2025年院感質(zhì)控科工作總結(jié)及2026年工作計(jì)劃范文2025年，在醫(yī)院黨委及分管院長(zhǎng)的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下，院感質(zhì)控科以“精準(zhǔn)防控、科學(xué)管理、持續(xù)改進(jìn)”為核心目標(biāo)，緊密圍繞國(guó)家衛(wèi)生健康委《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（2025年版）》等規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)院年度質(zhì)量安全重點(diǎn)工作，系統(tǒng)推進(jìn)感染防控全流程管理。全年通過完善制度體系、強(qiáng)化監(jiān)測(cè)預(yù)警、深化培訓(xùn)考核、聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)、提升應(yīng)急能力五大維度開展工作，現(xiàn)將具體情況總結(jié)如下：一、制度建設(shè)與落實(shí)：筑牢防控基礎(chǔ)本年度以“制度-執(zhí)行-反饋-修訂”閉環(huán)管理為抓手，結(jié)合國(guó)家新發(fā)布的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范（2025修訂版）》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制指南》等文件，對(duì)院感相關(guān)制度進(jìn)行全面梳理與動(dòng)態(tài)更新。全年修訂《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置流程》《內(nèi)鏡診療中心感染防控操作規(guī)范》等核心制度12項(xiàng)，新增《人工智能輔助院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)使用管理辦法》《一次性醫(yī)療用品復(fù)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》等3項(xiàng)制度，確保制度內(nèi)容與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院實(shí)際需求同步。為強(qiáng)化制度落地，建立“三級(jí)督導(dǎo)”機(jī)制：一級(jí)為科室自查（每日質(zhì)控員巡查、每周科主任抽查），二級(jí)為院感質(zhì)控科專項(xiàng)檢查（每月全覆蓋+重點(diǎn)科室雙周檢查），三級(jí)為院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)季度督查。全年累計(jì)開展院級(jí)檢查48次，覆蓋臨床、醫(yī)技、后勤等56個(gè)科室，發(fā)現(xiàn)問題327項(xiàng)，均通過“問題-責(zé)任-整改-復(fù)核”臺(tái)賬管理，整改完成率98.6%。針對(duì)門診手術(shù)室、血液透析室等9個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室，實(shí)施“一科室一方案”督導(dǎo)，如血液透析室重點(diǎn)核查透析用水監(jiān)測(cè)記錄、復(fù)用透析器消毒效果，全年未發(fā)生因操作不規(guī)范導(dǎo)致的感染事件。二、監(jiān)測(cè)體系運(yùn)行：提升預(yù)警效能以“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)管理”為導(dǎo)向，完善“主動(dòng)監(jiān)測(cè)+被動(dòng)報(bào)告”雙軌模式，覆蓋環(huán)境、人員、器械三大維度。全年完成環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)2896份（包括空氣、物體表面、手衛(wèi)生、使用中消毒液等），合格率97.8%（同比2024年提升1.2%）；消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1672份（包括壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、低溫等離子滅菌等），生物監(jiān)測(cè)合格率100%，化學(xué)監(jiān)測(cè)合格率99.4%（同比提升0.5%）；感染病例監(jiān)測(cè)方面，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CSSD）對(duì)接，實(shí)現(xiàn)38種重點(diǎn)感染病例（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等）的自動(dòng)預(yù)警，全年上報(bào)醫(yī)院感染病例217例，感染率0.82‰（低于省質(zhì)控中心目標(biāo)值0.9‰），其中5例疑似暴發(fā)事件均通過早期預(yù)警在48小時(shí)內(nèi)控制，未造成擴(kuò)散。