2025年院感自查自糾存在問(wèn)題及整改措施2025年第一季度，我院依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》等法規(guī)要求，組織院感管理委員會(huì)、臨床科室感控護(hù)士、設(shè)備管理部門(mén)等多部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展全院范圍院感自查自糾工作，覆蓋門(mén)急診、住院部、手術(shù)室、ICU、新生兒科、血液透析室、消毒供應(yīng)中心等23個(gè)重點(diǎn)區(qū)域，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱記錄、人員訪談、設(shè)備檢測(cè)、監(jiān)控調(diào)取等方式，累計(jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題47項(xiàng)，經(jīng)分類(lèi)梳理后形成以下具體問(wèn)題清單及針對(duì)性整改措施。一、制度執(zhí)行與督導(dǎo)層面存在的問(wèn)題及整改（一）問(wèn)題表現(xiàn)1.部分科室感控制度更新滯后。抽查12個(gè)臨床科室感控手冊(cè)發(fā)現(xiàn)，5個(gè)科室未將2024年新發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（2024年版）》中"標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防核心措施"納入本科室操作規(guī)范，其中呼吸內(nèi)科仍沿用2022年版手衛(wèi)生流程，未增加"接觸患者周?chē)h(huán)境后"的手衛(wèi)生要求；兒科門(mén)診未在分診臺(tái)設(shè)置"呼吸道衛(wèi)生"提示標(biāo)識(shí)，不符合新版制度中"感染性疾病預(yù)檢分診"的具體規(guī)定。2.多部門(mén)協(xié)作機(jī)制落實(shí)不到位。在急診室多重耐藥菌（MDRO）患者處置過(guò)程中，存在檢驗(yàn)科室未在2小時(shí)內(nèi)反饋耐藥結(jié)果、護(hù)理部未及時(shí)調(diào)配隔離病房、藥學(xué)部未同步提供抗菌藥物使用建議的情況。3月15日某肺炎克雷伯菌耐藥患者從確診到完成隔離耗時(shí)4.5小時(shí)，超制度規(guī)定的2小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)，期間3名醫(yī)護(hù)人員因未及時(shí)調(diào)整防護(hù)措施導(dǎo)致接觸傳播風(fēng)險(xiǎn)增加。3.院感督導(dǎo)頻次與深度不足。院感科專(zhuān)職人員共4名，負(fù)責(zé)全院600張床位的日常督導(dǎo)，人均分管150張床位，超出《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2023年版）》中"專(zhuān)職人員與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.15:100"的要求（我院實(shí)際為0.067:100）。3月督導(dǎo)記錄顯示，對(duì)ICU、血液透析室等重點(diǎn)科室的環(huán)境采樣僅完成計(jì)劃的60%，部分高風(fēng)險(xiǎn)操作（如中心靜脈置管）的過(guò)程督導(dǎo)缺失，1例導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）病例追溯時(shí)，無(wú)法提供置管過(guò)程的全程督導(dǎo)記錄。（二）整改措施1.動(dòng)態(tài)更新制度體系。由院感科牽頭，4月底前組織各臨床科室感控小組對(duì)照最新法規(guī)完成本科室感控手冊(cè)修訂，重點(diǎn)將"標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防五要素""MDRO防控六項(xiàng)措施""呼吸道衛(wèi)生三步驟"等新增內(nèi)容納入操作流程。修訂后由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部聯(lián)合審核，5月起開(kāi)展"制度落地月"活動(dòng)，通過(guò)情景模擬、操作考核確保全員掌握。