病歷書寫規(guī)范與管理制度范文病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，特制定本規(guī)范與管理制度。病歷書寫基本規(guī)范1.內(nèi)容真實(shí)：病歷必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的病情和診療過程，不得虛構(gòu)、篡改或隱瞞事實(shí)。所有內(nèi)容應(yīng)基于醫(yī)務(wù)人員的直接觀察和檢查結(jié)果，以及患者的真實(shí)陳述。例如，在記錄患者的癥狀時(shí)，要詳細(xì)描述癥狀的起始時(shí)間、特點(diǎn)、程度、變化等，不能主觀臆斷或夸大其詞。2.格式規(guī)范：病歷具有統(tǒng)一的格式和要求，包括紙張規(guī)格、字體、排版等。門（急）診病歷和住院病歷各有其特定的格式，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定書寫。住院病歷一般由住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等組成。每個(gè)部分都有明確的書寫位置和內(nèi)容要求，如入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，由一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等部分構(gòu)成。3.文字工整：病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。文字應(yīng)工整、清晰，易于辨認(rèn)，避免使用難以識(shí)別的字跡或隨意涂改。如果書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.表述準(zhǔn)確：病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)準(zhǔn)確無誤，使用全國自然科學(xué)名詞審定委員會(huì)公布的醫(yī)學(xué)名詞。疾病診斷、手術(shù)名稱應(yīng)按照《國際疾病分類》（ICD）標(biāo)準(zhǔn)書寫。避免使用模糊、含混或容易引起歧義的詞匯。例如，描述患者的體溫時(shí)，應(yīng)具體寫明是“38.5℃”，而不是“發(fā)燒”；記錄藥物劑量時(shí)，要明確單位和具體數(shù)值。5.及時(shí)書寫：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的時(shí)間及時(shí)書寫。門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成；搶救急?；颊邥r(shí)，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。住院病歷中的首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次；對病重患者，至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。6.簽名負(fù)責(zé)：病歷書寫完畢后，書寫人員應(yīng)簽全名，以明確責(zé)任。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫流程管理1.門（急）診病歷書寫流程接診：醫(yī)師在接診患者時(shí)，首先要詢問患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史等情況，并進(jìn)行體格檢查。記錄：及時(shí)將詢問和檢查的結(jié)果記錄在門（急）診病歷上，包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、職業(yè)等）、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見（如用藥、檢查、會(huì)診、轉(zhuǎn)診等）。審核：上級(jí)醫(yī)師或高年資醫(yī)師應(yīng)對年輕醫(yī)師書寫的門（急）診病歷進(jìn)行定期審核，檢查病歷的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指導(dǎo)糾正。2.住院病歷書寫流程入院：患者入院后，管床醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄的書寫。入院記錄應(yīng)全面、詳細(xì)地記錄患者的病史、癥狀、體征、輔助檢查等信息，為后續(xù)的診斷和治療提供依據(jù)。病程記錄：在患者住院期間，醫(yī)師要密切觀察病情變化，及時(shí)書寫病程記錄。病程記錄應(yīng)包括患者的病情變化、診療措施的調(diào)整、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、特殊檢查及治療的結(jié)果及分析等內(nèi)容。每次記錄都要注明日期和時(shí)間，并簽全名。手術(shù)相關(guān)病歷：如果患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)在手術(shù)前完成手術(shù)同意書、麻醉同意書等相關(guān)文書的簽署，并書寫術(shù)前小結(jié)、手術(shù)計(jì)劃等。術(shù)后要及時(shí)書寫手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等，詳細(xì)記錄手術(shù)過程、術(shù)后患者的情況。出院病歷：患者出院時(shí)，醫(yī)師應(yīng)完成出院記錄的書寫。出院記錄應(yīng)包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。同時(shí)，要對病歷進(jìn)行整理和審核，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。病歷質(zhì)量控制1.建立質(zhì)量控制組織：醫(yī)院應(yīng)成立病歷質(zhì)量控制委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)理部主任等組成。委員會(huì)負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。各臨床科室應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，由科主任、護(hù)士長和高年資醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常檢查和指導(dǎo)。2.定期檢查與反饋：病歷質(zhì)量控制部門應(yīng)定期對病歷進(jìn)行檢查，檢查方式可以采用普查和抽查相結(jié)合的方法。檢查內(nèi)容包括病歷的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等方面。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，并要求其限期整改。同時(shí)，要對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，找出存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定針對性的改進(jìn)措施。3.獎(jiǎng)懲制度：醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，對病歷書寫規(guī)范、質(zhì)量高的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對病歷質(zhì)量差、存在嚴(yán)重問題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和處罰。處罰措施可以包括經(jīng)濟(jì)處罰、職稱晉升受限、取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格等。通過獎(jiǎng)懲制度，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高病歷書寫質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性。病歷保管與借閱1.保管要求：病歷是重要的醫(yī)療檔案，應(yīng)妥善保管。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病案室，配備必要的設(shè)備和人員，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、裝訂、歸檔和保管工作。病歷應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行編號(hào)和存放，便于查找和管理。同時(shí)，要做好病歷的防潮、防火、防蟲、防盜等工作，確保病歷的安全。2.借閱規(guī)定：病歷一般不外借，因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。借閱病歷的人員要愛護(hù)病歷，不得涂改、損毀、丟失病歷。借閱時(shí)間一般不得超過規(guī)定期限，到期應(yīng)及時(shí)歸還?；颊弑救嘶蚱浯砣?、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等需要復(fù)印或復(fù)制病歷的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定提供有效證明材料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門審核同意后，在醫(yī)院指定的地點(diǎn)進(jìn)行復(fù)印或復(fù)制。培訓(xùn)與教育1.新入職人員培訓(xùn)：對新入職的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和管理制度的培訓(xùn)是非常必要的。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病歷書寫的基本要求、格式規(guī)范、質(zhì)量控制