骨與關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)及治療原則第一頁，共七十六頁。第一節(jié)概論TB菌→血循環(huán)→骨與關(guān)節(jié)(潛伏)

（與機(jī)體抵抗力有直接關(guān)系(guānxì)）好發(fā)部位：脊柱(占50%)，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié).抑制(yìzhì)消滅發(fā)病

好發(fā)于兒童與青少年.

30歲以下的病人占80%.是一種繼發(fā)性結(jié)核病，多繼發(fā)于肺結(jié)核或消化道結(jié)核.第二頁，共七十六頁。一、病理(bìnglǐ)根據(jù)病變部位(bùwèi)和發(fā)展情況可分為單純性滑膜結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好）單純性骨結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好）全關(guān)節(jié)結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨面損害）

第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第三頁，共七十六頁。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理(bìnglǐ)發(fā)展過程第四頁，共七十六頁。二、臨床表現(xiàn)（1）起病緩慢，結(jié)核(jiéhé)中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、貧血等）.兒童起病可急驟.病變部位：多單發(fā),有外傷史.病變部位疼痛，活動(dòng)后加劇，兒童可“夜啼”，髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒常訴膝關(guān)節(jié)部位疼痛.

第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)概論第五頁，共七十六頁。關(guān)節(jié)腫脹與積液，壓痛，至后期，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹.全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果：“冷膿腫”或“寒性膿腫”（膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)）,可形成(xíngchéng)竇道或瘺管.二、臨床表現(xiàn)（2）第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)(guānjié)結(jié)核概論第六頁，共七十六頁。二、臨床表現(xiàn)（3）冷膿腫潰破后可出現(xiàn)混合性感染冷膿腫壓迫脊髓→截癱病理性脫位、骨折后遺癥①關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，如關(guān)節(jié)屈曲攣縮、脊柱后凸畸形（駝背）③兒童(értóng)肢體骨骺破壞，肢體不等長(zhǎng)第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)(guānjié)結(jié)核概論第七頁，共七十六頁。三、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)：輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，有混合感染時(shí)增高.血沉：

增快.血沉是用來檢測(cè)病變(bìngbiàn)是否靜止和有無復(fù)發(fā)的重要指標(biāo).膿液檢查：抗酸染色找結(jié)核桿菌，單純性冷膿腫獲得培養(yǎng)陽性率約70％，混合性感染中獲陽性率極低.結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽性，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第八頁，共七十六頁。四、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)

(1)

X光表現(xiàn)

十分重要(zhòngyào),但6－8周后才有X線改變，不作為早期診斷.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第九頁，共七十六頁。骨與關(guān)節(jié)(guānjié)結(jié)核第十頁，共七十六頁。第十一頁，共七十六頁。骨與關(guān)節(jié)(guānjié)結(jié)核第十二頁，共七十六頁。第十三頁，共七十六頁。（三）全關(guān)節(jié)(guānjié)結(jié)核第十四頁，共七十六頁。第十五頁，共七十六頁。四、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)

(2)骨核掃描(sǎomiáo)(ECT)

可早期顯示病灶，但不能定性.CT

對(duì)冷膿腫、死骨、病骨可顯示.MRI

早期診斷意義較大.可了解脊髓情況.B超

可探查深部冷膿腫的位置和大小.關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對(duì)診斷滑膜結(jié)核很有價(jià)值.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第十六頁，共七十六頁。五、治療(zhìliáo)治療原則：早期治療,最大限度報(bào)持骨關(guān)節(jié)功能,

預(yù)防畸形,減少殘廢全身治療和局部(júbù)治療相結(jié)合酌情采用手術(shù)療法第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第十七頁，共七十六頁。五、治療(zhìliáo)（全身治療）支持療法：注意休息、營(yíng)養(yǎng)，間斷輸少量新鮮血.抗結(jié)核藥物治療原則：早期(zǎoqī)、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥第一線藥物:

異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇

注意副作用第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第十八頁，共七十六頁。

抗結(jié)核藥物療法（1）異煙肼成人劑量為每日300mg,分3次口服，或早晨一次頓服。（2）利福平成人劑量為450mg,早晨一次頓服。（3）鏈霉素成人劑量為750mg,肌注,qd,連用1個(gè)月;次月為qod,連用1個(gè)月;第三個(gè)月為每周2次,連用1個(gè)月。（4）乙胺丁醇成人劑量為750mg,早晨一次頓服。（5）對(duì)氨基水楊酸鈉12g或阿米卡星1g,靜注,qd,用于嚴(yán)重(yánzhòng)病例,<2W。第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)概論第十九頁，共七十六頁?？菇Y(jié)核藥物治療后治愈的標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)