例如呼吸內(nèi)科已在4月10日前更新手衛(wèi)生流程，在治療車(chē)、電腦鍵盤(pán)旁新增"接觸環(huán)境后手衛(wèi)生"提示貼；兒科門(mén)診在分診臺(tái)設(shè)置電子屏滾動(dòng)播放"咳嗽遮口鼻、手清潔、戴口罩"的呼吸道衛(wèi)生視頻。2.完善多部門(mén)協(xié)作機(jī)制。5月1日起實(shí)施"MDRO防控聯(lián)動(dòng)響應(yīng)方案"，明確檢驗(yàn)科室在檢出耐藥菌后30分鐘內(nèi)電話通知主管醫(yī)生及院感科，1小時(shí)內(nèi)上傳電子病歷；護(hù)理部接到通知后1小時(shí)內(nèi)落實(shí)隔離病房（或床邊隔離），配備專(zhuān)用醫(yī)療物品；藥學(xué)部2小時(shí)內(nèi)提供個(gè)體化用藥建議。建立協(xié)作時(shí)效考核表，每月統(tǒng)計(jì)各環(huán)節(jié)響應(yīng)時(shí)間，與科室績(jī)效掛鉤。3月15日的案例已作為反面教材，在4月院周會(huì)上通報(bào)，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人提交整改承諾書(shū)。3.強(qiáng)化院感督導(dǎo)力量。經(jīng)院務(wù)會(huì)決議，5月起增聘2名院感專(zhuān)職人員（均為本科以上學(xué)歷、5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)），將專(zhuān)職人員與床位比提升至0.1:100。同時(shí)推行"三級(jí)督導(dǎo)體系"：院感科每日抽查（覆蓋3-5個(gè)科室）、科室感控護(hù)士每周自查（形成問(wèn)題清單）、院感管理委員會(huì)每月督查（重點(diǎn)檢查整改落實(shí)情況）。針對(duì)重點(diǎn)科室，制定《高風(fēng)險(xiǎn)操作督導(dǎo)清單》，要求對(duì)中心靜脈置管、氣管插管等操作實(shí)施"操作前核查（無(wú)菌物品、手衛(wèi)生）-操作中監(jiān)督（無(wú)菌技術(shù)）-操作后評(píng)價(jià)（環(huán)境清潔）"全流程記錄，4月起已在ICU試點(diǎn)，5月全院推廣。二、環(huán)境與設(shè)施管理存在的問(wèn)題及整改（一）問(wèn)題表現(xiàn)1.環(huán)境清潔消毒不規(guī)范。抽查50個(gè)物體表面（包括治療車(chē)把手、護(hù)士站電腦鍵盤(pán)、床頭柜），其中8個(gè)（16%）菌落總數(shù)超標(biāo)（＞10CFU/cm2），主要集中在急診留觀室（4個(gè)）和老年病科（2個(gè)）。急診留觀室因患者周轉(zhuǎn)快（日均15人次），清潔人員未按"清潔-消毒-再清潔"流程操作，僅用清水擦拭；老年病科床頭柜因患者自行放置物品多，存在清潔死角?？諝獗O(jiān)測(cè)方面，2間換藥室（外科1間、骨科1間）空氣菌落數(shù)超標(biāo)（＞4CFU/皿），原因?yàn)閾Q藥后未及時(shí)開(kāi)啟動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)，且消毒機(jī)濾網(wǎng)未按周清潔（實(shí)際為2周1次）。2.醫(yī)療設(shè)備清潔不到位。3臺(tái)呼吸機(jī)管路（ICU2臺(tái)、呼吸內(nèi)科1臺(tái)）內(nèi)壁檢出銅綠假單胞菌，原因?yàn)閺?fù)用管路清洗時(shí)未拆卸接頭，酶洗時(shí)間不足（僅5分鐘，要求10-15分鐘）；2臺(tái)血液透析機(jī)操作面板（血透室）表面細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)，因護(hù)士在操作間隙僅用干紗布擦拭，未使用含氯消毒液（500mg/L）。另外，新生兒科暖箱內(nèi)槽（3臺(tái)）存在奶漬殘留，清潔人員未使用專(zhuān)用軟毛刷清理縫隙。3.隔離設(shè)施配置不足。傳染病隔離病房?jī)H4間（其中2間為負(fù)壓病房），無(wú)法滿足高峰時(shí)段需求。3月20日因流感樣病例激增，2間負(fù)壓病房被占用，1例不明原因肺炎患者被迫安置在普通病房，雖采取床邊隔離，但相鄰床位患者出現(xiàn)交叉咳嗽癥狀；兒科門(mén)診未設(shè)置獨(dú)立的發(fā)熱候診區(qū)，發(fā)熱患兒與普通患兒混坐，3月22日采樣顯示候診區(qū)座椅表面流感病毒抗原陽(yáng)性率達(dá)30%。