn)展，病理改變以大腦彌散性萎縮和神經(jīng)細(xì)胞變性為主。英國(guó)MartinRoth(1978)的研究，AD患病率為6.2％，以后多數(shù)研究結(jié)果都較一致，在5％～8％之間，女性約為男性的2～3倍。AD是一個(gè)與年齡相關(guān)的疾病，患病率隨年齡增長(zhǎng)而穩(wěn)定上升，Evans等報(bào)道(1989)65～74歲患病率為3％，75～84歲患病率為19％，超過(guò)85歲為47％。但最老人群患病極限率是否繼續(xù)攀升或是最終下降還不清楚。1．遺傳因素多年來(lái)大量研究發(fā)現(xiàn)，AD患者近親中的患病率比普通人群高數(shù)倍，還有研究提示，血源關(guān)系越近，發(fā)病率越高。孿生子研究顯示，同卵孿生子的同病率高達(dá)90％，異卵孿生子的同病率為45％，遠(yuǎn)高于普通人群患病率。家族性阿爾茨海默病為常染色體顯性遺傳，為多基因遺傳病，具有遺傳異質(zhì)性。2．神經(jīng)生化改變中樞乙酰膽堿是影響認(rèn)知活動(dòng)的重要神經(jīng)遞質(zhì)。中樞膽堿能系統(tǒng)的生化改變，可能為AD發(fā)病的重要生化機(jī)制。但膽堿能系統(tǒng)與AD發(fā)生的因果關(guān)系尚不能確定。AD的膽堿能遞質(zhì)機(jī)制乙酰CoA+膽堿乙酰膽堿N受體突觸前神經(jīng)末梢突觸后神經(jīng)末梢

ChATChAT=膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶AChE=乙酰膽堿酯酶N=尼古丁受體M=毒蕈堿受體N受體M受體M受體=乙酰膽堿乙酰膽堿功能:記憶、學(xué)習(xí)感覺(jué)、注意AChE乙酸+膽堿3．有害金屬腦內(nèi)蓄積大量研究證實(shí)，鋁可引起神經(jīng)元變性，而且人類(lèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病都與鋁有關(guān)聯(lián)，鋁引起的神經(jīng)纖維變性與AD病人中見(jiàn)到的神經(jīng)纖維纏結(jié)極其相似。對(duì)AD死亡病人腦組織鋁含量測(cè)定發(fā)現(xiàn)，某些腦區(qū)鋁的含量可達(dá)正常腦的10-30倍，而多發(fā)梗塞性癡呆沒(méi)有腦鋁蓄積的現(xiàn)象。有害金屬腦內(nèi)蓄積有人推測(cè)系病人血腦屏障非特異性功能衰竭或細(xì)胞膜系統(tǒng)受損而非特異性的吸收鋁所致。這一假設(shè)沒(méi)能被后來(lái)的研究證實(shí)?？傊?，鋁在腦內(nèi)的蓄積很可能為AD發(fā)病的重要原因。4．心理社會(huì)因素國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，心理社會(huì)因素與本病的發(fā)生有一定關(guān)系，如喪偶、低教育、獨(dú)居、經(jīng)濟(jì)窘迫和生活顛沛者患本病的機(jī)會(huì)較多。(三)Pathology

病理學(xué)的改變?cè)贏D的診斷及研究中有極為重要的意義。1．大體結(jié)構(gòu)?？梢?jiàn)不同程度的大腦皮質(zhì)彌漫性萎縮。腦回變平，腦溝增寬，腦室擴(kuò)大，腦組織重量減輕。這種改變?cè)陲D、頂、前額和海馬區(qū)最明顯，發(fā)病年齡早者改變尤為突出。2．顯微結(jié)構(gòu)在顯微鏡下主要的病理改變?yōu)樯窠?jīng)纖維變性、消失和特征性的老年斑及神經(jīng)元纖維纏結(jié)三個(gè)方面。顯微結(jié)構(gòu)(1)神經(jīng)細(xì)胞消失或變性（Nervecellsdisappearordegeneration）(2)老年斑(senileplaques，SP)(3)神經(jīng)元纖維纏結(jié)(neuroflibrillarytangles，NFTs)SP和NFTs是AD最顯著特征，其分布部位和密度是AD病理診斷重要依據(jù)。神經(jīng)炎斑神經(jīng)纖維纏結(jié)氧化膽堿能傳遞系統(tǒng)受損認(rèn)知功能等異常興奮性毒性Aβ蛋白生成和沉積神經(jīng)元細(xì)胞死亡AD的病理生理機(jī)制JeffreyL.Cummings.NEnglJMed2004;351:56-67(四)Clinicalfeatures