(用藥二年)全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰(qīngxī)連續(xù)3次血沉都正常起床活動(dòng)己1年，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo)第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第二十頁，共七十六頁。五、治療(zhìliáo)(局部治療）局部制動(dòng)：石膏、支架固定與牽引(成人重度關(guān)節(jié)畸形用骨牽引，解除(jiěchú)痙攣、減輕疼痛、防骨折用皮牽引），小關(guān)節(jié)結(jié)核固定期限為1個(gè)月，大關(guān)節(jié)結(jié)核3個(gè)月.局部注射：最適用于早期單純滑膜結(jié)核.

INH100-200mg1-2次/周.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第二十一頁，共七十六頁。五、治療(zhìliáo)(手術(shù)治療）手術(shù)術(shù)式⑴切開排膿：混合感染，不能耐受病灶清除術(shù)者⑵病灶清除術(shù)⑶其他手術(shù)治療(zhìliáo)①關(guān)節(jié)融合②截骨術(shù)③關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)前抗結(jié)核藥物治療2～4周.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第二十二頁，共七十六頁。有明顯的死骨及大膿腫形成者.竇道流膿經(jīng)久不愈者.單純性骨結(jié)核髓腔積膿壓力過高，有向關(guān)節(jié)內(nèi)突破可能時(shí)者.單純性滑膜結(jié)核藥物治療效果(xiàoguǒ)不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者.脊髓受壓表現(xiàn)者.五、治療(zhìliáo)(手術(shù)治療）病灶清除術(shù)的指征：第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第二十三頁，共七十六頁。手術(shù)(shǒushù)時(shí)機(jī)

應(yīng)視患者全身和局部情況而定①患者必需有耐受手術(shù)的能力，無心、肝、腎、肺重要器官功能嚴(yán)重?fù)p害②局部無急性混合感染③經(jīng)過一定時(shí)間的抗癆藥物準(zhǔn)備，最好是在經(jīng)過2～4周抗癆藥物治療，全身癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，血沉(xuèchén)下降時(shí)進(jìn)行手術(shù)第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第二十四頁，共七十六頁。五、治療(zhìliáo)(手術(shù)治療）

其他器官結(jié)核在活動(dòng)期者

有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯者

合并有其他重要疾病(jíbìng)難以耐受手術(shù)者病灶清除術(shù)的禁忌征第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第二十五頁，共七十六頁。第二節(jié)脊柱結(jié)核

Tuberculosisofspine

脊柱結(jié)核占全身骨、關(guān)節(jié)結(jié)核的首位多為椎體結(jié)核，附件罕見(hǎnjiàn)

發(fā)病率：腰椎＞胸椎＞頸椎＞骶椎

兒童患者多見，30歲以上發(fā)病率明顯下降第二十六頁，共七十六頁。一、病理(bìnglǐ)中心型椎體結(jié)核：兒童(értóng)多見，好發(fā)于胸椎。單個(gè)椎體.邊緣型椎體結(jié)核：成人多見，好發(fā)于腰椎。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體.（特征：椎間盤破壞）第二節(jié)脊柱結(jié)核第二十七頁，共七十六頁。一、病理(bìnglǐ)第二節(jié)脊柱(jǐzhù)結(jié)核第二十八頁，共七十六頁。

流注膿腫：椎旁膿腫穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動(dòng)(liúdòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位

出現(xiàn)膿腫.寒性膿腫(nóngzhǒng)的兩種表現(xiàn)椎旁膿腫：膿液在椎體兩側(cè)和前方多見。膿液將骨膜掀起，沿著韌帶間隙向上下蔓延，使數(shù)個(gè)椎體的邊緣都出現(xiàn)了骨腐蝕?？上蚝蠓竭M(jìn)入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和神經(jīng)根.第二節(jié)脊柱結(jié)核第二十九頁，共七十六頁。椎旁膿腫(nóngzhǒng)腰大肌膿腫(nóngzhǒng)第二節(jié)脊柱結(jié)核第三十頁，共七十六頁。二、臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病(qǐbìnɡ)緩慢，結(jié)核中毒癥狀,兒童常有夜啼疼痛及放射痛:

疼痛初期不重，隨病變發(fā)展而加劇?；顒?dòng)時(shí)疼痛加劇。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部。