值得關(guān)注的是，針對(duì)ICU、新生兒科等重點(diǎn)科室，引入微生物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)模型，通過分析近3年感染菌株分布數(shù)據(jù)，建立“高風(fēng)險(xiǎn)菌屬預(yù)警清單”（如耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），指導(dǎo)臨床針對(duì)性調(diào)整防控策略。例如，ICU根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果將接觸隔離措施從“確診后執(zhí)行”調(diào)整為“高度疑似時(shí)即啟動(dòng)”，第三季度CRBSI（導(dǎo)管相關(guān)血流感染）發(fā)生率較同期下降34%。三、培訓(xùn)與能力提升：強(qiáng)化全員意識(shí)以“分層、分類、分階段”為培訓(xùn)原則，全年開展院感培訓(xùn)52場(chǎng)，覆蓋12300人次（含新入職人員、進(jìn)修生、規(guī)培生、工勤人員），考核合格率98.9%。針對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、工勤人員四類群體設(shè)置差異化課程：醫(yī)生側(cè)重感染病例識(shí)別與抗菌藥物合理使用，護(hù)士聚焦無菌操作與消毒隔離技術(shù)，醫(yī)技人員強(qiáng)化檢查設(shè)備清潔消毒規(guī)范，工勤人員重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)療廢物分類、環(huán)境清潔消毒流程。例如，針對(duì)工勤人員開展“情景模擬+現(xiàn)場(chǎng)考核”培訓(xùn)，通過模擬輸液器混入生活垃圾、呼吸機(jī)管路未雙層包裝等場(chǎng)景，提升其操作規(guī)范性，全年醫(yī)療廢物分類錯(cuò)誤率從2024年的1.5%降至0.8%。為鞏固培訓(xùn)效果，創(chuàng)新“院感微課”“質(zhì)控小課堂”等線上學(xué)習(xí)平臺(tái)，全年上傳課件120個(gè)，累計(jì)學(xué)習(xí)量2.8萬次；開展“手衛(wèi)生月”“感控之星”評(píng)選等活動(dòng)，通過趣味競(jìng)賽（如七步洗手法計(jì)時(shí)比賽、感染防控知識(shí)快問快答）提升參與度，手衛(wèi)生依從率從年初的89.6%提升至年末的95.3%（目標(biāo)值95%），其中門診科室提升最為顯著（從85.2%到93.1%）。四、重點(diǎn)領(lǐng)域管控：突破薄弱環(huán)節(jié)1.多重耐藥菌（MDRO）管理：建立“篩查-報(bào)告-隔離-干預(yù)”全鏈條機(jī)制，通過微生物實(shí)驗(yàn)室2小時(shí)內(nèi)反饋MDRO檢測(cè)結(jié)果，院感科30分鐘內(nèi)下達(dá)防控指令，臨床科室1小時(shí)內(nèi)落實(shí)接觸隔離措施。全年共報(bào)告MDRO感染/定植患者312例，隔離措施執(zhí)行率100%，醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品規(guī)范使用率99.2%，未發(fā)生MDRO交叉感染事件。聯(lián)合藥學(xué)部開展“MDRO抗菌藥物使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)”，每季度分析100份病歷，重點(diǎn)核查碳青霉烯類藥物使用指征，不合理使用率從12.3%降至6.7%。2.侵入性操作防控：針對(duì)手術(shù)部位感染（SSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定《手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備規(guī)范》《導(dǎo)尿管留置時(shí)間評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》等操作細(xì)則。聯(lián)合手術(shù)室、麻醉科開展“手術(shù)全流程感控核查”，覆蓋術(shù)前皮膚消毒、術(shù)中無菌物品管理、術(shù)后切口換藥等18個(gè)節(jié)點(diǎn)，SSI發(fā)生率從0.98%降至0.72%；推行“導(dǎo)尿管每日評(píng)估制度”，非必要留置率下降19%，CAUTI發(fā)生率從0.52‰降至0.31‰。