多隱襲起病，緩慢進(jìn)展，少數(shù)病人可在軀體疾病，外傷或精神刺激下急性起病，迅速進(jìn)展。1．智能障礙記憶障礙常常為本病的首發(fā)癥狀。病人首先表現(xiàn)為近記憶障礙，因此這種病人經(jīng)常都在抱怨東西遺失了，為防東西遺失，病人常將較重要的東西收藏到不易被人發(fā)現(xiàn)的地方，這樣便更容易遺忘，遺忘了也更難找到。經(jīng)常找不到放置的東西會(huì)使病人產(chǎn)生被盜妄想。智能障礙錯(cuò)構(gòu)：表現(xiàn)為對(duì)過(guò)去曾經(jīng)歷過(guò)的事件，在發(fā)生地點(diǎn)、情節(jié)，特別是在時(shí)間上出現(xiàn)錯(cuò)誤回憶，并堅(jiān)信不移。虛構(gòu)：表現(xiàn)為病人在回憶過(guò)去時(shí)，以一段虛構(gòu)的事實(shí)來(lái)填補(bǔ)他所遺忘的那段經(jīng)歷。其內(nèi)容很生動(dòng)，帶有荒誕色彩，常瞬間即忘。

病情進(jìn)一步發(fā)展，記憶障礙進(jìn)一步加重時(shí)，可由近記憶障礙發(fā)展為遠(yuǎn)記憶障礙。到后期會(huì)忘記廚房廁所的方位，外出不知?dú)w途。同時(shí)，病人的計(jì)算力、理解力、分析綜合能力、判斷推理能力也日漸減退，后天獲得的知識(shí)和能力逐漸喪失，嚴(yán)重時(shí)自身的生活也不能自理。智能障礙2．人格障礙人格改變也是最早出現(xiàn)且引人注目的癥狀之一。病人表現(xiàn)為日漸加重的對(duì)周?chē)h(huán)境的興趣減少，主動(dòng)性不足，活動(dòng)減少，孤僻，不喜歡變換環(huán)境，對(duì)人缺乏熱情，自我中心，自私，幼稚，嚴(yán)重時(shí)可與小孩爭(zhēng)奪壓歲錢(qián)，爭(zhēng)搶糖吃。不講衛(wèi)生，不修邊幅，易激怒，可因小事而暴怒，對(duì)異性不禮貌，甚至發(fā)生性侵犯行為。常為本病的重要信號(hào)。3．情感障礙情感障礙可表現(xiàn)為躁狂或抑郁發(fā)作，這時(shí)易誤診為躁狂抑郁癥。有些病人表現(xiàn)為欣快癥，終日面帶微笑，自感內(nèi)心喜悅愉快。但其愉快的表現(xiàn)給人以呆傻、愚蠢的感覺(jué)，病人也說(shuō)不清高興的原因。還可有情感脆弱，情緒不穩(wěn)。4．知覺(jué)思維障礙常因找不到放置的東西而產(chǎn)生被盜妄想，由于強(qiáng)烈的嫉妒心而懷疑配偶有外遇。錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)在少數(shù)病人中也可出現(xiàn)。5．行為障礙由幻覺(jué)妄想而繼發(fā)傷人毀物，吵鬧等沖動(dòng)行為。有的病人到處收集廢紙雜物視作珍寶藏于家中。由于智能?chē)?yán)重受損而不識(shí)親人，常把親人視作外人而向外驅(qū)趕，把配偶視作外人等。行為障礙經(jīng)常做些無(wú)目的無(wú)意義的事，如反復(fù)開(kāi)關(guān)電視機(jī)、風(fēng)扇等。有時(shí)甚至做些破壞性事情，如把下水道或門(mén)鎖堵死，把家里的東西往窗子外丟。及至后期，終日臥床不起，大小便失禁，口齒不清，言語(yǔ)雜亂無(wú)章。6．睡眠障礙主要表現(xiàn)為睡眠倒錯(cuò)，病人夜間不睡，做些無(wú)目的的事，白天卻精神委靡不振，嗜睡。7．軀體表現(xiàn)容顏蒼老憔悴，皮膚干燥多皺紋，色素沉著，毛發(fā)蒼白，牙齒脫落，肌肉萎縮。晚期可出現(xiàn)震顫、共濟(jì)失調(diào)、痙攣、偏癱、肌強(qiáng)直及大小便失禁，可有吸吮等原始反射。(五)Experiment