（二）整改措施1.規(guī)范環(huán)境清潔流程。4月15日起修訂《環(huán)境清潔消毒操作指南》，明確不同區(qū)域清潔頻次（急診留觀室物體表面每2小時(shí)消毒1次，普通病房每日2次）、消毒方法（使用500mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分鐘后清水擦拭）、清潔工具管理（分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)明確，每日浸泡消毒）。針對(duì)急診留觀室，增配2名專(zhuān)職清潔人員，實(shí)行"患者離室即清潔"制度；老年病科為每個(gè)床頭柜配備"清潔提示卡"，由責(zé)任護(hù)士監(jiān)督患者整理私人物品后再清潔?？諝庀痉矫?，要求換藥室在每次操作后立即開(kāi)啟動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)（持續(xù)30分鐘），設(shè)備科每月10日、25日定期清洗濾網(wǎng)，4月已完成全院23臺(tái)空氣消毒機(jī)的濾網(wǎng)清潔，并建立維護(hù)臺(tái)賬。2.加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備清潔管理。5月起實(shí)施"設(shè)備清潔雙核查"制度：使用后由操作人員（護(hù)士/醫(yī)生）初步清潔并簽字，消毒供應(yīng)中心回收時(shí)再次檢查（重點(diǎn)檢查管路接頭、設(shè)備縫隙），不合格者退回重新處理。針對(duì)呼吸機(jī)管路，要求清洗時(shí)必須拆卸至最小單位，酶洗時(shí)間延長(zhǎng)至15分鐘，消毒后使用干燥柜（溫度60℃）干燥，4月已對(duì)ICU、呼吸內(nèi)科護(hù)士開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，3臺(tái)問(wèn)題管路已銷(xiāo)毀并更換新管路。血液透析機(jī)操作面板改用含氯消毒濕巾（500mg/L）擦拭，每次操作后即時(shí)消毒；新生兒科暖箱配備專(zhuān)用清潔套裝（軟毛刷、無(wú)醇消毒棉片），責(zé)任護(hù)士每日檢查暖箱內(nèi)槽，清潔記錄納入護(hù)理交班內(nèi)容。3.完善隔離設(shè)施配置。經(jīng)醫(yī)院基建部門(mén)規(guī)劃，6月底前將內(nèi)科樓3樓改造為傳染病隔離病區(qū)，新增8間負(fù)壓病房（其中2間為強(qiáng)化防護(hù)病房），配備獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)、污洗間和患者通道。兒科門(mén)診于4月25日完成改造，設(shè)置獨(dú)立發(fā)熱候診區(qū)（與普通候診區(qū)分隔1.5米以上），安裝紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)（每小時(shí)換氣12次），并在入口處設(shè)置手消液器和口罩發(fā)放點(diǎn)。針對(duì)3月20日的案例，已制定《突發(fā)傳染病應(yīng)急隔離預(yù)案》，明確在隔離病房不足時(shí)，可啟用備用手術(shù)室（配備移動(dòng)負(fù)壓裝置）作為臨時(shí)隔離點(diǎn)，4月28日已開(kāi)展全流程演練，確保2小時(shí)內(nèi)完成臨時(shí)隔離準(zhǔn)備。三、人員培訓(xùn)與行為規(guī)范存在的問(wèn)題及整改（一）問(wèn)題表現(xiàn)1.培訓(xùn)針對(duì)性不足。2025年1-3月院感培訓(xùn)共8場(chǎng)，內(nèi)容以法規(guī)解讀為主（占60%），缺乏結(jié)合科室實(shí)際的案例分析。新入職護(hù)士（32名）培訓(xùn)中，僅1場(chǎng)為操作示范（手衛(wèi)生），其余為理論授課，導(dǎo)致部分新護(hù)士對(duì)"穿脫防護(hù)服"（尤其是污染區(qū)摘手套的順序）、"醫(yī)療廢物分類(lèi)"（如接觸過(guò)患者血液的壓脈帶屬于哪類(lèi)廢物）等操作不熟練。3月28日抽查10名新護(hù)士，4人穿防護(hù)服時(shí)未完全覆蓋內(nèi)層衣物，2人將感染性廢物（壓脈帶）投入病理性廢物桶。2.手衛(wèi)生依從性波動(dòng)。