3.醫(yī)療廢物管理：與后勤保障部、保衛(wèi)科聯(lián)動(dòng)，升級(jí)醫(yī)療廢物智能監(jiān)管系統(tǒng)，通過電子標(biāo)簽實(shí)現(xiàn)“收集-轉(zhuǎn)運(yùn)-暫存-交接”全流程追蹤，異常轉(zhuǎn)移預(yù)警響應(yīng)時(shí)間縮短至5分鐘。全年開展醫(yī)療廢物專項(xiàng)檢查24次，處罰違規(guī)科室3個(gè)（均為一次性醫(yī)療用品混入生活垃圾），獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)范操作科室5個(gè)。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)環(huán)境監(jiān)測(cè)合格率100%，未發(fā)生因管理不當(dāng)導(dǎo)致的環(huán)保投訴或職業(yè)暴露事件。五、應(yīng)急能力建設(shè)：強(qiáng)化底線思維圍繞“平急結(jié)合”目標(biāo)，修訂《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件院感防控方案》，新增“多科室協(xié)同處置”“跨院區(qū)資源調(diào)配”等章節(jié)。全年開展應(yīng)急演練4次（包括呼吸道傳染病暴發(fā)、血透室疑似感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄漏），覆蓋32個(gè)科室，參與人員480人次。通過演練發(fā)現(xiàn)3類問題：一是部分科室防護(hù)物資儲(chǔ)備臺(tái)賬更新不及時(shí)（如N95口罩實(shí)際庫存與系統(tǒng)顯示相差15%）；二是跨科室信息共享效率低（如感染病例信息從發(fā)熱門診傳遞至院感科需40分鐘，目標(biāo)為30分鐘內(nèi)）；三是工勤人員對(duì)突發(fā)暴露后處置流程不熟練（如被污染銳器刺傷后未第一時(shí)間擠壓傷口）。針對(duì)問題，立即整改：建立防護(hù)物資“周清點(diǎn)、月盤庫”制度，更新儲(chǔ)備目錄（增加隔離衣、護(hù)目鏡等物資30%儲(chǔ)備量）；優(yōu)化信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)感染病例“一鍵上報(bào)”至院感科；對(duì)工勤人員開展“暴露處置專項(xiàng)培訓(xùn)”，考核合格后方可上崗。11月，某科室報(bào)告2例疑似諾如病毒感染病例，院感科15分鐘內(nèi)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，2小時(shí)內(nèi)完成密切接觸者排查、環(huán)境終末消毒，48小時(shí)內(nèi)確認(rèn)無續(xù)發(fā)病例，應(yīng)急處置效率較2024年同類事件提升40%。六、存在的問題與不足盡管年度工作取得一定成效，但仍存在以下短板：一是部分科室對(duì)新規(guī)范的理解與執(zhí)行存在偏差，如個(gè)別醫(yī)生對(duì)“清潔-污染手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)”掌握不牢，導(dǎo)致2例SSI病例預(yù)防用藥時(shí)間早于切開前2小時(shí)；二是監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的深度分析不足，目前主要聚焦合格率、發(fā)生率等結(jié)果指標(biāo)，對(duì)“感染危險(xiǎn)因素關(guān)聯(lián)分析”“防控措施成本效益評(píng)估”等過程指標(biāo)挖掘不夠；三是基層人員（如規(guī)培生、實(shí)習(xí)護(hù)士）的院感意識(shí)參差不齊，部分人員存在“重治療、輕防控”傾向，手衛(wèi)生依從率較正式員工低8-10個(gè)百分點(diǎn)；四是信息化支持能力有待提升，現(xiàn)有院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與HIS、LIS（實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)）的接口兼容性不足，數(shù)據(jù)自動(dòng)抓取率僅75%，仍需人工補(bǔ)錄，影響工作效率。2026年醫(yī)院感染質(zhì)量控制科工作計(jì)劃2026年，院感質(zhì)控科將以“補(bǔ)短板、強(qiáng)基礎(chǔ)、提效能”為核心，圍繞“制度精細(xì)化、監(jiān)測(cè)智能化、培訓(xùn)精準(zhǔn)化、防控協(xié)同化”四大方向，制定以下工作計(jì)劃：一、深化制度執(zhí)行，構(gòu)建“動(dòng)態(tài)-閉環(huán)”管理體系1.