腦電圖檢查可見(jiàn)α節(jié)律變慢，減少甚至消失，晚期為彌漫性慢波。腦影像學(xué)檢查可見(jiàn)腦萎縮征象，如側(cè)腦室、三腦室增大，其增大可不成比例，腦溝增寬、加深，后期額葉、顳葉萎縮尤為顯著，MRI上還可表現(xiàn)為皮質(zhì)髓質(zhì)分界消失，顳葉內(nèi)側(cè)高信號(hào)和海馬萎縮伴海馬裂擴(kuò)大，其中海馬萎縮具有診斷價(jià)值。Score3Score4MRI顯示內(nèi)側(cè)顳葉萎縮

(Scheltensetal1992,1995)15淀粉樣蛋白成像

認(rèn)知功能檢查：常用工具有韋氏成人智力量表(WAIS—RC)簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)等。(五)Experiment

(六)DiagnosisAnd

Differentialdiagnosis

由于本病的病因未明，缺乏特征性實(shí)驗(yàn)室的診斷指標(biāo)，故其診斷主要依靠病史資料，精神檢查，腦影像學(xué)檢查等綜合分析。診斷要點(diǎn)①老年前期或老年期起病；②起病隱襲，進(jìn)行性發(fā)展；③以記憶障礙和(或)個(gè)性改變開(kāi)始的進(jìn)行性全面癡呆為主要臨床癥狀；④腦影像學(xué)檢查(CT或MRI)顯示腦皮質(zhì)萎縮，腦室擴(kuò)大。Differentialdiagnosis老年期抑郁障礙本病有記憶減退、思維困難、反應(yīng)遲鈍、對(duì)答困難、動(dòng)作減少等表現(xiàn)。易與AD相混淆。但本病起病較急，多有明確的發(fā)病期限，病前智能和人格完好，臨床癥狀以抑郁為主，智商測(cè)定和腦MRI檢查有助鑒別。腦血管性癡呆本病常有高血壓、高脂血癥、糖尿病史、腦卒中發(fā)作史，可有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征。智能損害為部分性，人格改變不突出，病程呈階梯式發(fā)展。腦CT可見(jiàn)多發(fā)性低密度區(qū)和局限性腦室擴(kuò)大。急性起病2波動(dòng)性病程2人格相對(duì)保持完整1軀體訴說(shuō)1有高血壓或既往史1動(dòng)脈硬化1局灶性神經(jīng)體征2局灶性神經(jīng)性癥狀2階梯式惡化1夜間意識(shí)模糊1情緒低落1情感失禁l中風(fēng)史2總分在7分以上者提示可診斷為血管性癡呆，4分以下可應(yīng)考慮阿爾茨海默病Hachinski缺血量表(七)Treatment