第一季度手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)顯示，全院平均依從率78%（目標(biāo)≥90%），其中門(mén)診醫(yī)生依從率最低（65%），主要場(chǎng)景為"接觸患者前"（如查體前未洗手）和"接觸患者周?chē)h(huán)境后"（如調(diào)整輸液架后未洗手）；ICU護(hù)士依從率82%，但在連續(xù)操作3名患者時(shí)，依從率降至55%（因認(rèn)為"操作間隙時(shí)間短，來(lái)不及洗手"）。監(jiān)控調(diào)取發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)護(hù)人員存在"快速涂抹"（手消液使用量不足0.5ml）、"只涂手掌不涂指縫"等不規(guī)范行為。3.患者及家屬參與度低。住院患者中僅35%能準(zhǔn)確說(shuō)出"手衛(wèi)生的重要性"，50%不清楚"探視時(shí)需戴口罩"的具體要求。3月18日產(chǎn)科病房1名家屬未戴口罩進(jìn)入母嬰同室，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)鼻塞癥狀；老年病科1名患者自行將痰盂放置在床頭柜，未使用醫(yī)用垃圾袋封裝，增加環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)。（二）整改措施1.優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容與形式。5月起推行"分層分類(lèi)培訓(xùn)"：新入職人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工）開(kāi)展"3+2"培訓(xùn)（3天集中培訓(xùn)+2周跟崗實(shí)習(xí)），內(nèi)容涵蓋手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)裝備、醫(yī)療廢物分類(lèi)等實(shí)操項(xiàng)目（占比60%），考核方式為操作演練（70%）+理論考試（30%），未通過(guò)者延長(zhǎng)跟崗時(shí)間；轉(zhuǎn)崗人員（如內(nèi)科轉(zhuǎn)ICU）增加"科室特殊感控要求"培訓(xùn)（如ICU的CLABSI防控）；全員每季度開(kāi)展"感控案例討論會(huì)"，選取本院或上級(jí)醫(yī)院的感染事件（如2024年某院因呼吸機(jī)管路清潔不到位導(dǎo)致的VAP暴發(fā)）進(jìn)行分析，4月已開(kāi)展第一場(chǎng)，參與率95%。針對(duì)3月28日的新護(hù)士問(wèn)題，已對(duì)32名新護(hù)士重新培訓(xùn)，4月20日考核通過(guò)率100%。2.提升手衛(wèi)生執(zhí)行質(zhì)量。4月起實(shí)施"手衛(wèi)生精準(zhǔn)干預(yù)"：在門(mén)診診室（醫(yī)生座位右側(cè)）、治療車(chē)（頂部）、護(hù)士站（電腦旁）等高頻接觸點(diǎn)新增非接觸式手消液器（共80臺(tái)），標(biāo)注"接觸患者前請(qǐng)使用"提示語(yǔ)；ICU設(shè)置"操作間隙手衛(wèi)生提醒鈴"（每完成1名患者操作后自動(dòng)鳴響10秒），并配備手消液定量分配器（每次按壓出液0.5ml）。同時(shí)，每月抽取20小時(shí)監(jiān)控錄像（覆蓋不同時(shí)段）統(tǒng)計(jì)依從率，結(jié)果在院感公示欄公示，對(duì)連續(xù)2個(gè)月低于80%的科室，由科主任作整改發(fā)言。4月監(jiān)測(cè)顯示，門(mén)診醫(yī)生依從率提升至78%，ICU護(hù)士連續(xù)操作時(shí)依從率提升至72%。3.強(qiáng)化患者及家屬教育。5月起在入院宣教中增加"感控小課堂"（5-10分鐘），通過(guò)視頻、手冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)演示（如正確戴口罩、使用手消液）講解院感知識(shí)；在病房張貼"感控小貼士"（如"探視請(qǐng)戴口罩""痰盂使用后請(qǐng)封袋"），并為每位患者發(fā)放"感控聯(lián)系卡"（標(biāo)注責(zé)任護(hù)士電話，有疑問(wèn)可隨時(shí)咨詢）。產(chǎn)科病房已設(shè)置"家屬探視須知"電子屏，3月18日的案例中，責(zé)任護(hù)士已對(duì)家屬進(jìn)行一對(duì)一教育，該家屬后續(xù)探視時(shí)均規(guī)范佩戴口罩；老年病科為每位患者配備"痰盂專(zhuān)用封口袋"，護(hù)士每日檢查封裝情況，4月抽查顯示規(guī)范率從40%提升至85%。