制度動(dòng)態(tài)更新：每季度收集臨床科室反饋，結(jié)合國(guó)家新發(fā)布的《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)體系（2026版）》及行業(yè)規(guī)范，修訂《醫(yī)院感染防控手冊(cè)（2026版）》，重點(diǎn)完善“人工智能輔助感控”“特殊病原體（如新型冠狀病毒變異株）防控”等章節(jié)，確保制度內(nèi)容兼具科學(xué)性與可操作性。2.督導(dǎo)模式升級(jí)：推行“問題清單+整改積分”制度，將科室院感質(zhì)控情況與績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。對(duì)連續(xù)2次整改不合格的科室，由分管院長(zhǎng)約談科主任；對(duì)全年零問題科室，授予“院感防控示范科室”稱號(hào)并給予獎(jiǎng)勵(lì)。3.多學(xué)科協(xié)同機(jī)制：聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、微生物實(shí)驗(yàn)室等成立“院感防控專家委員會(huì)”，每月召開聯(lián)席會(huì)議，討論MDRO管理、抗菌藥物使用、感染病例分析等議題，形成“臨床-感控-檢驗(yàn)-藥學(xué)”聯(lián)動(dòng)模式。二、推進(jìn)監(jiān)測(cè)智能化，實(shí)現(xiàn)“預(yù)警-干預(yù)-評(píng)價(jià)”全周期管理1.信息化系統(tǒng)升級(jí)：投入120萬元升級(jí)院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，打通與HIS、LIS、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、消毒供應(yīng)中心（CSSD）系統(tǒng)的接口，實(shí)現(xiàn)感染病例、微生物檢測(cè)、消毒滅菌數(shù)據(jù)的自動(dòng)抓取與整合，數(shù)據(jù)自動(dòng)采集率目標(biāo)達(dá)95%以上。新增“感染危險(xiǎn)因素分析模塊”，通過大數(shù)據(jù)模型識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)操作（如長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、免疫抑制劑使用患者），提前72小時(shí)推送預(yù)警提示。2.監(jiān)測(cè)指標(biāo)細(xì)化：在現(xiàn)有結(jié)果指標(biāo)（如感染率、合格率）基礎(chǔ)上，增加過程指標(biāo)（如手衛(wèi)生執(zhí)行時(shí)間、無菌物品暴露時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間），每月生成《院感監(jiān)測(cè)質(zhì)量分析報(bào)告》，重點(diǎn)分析指標(biāo)異?？剖业臐撛谠颍ㄈ缛藛T培訓(xùn)不足、設(shè)備配置缺陷），提出針對(duì)性改進(jìn)建議。3.微生物監(jiān)測(cè)強(qiáng)化：與微生物實(shí)驗(yàn)室合作，建立“醫(yī)院感染病原體耐藥性動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)庫”，每季度發(fā)布《耐藥菌流行趨勢(shì)報(bào)告》，指導(dǎo)臨床調(diào)整防控策略（如重點(diǎn)科室環(huán)境消毒頻次、接觸隔離范圍）。針對(duì)檢出率前5位的MDRO（如CRAB、CRE），制定“科室專屬防控方案”，實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)。三、實(shí)施培訓(xùn)精準(zhǔn)化，提升全員防控能力1.分層分類培訓(xùn)：-針對(duì)醫(yī)生：開展“感染病例診斷與抗菌藥物合理使用”專項(xiàng)培訓(xùn)，聯(lián)合藥學(xué)部每月舉辦“MDRO病例討論會(huì)”，通過真實(shí)病例分析提升診斷準(zhǔn)確性與用藥規(guī)范性。-針對(duì)護(hù)士：重點(diǎn)培訓(xùn)“侵入性操作無菌技術(shù)”“多重耐藥菌隔離措施”，每季度組織“無菌操作技能競(jìng)賽”，考核不合格者暫停高風(fēng)險(xiǎn)操作權(quán)限。-針對(duì)工勤人員：推行“理論+實(shí)操+情景模擬”培訓(xùn)模式，通過VR設(shè)備模擬醫(yī)療廢物泄漏、環(huán)境終末消毒等場(chǎng)景，提升應(yīng)急處置能力，培訓(xùn)后考核合格率目標(biāo)100%。