脊柱后突、駝背

拾物(shíwù)試驗(yàn)陽性,幼兒脊柱活動(dòng)測(cè)驗(yàn)法(兒童俯臥背伸試驗(yàn))陽性膿腫及竇道

截癱第二節(jié)脊柱結(jié)核第三十一頁，共七十六頁。二、臨床表現(xiàn)后突畸形(jīxíng)竇道(dòudào)拾物試驗(yàn)陽性兒童俯臥背伸試驗(yàn)第二節(jié)脊柱結(jié)核第三十二頁，共七十六頁。第二節(jié)脊柱(jǐzhù)結(jié)核第三十三頁，共七十六頁。三、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)X線片表現(xiàn)(biǎoxiàn)為骨質(zhì)破壞椎間隙狹窄或消失

椎旁膿腫CT：可顯示部位，有無空洞、死骨和膿腫。對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特價(jià)值MRI：早期診斷，了解脊髓情況第二節(jié)脊柱結(jié)核第三十四頁，共七十六頁。椎間隙狹窄(xiázhǎi)或消失椎旁膿腫(nóngzhǒng)骨質(zhì)破壞第二節(jié)脊柱結(jié)核第三十五頁，共七十六頁。第二節(jié)脊柱(jǐzhù)結(jié)核第三十六頁，共七十六頁。第二節(jié)脊柱(jǐzhù)結(jié)核第三十七頁，共七十六頁。第二節(jié)脊柱(jǐzhù)結(jié)核第三十八頁，共七十六頁。腰大肌膿腫(nóngzhǒng)第二節(jié)脊柱(jǐzhù)結(jié)核第三十九頁，共七十六頁。第二節(jié)脊柱(jǐzhù)結(jié)核第四十頁，共七十六頁。（T1加權(quán)象）除間盤破壞外，局部(júbù)形成炎性包塊向椎體前后方侵犯T2加權(quán)象示膿腫(nóngzhǒng)壓迫硬膜囊第二節(jié)脊柱結(jié)核第四十一頁，共七十六頁。四、診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

強(qiáng)直性脊柱炎：本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨化膿性脊柱炎：發(fā)病急，有高熱及明顯(míngxiǎn)疼痛，進(jìn)展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌.X線表現(xiàn)進(jìn)展快，其特征性X線表現(xiàn)可作鑒別腰椎間盤突出：無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉不快.X線上無骨質(zhì)破壞，CT檢查可發(fā)現(xiàn)突出的髓核第二節(jié)脊柱結(jié)核第四十二頁，共七十六頁。強(qiáng)直性脊柱炎第四十三頁，共七十六頁。四、診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

脊柱腫瘤：多見于老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及(lěijí)椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影.嗜酸性肉芽腫：多見于胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個(gè)椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒有發(fā)熱等全身癥狀.退行性脊椎骨關(guān)節(jié)?。簽槔夏晷约膊?，普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發(fā)白，有骨橋形成，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀.第二節(jié)脊柱結(jié)核第四十四頁，共七十六頁。五、治療(zhìliáo)全身治療：抗結(jié)核治療局部固定:

石膏背心或石膏腰圍(yāowéi)或支架固定3個(gè)月,或臥石膏床3個(gè)月臥床期間可適當(dāng)進(jìn)行四肢運(yùn)動(dòng)和背部肌肉收縮活動(dòng)第二節(jié)脊柱結(jié)核第四十五頁，共七十六頁。五、治療(zhìliáo)手術(shù)治療:⑴切開排膿；⑵病灶清除術(shù)：前路和后路手術(shù).⑶矯形手術(shù).手術(shù)適應(yīng)癥：1.結(jié)核病灶壓迫脊髓出現(xiàn)神經(jīng)損傷需要手術(shù)減壓；2.膿腫和竇道形成(xíngchéng)；3.明顯椎體破壞和大塊死骨；4.需要矯形的晚期結(jié)核引起的脊柱畸形.第二節(jié)脊柱結(jié)核第四十六頁，共七十六頁。脊柱(jǐzhù)結(jié)核并截癱

特點(diǎn)：發(fā)生率約10％，胸椎多見>頸椎>腰椎發(fā)病機(jī)制：

早期癱瘓：發(fā)生于活動(dòng)期。膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死和死骨壓迫脊髓,可恢復(fù),可造成脊髓血管栓塞(shuānsè)