目前尚缺乏特殊的病因治療措施，主要從下述幾方面對(duì)癥治療。1．照顧和護(hù)理生活上的照顧和護(hù)理對(duì)這類(lèi)病人來(lái)說(shuō)極為重要。應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)理，特別注意病人的飲食，營(yíng)養(yǎng)和日常清潔衛(wèi)生，盡量督促病人自己料理生活，鼓勵(lì)病人參加力所能及的活動(dòng)。對(duì)有消極厭世，傷人毀物表現(xiàn)的病人，應(yīng)采取特別預(yù)防措施。長(zhǎng)期臥床者要嚴(yán)防發(fā)生褥瘡、合并感染及骨折。2．藥物治療(1)改善智能藥物：到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)具有肯定抗癡呆作用的藥物。目前臨床上長(zhǎng)春胺(vincamine)、拉西坦(腦復(fù)康，piracetam)等，主要是通過(guò)促進(jìn)腦代謝，改善腦微循環(huán)發(fā)揮作用。

(2)乙酰膽堿酯酶(AchE)抑制劑：鹽酸多奈哌齊(安理申，donepezil)為第二代膽堿酯酶抑制劑。石杉?jí)A甲(哈伯因，huperzine)是我國(guó)從中草藥千層塔中提取的一種抑制作用可逆的高效膽堿酯酶抑制劑，對(duì)良性記憶障礙及AD可能有一定療效。(3)對(duì)癥治療主要目的是控制伴發(fā)的精神病理癥狀1)抗焦慮藥：如有焦慮、激越、失眠癥狀可考慮給予短效苯二氮卓類(lèi)藥，應(yīng)注意過(guò)度鎮(zhèn)靜、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)等副作用。近年問(wèn)世的非苯二氮卓類(lèi)藥物佐匹克隆、唑吡坦和扎來(lái)普隆起效快，半衰期短。依賴(lài)性和戒斷癥狀較輕，被認(rèn)為是苯二氮卓類(lèi)藥合適的替代品。

2)抗抑郁藥：約20％～50％AD病人有抑郁癥狀，適當(dāng)?shù)男睦碇委煛⑸鐣?huì)支持、環(huán)境改善可幫助緩解，必要時(shí)可給予抗抑郁藥。選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西肽普蘭等。

3)抗精神病藥：對(duì)有興奮激越、幻覺(jué)妄想癥狀者應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗精神病藥物，應(yīng)盡量選用毒副作用小，鎮(zhèn)靜作用溫和的藥物。常用藥物有：利培酮、奧氮平、喹硫平等，心血管和錐體外系反應(yīng)較少，療效好，適用于老年病人。VascularDementia

血管性癡呆(一)Summarize血管性癡呆(vasculardementia，VD)是指腦血管病變引起的腦損害所致的癡呆。阿爾茨海默病約占全部癡呆的50％，血管性癡呆占20％左右，阿爾茨海默病合并血管性癡呆占10％～20％。RethinkingtheclassificationofdegenerativeandvascularcasesNeurodegenerativeburdenVascularcerebrallesionburdenAlzheimerdiseaseVasculardementiaViswanathan,Rocca,Tzourio,Neurology,May2009(二)EtiologicalFactorAndPathogenesis血管性癡呆的病因是腦血管病變(包括腦出血和腦梗死)引起的腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致腦機(jī)能衰退。腦血流量降低的程度與癡呆的嚴(yán)重程度成正比，病變的部位與癡呆的發(fā)生有重要的關(guān)系。血管性癡呆的危險(xiǎn)因素包括腦血管病的危險(xiǎn)因素(如高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、普遍性動(dòng)脈硬化及吸煙)、卒中、缺血性白質(zhì)病變、高齡及受教育程度低等。(二)EtiologicalFactorAndPathogenesis癡呆的好發(fā)部位包括：額葉內(nèi)側(cè)面、紋狀體前部、內(nèi)囊前支及丘腦，其次為額葉、顳葉及枕葉白質(zhì)。Classify血管性癡呆的分類(lèi)有：皮質(zhì)性(多梗死性)、關(guān)鍵部位梗死性(小血管性)、皮質(zhì)下性、低灌注性、心源性、出血性、遺傳血管性、AD合并血管性癡呆等多種類(lèi)型。(三)Clinicalfeatures

