病歷書寫規(guī)范中關于處方格式處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方格式由三部分組成：前記前記包含醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。醫(yī)療機構名稱：應準確填寫開具處方的醫(yī)療機構全稱，確保信息的唯一性和準確性，方便后續(xù)的醫(yī)療追溯和管理。例如“XX市人民醫(yī)院”，不能使用簡稱或不規(guī)范的名稱。費別：明確患者的費用支付方式，如公費醫(yī)療、醫(yī)保、自費等。這有助于醫(yī)院財務部門進行費用分類統計和結算，不同的費別可能對應不同的報銷政策和流程?；颊呋拘畔ⅲ盒彰?、性別、年齡必須如實填寫。姓名應與患者有效身份證件一致，避免因姓名錯誤導致用藥錯誤或醫(yī)療記錄混亂。年齡的填寫要精確到具體的歲數或月齡、日齡，特別是兒童患者，不同年齡段的用藥劑量差異較大。門診或住院病歷號：病歷號是患者在醫(yī)院的唯一標識，準確填寫有助于醫(yī)護人員快速查閱患者的既往病史、檢查檢驗結果等信息，為合理用藥提供參考?？苿e或病區(qū)和床位號：對于門診患者，填寫就診科室；對于住院患者，填寫所在病區(qū)和床位號。這能明確患者的就診位置，便于藥師和護士準確發(fā)放藥品和執(zhí)行醫(yī)囑。臨床診斷：臨床診斷應清晰、準確地記錄患者當前的疾病診斷情況。完整的診斷信息有助于藥師判斷用藥的合理性，例如針對某種疾病的特定藥物選擇和劑量調整。診斷應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用模糊或不確切的表述。開具日期：填寫處方開具的具體年、月、日，精確到當天。日期信息對于判斷藥物的時效性、用藥療程以及醫(yī)保報銷的時間范圍等都具有重要意義。正文正文以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數量、用法用量。藥品名稱：應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。優(yōu)先使用國家批準的通用名，通用名可以準確地標識藥品，避免因商品名繁多而導致的用藥混淆。例如，“對乙酰氨基酚”是通用名，而市場上可能有多種商品名如“泰諾林”“必理通”等。劑型：明確藥品的形態(tài)和給藥形式，如片劑、膠囊、注射劑、軟膏劑等。不同的劑型具有不同的特點和使用方法，對藥物的吸收、起效時間和療效都有影響。例如，注射劑起效快，適用于急救或需要快速達到血藥濃度的情況；而片劑則便于口服，適合長期用藥。規(guī)格：指每單位藥品的含量或劑量。準確填寫規(guī)格有助于藥師準確調配藥品，確?；颊呤褂玫乃幬飫┝空_。例如，某藥品規(guī)格為“0.5g/片”，醫(yī)師應明確寫出該規(guī)格，以便藥師按照要求發(fā)放相應數量的藥品。數量：藥品的數量應使用阿拉伯數字書寫，注明具體的數量單位。如片、粒、支、瓶等。對于不同劑型的藥品，數量的表示方式可能有所不同。例如，片劑、膠囊劑一般以片或粒為單位；注射劑可能以支或瓶為單位，同時還需注明每支或每瓶的含量。用法用量：用法是指藥品的使用途徑和方式，如口服、靜脈注射、外用等；用量則是指每次使用的藥物劑量和用藥頻率。用法用量的書寫要清晰、準確，避免產生歧義。例如，“口服，一次0.5g，一日3次”，明確說明了用藥途徑、單次劑量和每日用藥次數。對于特殊的用藥方法，如“舌下含服”“霧化吸入”等，應詳細注明。后記后記包括醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。醫(yī)師簽名或專用簽章：醫(yī)師在開具處方后，必須親自簽名或加蓋具有法律效力的專用簽章。簽名或簽章是醫(yī)師對處方的負責體現，也是確認處方合法性和有效性的重要依據。通過簽名，能夠明確處方的開具責任人，便于在出現醫(yī)療糾紛或用藥問題時進行追溯和問責。藥品金額：準確計算并填寫處方中所有藥品的總金額。藥品金額的計算應根據藥品的單價和數量進行精確核算，同時要考慮到醫(yī)保報銷政策、藥品折扣等因素。藥品金額信息對于患者了解醫(yī)療費用、醫(yī)院進行財務管理以及醫(yī)保部門進行費用審核都具有重要意義。藥師相關簽名或簽章：處方開具后，需要經過藥師的審核、調配、核對和發(fā)藥等環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)的藥師都應在處方上簽名或加蓋專用簽章。審核藥師主要負責審查處方的合法性、合理性和規(guī)范性，如藥品的適應證、禁忌證、劑量、用法等是否正確；調配藥師按照處方要求準確地調配藥品