中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及示例中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)是中醫(yī)臨床工作的重要組成部分，它不僅是醫(yī)療過(guò)程的記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)，同時(shí)還是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。以下將詳細(xì)介紹。基本規(guī)范一般要求中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。內(nèi)容及格式要求1.門(mén)（急）診病歷一般項(xiàng)目：應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等。就診時(shí)間：準(zhǔn)確記錄就診的年、月、日、時(shí)、分?？苿e：注明就診科室。主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字?，F(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。既往史：是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。中醫(yī)四診情況：要詳細(xì)記錄望、聞、問(wèn)、切的相關(guān)內(nèi)容。望診包括神色形態(tài)、局部望診、舌象等；聞診包括聲音、氣味等；問(wèn)診涵蓋一般情況、主訴、現(xiàn)病史等方面的詢問(wèn)；切診主要記錄脈象及按診情況。體格檢查：重點(diǎn)記錄與疾病診斷相關(guān)的陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。輔助檢查：記錄本次就診前做的與疾病診斷相關(guān)的各種檢查結(jié)果。診斷：中醫(yī)診斷包括病名和證型診斷，西醫(yī)診斷則根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。處理意見(jiàn)：包括中醫(yī)治療方法（如中藥方劑、針灸穴位等）、西醫(yī)治療措施（如用藥、手術(shù)建議等）、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目、飲食及生活調(diào)攝注意事項(xiàng)等。醫(yī)師簽名：書(shū)寫(xiě)病歷的醫(yī)師簽名。2.住院病歷一般項(xiàng)目：同門(mén)診病歷，但還需增加入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等。主訴：同門(mén)診病歷要求?，F(xiàn)病史：更詳細(xì)地記錄發(fā)病情況、病情發(fā)展變化過(guò)程、診療經(jīng)過(guò)等，要體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念和辨證論治思維。既往史：同門(mén)診病歷。個(gè)人史：記錄患者的生活經(jīng)歷、飲食起居、情志狀態(tài)、婚育等情況。家族史：詢問(wèn)患者家族中有無(wú)類似疾病及遺傳病史。中醫(yī)四診情況：全面、細(xì)致地記錄望、聞、問(wèn)、切的具體內(nèi)容，為辨證提供充分依據(jù)。體格檢查：系統(tǒng)、全面地進(jìn)行體格檢查，記錄各項(xiàng)生命體征、全身各系統(tǒng)的檢查情況，重點(diǎn)突出與疾病相關(guān)的體征。輔助檢查：詳細(xì)列出入院前及入院后所做的各項(xiàng)檢查結(jié)果。初步診斷：包括中醫(yī)診斷（病名、證型）和西醫(yī)診斷，如有多個(gè)診斷，應(yīng)按主次順序排列。入院記錄：是對(duì)患者入院時(shí)病情的全面記錄，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、中醫(yī)四診情況、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等，要求條理清晰、內(nèi)容完整。病程記錄：是對(duì)患者住院期間病情變化、診療過(guò)程及療效觀察的記錄。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，要提出初步診斷及診斷依據(jù)、辨證分析、診療計(jì)劃等。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)記錄，體現(xiàn)中醫(yī)的動(dòng)態(tài)觀察和辨證論治調(diào)整。上級(jí)醫(yī)師查房記錄要記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷意見(jiàn)及治療調(diào)整等。會(huì)診記錄：患者需要其他科室會(huì)診時(shí)，要記錄會(huì)診意見(jiàn)及會(huì)診醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄：患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室要記錄轉(zhuǎn)出情況，轉(zhuǎn)入科室要記錄轉(zhuǎn)入后的診療計(jì)劃等。出院記錄：是對(duì)患者住院期間診療情況的總結(jié)，包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。示例門(mén)（急）診病歷示例姓名：張三性別：男年齡：45歲民族：漢婚姻狀況：已婚職業(yè)：職員工作單位：XX公司住址：XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)藥物過(guò)敏史：無(wú)就診時(shí)間：2024年5月10日10時(shí)30分科別：中醫(yī)內(nèi)科主訴：反復(fù)胃脘部疼痛3年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，時(shí)作時(shí)止，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性胃炎”，予西藥治療（具體不詳），癥狀有所緩解，但每因飲食不節(jié)、情志不暢而復(fù)發(fā)。1周前因進(jìn)食辛辣食物后，胃脘部疼痛加重，呈脹痛，伴有噯氣、反酸，無(wú)惡心、嘔吐。既往史：有高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，一直規(guī)律服用降壓藥，血壓控制尚可。否認(rèn)傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史。中醫(yī)四診情況：望診：神清，面色稍黃，形體適中，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩。聞診：聲音正常，無(wú)異常氣味。問(wèn)診：飲食減少，睡眠欠佳，大便溏薄，每日23次，小便正常。