-針對(duì)規(guī)培生、實(shí)習(xí)生：將院感課程納入崗前培訓(xùn)必修內(nèi)容，設(shè)置“院感導(dǎo)師制”（由高年資護(hù)士一對(duì)一帶教），出科時(shí)進(jìn)行“感控知識(shí)+操作”雙考核，未達(dá)標(biāo)者延長(zhǎng)帶教期。2.培訓(xùn)效果評(píng)估：引入“培訓(xùn)后3個(gè)月效果追蹤”機(jī)制，通過現(xiàn)場(chǎng)抽查、病例回顧等方式評(píng)估培訓(xùn)成效。例如，對(duì)“手衛(wèi)生培訓(xùn)”后，3個(gè)月內(nèi)每月抽查培訓(xùn)科室手衛(wèi)生依從率，若未達(dá)目標(biāo)（95%），則重新培訓(xùn)。四、聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化“高風(fēng)險(xiǎn)-零容忍”防控策略1.手術(shù)部位感染（SSI）防控：聯(lián)合手術(shù)室、外科制定《SSI防控十大核心措施》，包括術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（禁止剃毛，改用剪毛+氯己定消毒）、術(shù)中體溫維持（≥36℃）、術(shù)后切口觀察（每4小時(shí)記錄一次）。推行“手術(shù)時(shí)長(zhǎng)預(yù)警”，對(duì)超過4小時(shí)的手術(shù)，術(shù)中追加一次抗菌藥物，目標(biāo)將SSI發(fā)生率降至0.6‰以下。2.導(dǎo)管相關(guān)感染防控：實(shí)施“導(dǎo)管日評(píng)估”制度，要求醫(yī)生每日記錄導(dǎo)管留置必要性，非必要導(dǎo)管24小時(shí)內(nèi)拔除。對(duì)中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等，推廣使用“抗菌涂層導(dǎo)管”“密閉式引流系統(tǒng)”，目標(biāo)將CRBSI發(fā)生率降至0.2‰、CAUTI發(fā)生率降至0.25‰。3.內(nèi)鏡中心感染防控：針對(duì)軟式內(nèi)鏡清洗消毒高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，引入“內(nèi)鏡清洗質(zhì)量追溯系統(tǒng)”，通過二維碼掃描記錄清洗、消毒、干燥等12個(gè)步驟的操作時(shí)間與操作人員，實(shí)現(xiàn)全程可追溯。每季度委托第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)內(nèi)鏡腔道進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)，合格率目標(biāo)100%。五、提升應(yīng)急能力，完善“平急轉(zhuǎn)換”保障機(jī)制1.預(yù)案優(yōu)化：結(jié)合2025年演練暴露的問題，修訂《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確“信息報(bào)告-人員調(diào)配-物資保障-環(huán)境處置”各環(huán)節(jié)的責(zé)任人和完成時(shí)限（如感染病例報(bào)告至院感科≤30分鐘，防護(hù)物資送達(dá)現(xiàn)場(chǎng)≤1小時(shí)）。2.物資儲(chǔ)備強(qiáng)化：建立“應(yīng)急物資智能管理平臺(tái)”，實(shí)時(shí)監(jiān)控防護(hù)用品（N95口罩、防護(hù)服）、消毒藥品（含氯消毒液、過氧乙酸）、設(shè)備（空氣消毒機(jī)、負(fù)壓隔離艙）的庫存與有效期，低于警戒線時(shí)自動(dòng)預(yù)警，確保30天滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)儲(chǔ)備量。3.實(shí)戰(zhàn)演練常態(tài)化：每季度開展1次“不打招呼”應(yīng)急演練（如模擬急診室突發(fā)5例不明原因肺炎病例），覆蓋門急診、病房、檢驗(yàn)、后勤等多部門，重點(diǎn)考核信息傳遞、人員防護(hù)、環(huán)境消毒等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，演練評(píng)估結(jié)果納入科室質(zhì)控評(píng)分。六、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，打造“專業(yè)-高效”感控隊(duì)伍1.人員能力提升：選派2名骨干參加國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院感染預(yù)防與控制培訓(xùn)班，鼓勵(lì)科室成員攻讀感染控制相關(guān)碩士學(xué)位（目標(biāo)年內(nèi)1人入學(xué)）。每月舉辦“感控學(xué)術(shù)沙龍”，邀請(qǐng)外部專家、院