血管性癡呆的臨床表現(xiàn)包括認(rèn)知功能障礙及相關(guān)腦血管病的神經(jīng)功能障礙兩個(gè)方面。其臨床特點(diǎn)是癡呆可突然發(fā)生、階梯式進(jìn)展、波動(dòng)性或慢性病程、有卒中病史等。主要的臨床表現(xiàn)如下：(1)腦衰弱綜合征常發(fā)生于疾病的初期。臨床表現(xiàn)與神經(jīng)衰弱相似，如頭痛、頭昏、眩暈、失眠或嗜睡，易疲乏，注意力難以集中，易激動(dòng)或感覺(jué)過(guò)敏等。癥狀呈波動(dòng)性，可有長(zhǎng)短不等的間隙期。(2)記憶和智能障礙早期表現(xiàn)為近記憶減退及工作能力、料理日常生活的能力減退，對(duì)人名、地名、日期及數(shù)字最先出現(xiàn)遺忘，遠(yuǎn)期記憶相對(duì)完好。智能損害常涉及某些特定的局限性的認(rèn)知功能。如計(jì)算、命名等方面的障礙。一般的推理判斷能力，自知力都可在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)保持相對(duì)完整。隨著病程進(jìn)展，癡呆會(huì)不斷加重，最終出現(xiàn)嚴(yán)重的全面性癡呆。如發(fā)作卒中，癡呆會(huì)迅速加重。(3)情感障礙情感脆弱是疾病早期最典型的癥狀。病人控制情感的能力差，極易傷感及激惹，也可出現(xiàn)焦慮抑郁。隨著病情的發(fā)展，智能障礙的進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)欣快或情感淡漠，或強(qiáng)制性哭笑。(4)其他癥狀部分病人可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想，腦卒中。發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙，興奮躁動(dòng)等行為紊亂。約15％～20％的病人出現(xiàn)各種類(lèi)型的癲癇發(fā)作，最多為大發(fā)作，其次為局限性發(fā)作。病程常表現(xiàn)為跳躍性加劇和不完全性緩解相交替的所謂階梯式進(jìn)程的特點(diǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)體征根據(jù)腦部不同的受損部位而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征。常見(jiàn)有對(duì)光反射減弱，瞳孔變小或不對(duì)稱(chēng)，手、舌震顫，肌張力增高，腱反射不對(duì)稱(chēng)，失認(rèn)、失用、共濟(jì)失調(diào)及陽(yáng)性錐體束征等。(四)Experiment(1)神經(jīng)影像學(xué)：腦CT可見(jiàn)血管病變的征象，如不同部位的梗死灶及白質(zhì)疏松，CT表現(xiàn)為相應(yīng)部位的低密度。腦MRI可見(jiàn)相應(yīng)部位的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，病灶周?chē)梢?jiàn)局限性腦萎縮。白質(zhì)損害常由于小血管病變所致，但也可見(jiàn)于其他癡呆如AD。(2)神經(jīng)心理學(xué)檢查：了解認(rèn)知功能損害程度。血管性癡呆(五)Diagnosis

常用VaD國(guó)際診斷的標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-IV）診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際疾病統(tǒng)計(jì)分類(lèi)（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)加州AD診斷和治療中心（ADDTC）標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)國(guó)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際協(xié)會(huì)（NINDS-AIREN）標(biāo)準(zhǔn)這些診斷標(biāo)準(zhǔn)都包括3個(gè)要素：癡呆、腦血管病以及腦血管病和癡呆的相關(guān)性。1．臨床很可能(probable)

血管性癡呆(1)癡呆符合DSM-IV—R的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)腦血管病的診斷：臨床和影像學(xué)表現(xiàn)支持；(3)癡呆與腦血管病密切相關(guān)：癡呆發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi)，并持續(xù)6個(gè)月以上；或認(rèn)知功能障礙突然加重或波動(dòng)、或呈階梯樣逐