切診：脈象弦滑，胃脘部按之疼痛稍減。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。心肺未見(jiàn)明顯異常，腹軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎。診斷：中醫(yī)診斷：胃痛脾胃虛弱，肝胃不和證；西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎處理意見(jiàn)：1.中藥方劑：香砂六君子湯合柴胡疏肝散加減。木香10g，砂仁6g（后下），黨參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，炙甘草6g，柴胡10g，枳殼10g，白芍15g，陳皮10g，香附10g，延胡索10g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。2.飲食調(diào)攝：避免食用辛辣、油膩、生冷食物，飲食規(guī)律，少食多餐。3.進(jìn)一步檢查：建議檢查幽門(mén)螺桿菌。醫(yī)師簽名：李四住院病歷示例一般項(xiàng)目：姓名：李四性別：女年齡：62歲民族：滿婚姻狀況：?jiǎn)逝悸殬I(yè)：退休工人工作單位：XX廠住址：XX市XX區(qū)XX街XX號(hào)藥物過(guò)敏史：青霉素過(guò)敏入院時(shí)間：2024年6月15日14時(shí)記錄時(shí)間：2024年6月15日16時(shí)病史陳述者：患者本人主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息3天?，F(xiàn)病史：患者10年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，每年發(fā)作34個(gè)月，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，曾診斷為“慢性支氣管炎”，給予抗感染、止咳化痰等治療后癥狀緩解。3天前因再次受涼，咳嗽、咳痰加重，痰量增多，為黃色黏痰，伴有喘息，活動(dòng)后明顯，無(wú)發(fā)熱、胸痛。既往史：有糖尿病病史8年，血糖控制不佳。否認(rèn)其他傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史。個(gè)人史：有吸煙史30年，20支/日，已戒煙5年。飲食偏嗜甜食，情志易焦慮。家族史：家族中無(wú)類似疾病及遺傳病史。中醫(yī)四診情況：望診：神疲，面色晦暗，形體肥胖，口唇紫紺，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩。聞診：呼吸稍促，有痰鳴音。問(wèn)診：咳嗽頻繁，咳痰不爽，喘息氣促，動(dòng)則尤甚，口干口苦，飲食減少，睡眠差，大便干結(jié)，小便黃。切診：脈象滑數(shù)，胸部可觸及輕度震顫。體格檢查：體溫37.2℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓140/90mmHg。神志清楚，端坐呼吸，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在干濕啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.0×10?/L，中性粒細(xì)胞80%。胸部X線片提示雙肺紋理增粗、紊亂，肺氣腫征。初步診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽痰熱壅肺，肺腎氣虛證；西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，2型糖尿病入院記錄：患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息3天”入院。既往有高血壓、糖尿病病史。中醫(yī)四診見(jiàn)神疲、面色晦暗、唇紺、苔黃膩、脈滑數(shù)等表現(xiàn)。體格檢查有桶狀胸、呼吸音低等體征。輔助檢查提示肺部感染及肺氣腫。初步診斷為上述疾病，治療上擬采用中西醫(yī)結(jié)合方法，控制感染、止咳平喘、調(diào)節(jié)血糖等。首次病程記錄：患者以反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息3天入院。診斷依據(jù)：中醫(yī)方面，根據(jù)患者咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，結(jié)合舌象（舌質(zhì)紫暗，苔黃膩）、脈象（滑數(shù)），辨證為痰熱壅肺，肺腎氣虛證。西醫(yī)方面，有慢性咳嗽、咳痰病史10年，此次因受涼后癥狀加重，結(jié)合胸部X線及血常規(guī)檢查，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期；有糖尿病病史8年，診斷為2型糖尿病。診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查，如肝腎功能、血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)等。2.西醫(yī)治療：給予抗生素控制感染，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素平喘，降糖藥物控制血糖。3.中醫(yī)治療：清熱化痰，補(bǔ)肺益腎。中藥方劑：麻杏石甘湯合七味都?xì)馔杓訙p。麻黃6g，杏仁10g，石膏30g（先煎），炙甘草6g，熟地15g，山茱萸10g，山藥15g，茯苓15g，澤瀉10g，牡丹皮10g，五味子6g。水煎服，每日1劑。4.護(hù)理：給予低流量吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征、血糖變化，指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師查看患者后指出，患者病情較為復(fù)雜，在控制感染、平喘的同時(shí)，要注意血糖的管理。中醫(yī)辨證準(zhǔn)確，中藥方劑可繼續(xù)使用，但要注意觀察患者服藥后的反應(yīng)。建議加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。病程記錄：2024年6月16日：患者咳嗽、咳痰稍有減輕，喘息仍較明顯，體溫37℃。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞有所下降。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。2024年6月20日：患者癥狀明顯改善，咳嗽、咳痰減少，喘息緩解，飲食、睡眠好轉(zhuǎn)。調(diào)整中藥方劑，加強(qiáng)扶正固本。出院記錄：入院日期：2024年6月15日出院日期：2024年6月25日入院情況：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息3天入院，有高血壓、糖尿病病史。入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽痰熱壅肺，肺腎氣虛證；西醫(yī)診斷：慢性阻塞