四、醫(yī)療廢物與消毒供應(yīng)管理存在的問(wèn)題及整改（一）問(wèn)題表現(xiàn)1.醫(yī)療廢物分類(lèi)錯(cuò)誤。抽查30個(gè)科室醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，12個(gè)（40%）存在分類(lèi)錯(cuò)誤：其中6個(gè)科室將接觸過(guò)患者血液的棉球（感染性廢物）投入病理性廢物桶，3個(gè)科室將廢棄的化療藥安瓿（藥物性廢物）投入感染性廢物桶，2個(gè)科室將使用后的含汞血壓計(jì)（化學(xué)性廢物）混入其他廢物。3月12日醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，1袋感染性廢物中混入1支未閉合的胰島素針頭（損傷性廢物），轉(zhuǎn)運(yùn)人員被刺傷，雖及時(shí)處理但存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。2.消毒供應(yīng)中心（CSSD）流程缺陷。復(fù)用器械清洗質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，5批手術(shù)器械（骨科3批、普外科2批）經(jīng)ATP生物熒光檢測(cè)（標(biāo)準(zhǔn)≤100RLU），其中2批（骨科1批、普外科1批）檢測(cè)值為150RLU，原因?yàn)榍逑磿r(shí)未使用多酶清洗液（僅用清水），且超聲清洗時(shí)間不足（10分鐘，要求15-20分鐘）。滅菌效果監(jiān)測(cè)方面，3次BD試驗(yàn)（預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器）結(jié)果不合格（出現(xiàn)變色不均勻），但操作人員未立即停止使用，仍繼續(xù)滅菌2鍋器械，存在滅菌失敗風(fēng)險(xiǎn)。3.一次性醫(yī)療用品管理疏漏。2個(gè)科室（呼吸內(nèi)科、兒科）庫(kù)存的一次性防護(hù)服（批號(hào)20230801）已過(guò)有效期（2025年3月），仍存放在治療室；1箱一次性使用無(wú)菌注射器（批號(hào)20241105）外包裝破損（有液體滲透痕跡），未按規(guī)定作報(bào)廢處理，而是繼續(xù)使用。3月25日呼吸內(nèi)科使用過(guò)期防護(hù)服為一名結(jié)核患者進(jìn)行氣管鏡檢查，雖未發(fā)生感染事件，但增加了醫(yī)護(hù)人員暴露風(fēng)險(xiǎn)。（二）整改措施1.規(guī)范醫(yī)療廢物分類(lèi)與轉(zhuǎn)運(yùn)。4月10日起在每個(gè)治療車(chē)、處置室配備"醫(yī)療廢物分類(lèi)示范盒"（展示感染性、病理性、損傷性廢物的實(shí)物），并在廢物桶上印刷彩色分類(lèi)標(biāo)識(shí)（紅色-感染性、黃色-病理性、藍(lán)色-損傷性）。對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員、清潔人員開(kāi)展"醫(yī)療廢物分類(lèi)考核"（操作+理論），未通過(guò)者暫停廢物處置資格。針對(duì)3月12日的刺傷事件，已為轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備防刺手套，并在醫(yī)療廢物袋外標(biāo)注"銳器已閉合"提示語(yǔ)，4月抽查顯示分類(lèi)錯(cuò)誤率降至15%。2.完善CSSD質(zhì)量控制。5月1日起修訂《復(fù)用器械清洗滅菌操作規(guī)范》，明確清洗流程：預(yù)處理（清水沖洗）→酶洗（多酶清洗液，15分鐘）→超聲清洗（20分鐘）→終末沖洗（軟水），每批器械清洗后進(jìn)行ATP檢測(cè)（不合格者重新清洗）。滅菌方面，要求每次滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)，結(jié)果由雙人核對(duì)（操作人員+質(zhì)量控制員），不合格時(shí)立即排查原因（如真空泵故障、蒸汽質(zhì)量），3次不合格案例已分析原因?yàn)檎羝窟^(guò)高，設(shè)備科已更換蒸汽過(guò)濾器，4月起B(yǎng)D試驗(yàn)合格率100%。3.加強(qiáng)