遲發(fā)性癱瘓：發(fā)生于靜止期,瘢痕組織壓迫脊髓,有后遺癥,可源于脊髓血管栓塞第四十七頁，共七十六頁。脊柱(jǐzhù)結(jié)核并截癱第四十八頁，共七十六頁。脊柱結(jié)核(jiéhé)并截癱第四十九頁，共七十六頁。一、臨床表現(xiàn)和診斷(zhěnduàn)脊柱結(jié)核的全身癥狀和局部表現(xiàn)脊髓壓迫癥狀：束帶感→運(yùn)動(dòng)障礙→感覺障礙→大小便障礙（排尿障礙為主）急性脊髓受壓癥狀：上、下肢馳緩性癱瘓→痙攣性癱瘓CT、MRI可以顯示病灶部位、受壓情況。MRI還可以觀察脊髓有無(yǒuwú)液化脊柱結(jié)核并截癱第五十頁，共七十六頁。二、治療(zhìliáo)脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者,原則上都應(yīng)接受(jiēshòu)手術(shù)部分不能耐受手術(shù)的可作非手術(shù)治療，情況好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取手術(shù)術(shù)式：前路病灶清除＋植骨融合＋內(nèi)固定術(shù)脊柱結(jié)核并截癱第五十一頁，共七十六頁。脊柱(jǐzhù)結(jié)核并截癱術(shù)前照片(zhàopiàn)術(shù)前X光片第五十二頁，共七十六頁。術(shù)中病灶(bìngzào)清除脊柱(jǐzhù)結(jié)核并截癱第五十三頁，共七十六頁。病灶(bìngzào)內(nèi)置入SM脊柱(jǐzhù)結(jié)核并截癱第五十四頁，共七十六頁。第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)

Tuberculosisofhip特點(diǎn)：占全身骨與關(guān)節(jié)發(fā)病率的第三位.兒童多見，單側(cè)居多病理：?jiǎn)渭?dānchún)滑膜或骨結(jié)核→全關(guān)節(jié)結(jié)核第五十五頁，共七十六頁。一、臨床表現(xiàn)全身(quánshēn)癥狀：結(jié)核中毒癥狀局部癥狀：

疼痛、夜啼、膝部疼痛、畸形、跛行、肌萎縮、寒性膿腫、竇道、脫位

“4”字試驗(yàn)(shìyàn)陽性、髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)陽性和托馬斯（Thomas）征陽性第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核第五十六頁，共七十六頁。4字試驗(yàn)(shìyàn)髖屈曲(qūqǔ)畸形試驗(yàn)第五十七頁，共七十六頁。二、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)X線：檢查十分重要，須雙側(cè)對(duì)比.早期X線征：骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹(zhǒngzhàng)、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨破壞、閉孔變小、空洞及死骨、病理性脫位CT及MRI：可早期診斷第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核第五十八頁，共七十六頁。第三節(jié)

髖關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)第五十九頁，共七十六頁。右髖關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)第六十頁，共七十六頁。髖關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)第六十一頁，共七十六頁。髖關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)第六十二頁，共七十六頁。第三節(jié)

髖關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)第六十三頁，共七十六頁。三、診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)暫時(shí)性滑膜炎：多為一過性,兒童多見，有過度活動(dòng)病史，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行,X線無異常(yìcháng)兒童股骨頭骨軟骨?。阂啾憩F(xiàn)為髖膝疼痛和跛行,血沉正常,特殊X線表現(xiàn)第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核第六十四頁，共七十六頁。三、診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：也有發(fā)熱，血沉高，但多為多發(fā)性和對(duì)稱性化膿性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病急，高熱，膿毒癥表現(xiàn)，X線：破壞(pòhuài)迅速，增生性表現(xiàn)，骨性強(qiáng)直第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核第六十五頁，共七十六頁。四、治療(1)全身治療：抗結(jié)核治療局部治療：屈曲畸形者應(yīng)做皮牽引，畸形矯正后上髖人字石膏3個(gè)月單純滑膜結(jié)核可以(kěyǐ)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)第六十六頁，共七十六頁。四、治療(2)

手術(shù)治療

滑膜切除術(shù);病灶(bìngzào)清除術(shù)：有寒性膿腫關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后用髖人字石膏(shígāo)固定約3個(gè)月第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核第六十七頁，共七十六頁。髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除(qīngchú)＋植骨融合術(shù)←第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)第六十八頁，共七十六頁。第四節(jié)膝關(guān)核結(jié)核(jiéhé)

Tuberculosisofkneejoint特點(diǎn)(tèdiǎn)：骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核10%，兒童青少年多見.病理：滑膜結(jié)