醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（2025年版）一、總則（一）制定依據(jù)為深入貫徹《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》等法律法規(guī)及政策要求，針對當前醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的重點難點問題，推動核心制度落實從“形式化執(zhí)行”向“精細化管控”轉(zhuǎn)變，構(gòu)建“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”全鏈條質(zhì)量監(jiān)測體系，保障人民群眾健康權(quán)益，制定本監(jiān)測指標（2025年版）。（二）核心目標建立科學統(tǒng)一的量化監(jiān)測標準，將18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度轉(zhuǎn)化為可操作、可考核、可追溯的指標體系，提升制度落實的剛性約束。強化醫(yī)療質(zhì)量安全全流程管控，聚焦高風險環(huán)節(jié)、關(guān)鍵診療行為和重點人群，及時發(fā)現(xiàn)制度落實漏洞，構(gòu)建“監(jiān)測-分析-反饋-改進”閉環(huán)管理機制。為各級衛(wèi)生健康行政部門監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支撐，為醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量持續(xù)改進提供明確導向，推動醫(yī)療質(zhì)量管理從粗放式向精細化、從經(jīng)驗型向數(shù)據(jù)驅(qū)動型轉(zhuǎn)變。引導醫(yī)療機構(gòu)落實質(zhì)量安全主體責任，健全院科兩級管理體系，形成“全員參與、全程把控、全面提升”的質(zhì)量安全文化。（三）適用范圍本指標適用于全國各級各類二級以上醫(yī)療機構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)等），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可參照執(zhí)行核心指標。各級衛(wèi)生健康行政部門可將本指標作為醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管、專項整治、績效考核的重要依據(jù)。二、監(jiān)測指標體系（共35項）本指標體系分為醫(yī)療機構(gòu)管理情況、診療行為規(guī)范情況、診療質(zhì)量安全情況三大維度，涵蓋18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，兼顧基礎(chǔ)性達標指標與提升性優(yōu)化指標，采用閾值型、比率型等多元量化方式。（一）醫(yī)療機構(gòu)管理情況指標（8項）核心制度體系完善率定義：醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)國家要求制定的18項核心制度實施細則、操作流程、考核標準等文件的完整程度。計算方式：已制定規(guī)范文件的核心制度項數(shù)/18項核心制度總數(shù)×100%基準要求：≥95%監(jiān)測要點：文件需明確責任部門、執(zhí)行流程、關(guān)鍵節(jié)點、質(zhì)控標準，且與本機構(gòu)診療范圍、技術(shù)水平相適配。核心制度培訓覆蓋率定義：年度內(nèi)接受18項核心制度專題培訓并考核合格的醫(yī)務(wù)人員占比（含醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員）。計算方式：培訓考核合格人數(shù)/機構(gòu)在崗醫(yī)務(wù)人員總數(shù)×100%基準要求：≥98%（新入職人員3個月內(nèi)必須完成培訓考核）監(jiān)測要點：培訓需包含制度內(nèi)涵、操作規(guī)范、案例分析、應(yīng)急處置等內(nèi)容，留存培訓記錄、考核試卷及簽到表。質(zhì)量安全管理組織健全率定義：醫(yī)療機構(gòu)按要求成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、各?？瀑|(zhì)控小組，并明確質(zhì)量安全管理部門及專職人員的達標程度。計算方式：符合要求的質(zhì)量安全管理組織數(shù)量/應(yīng)建立的管理組織總數(shù)×100%基準要求：100%監(jiān)測要點：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會需由機構(gòu)主要負責人擔任主任，每季度至少召開1次專題會議；科室質(zhì)控小組需指定專人負責，每月開展質(zhì)量自查。信息化支撐達標率定義：醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)（HIS、EMR、LIS、PACS等）具備核心制度落實數(shù)據(jù)自動采集、實時預警、追溯分析功能的達標程度。計算方式：具備指定功能的信息系統(tǒng)模塊數(shù)/核心制度監(jiān)測所需功能模塊總數(shù)×100%基準要求：≥90%監(jiān)測要點：需支持手術(shù)安全核查、危急值報告、分級護理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的電子留痕、超時預警和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。多學科協(xié)作（MDT）機制完善度定義：醫(yī)療機構(gòu)針對疑難重癥、復雜手術(shù)、多系統(tǒng)疾病等建立的MDT診療機制的規(guī)范程度。計算方式：已建立規(guī)范MDT機制的病種/術(shù)式數(shù)/本機構(gòu)重點病種/術(shù)式總數(shù)×100%基準要求：≥80%（三級醫(yī)院需覆蓋全部重點?？坪诵牟》N）監(jiān)測要點：需明確MDT啟動指征、人員組成、會診流程、記錄要求，建立病例庫及效果評估機制。質(zhì)量安全考核權(quán)重占比定義：醫(yī)療機構(gòu)將核心制度落實情況納入科室綜合目標考核和醫(yī)務(wù)人員績效分配的權(quán)重比例。計算方式：核心制度落實相關(guān)考核指標分值/績效考核總分值×100%基準要求：≥30%監(jiān)測要點：考核結(jié)果需與評優(yōu)評先、崗位聘用、職稱晉升直接掛鉤，形成“以質(zhì)為先”的激勵約束機制。醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告率定義：醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定主動報告的醫(yī)療質(zhì)量安全事件（含不良事件、隱患事件）占實際發(fā)生事件的比例。計算方式：主動報告事件數(shù)/實際發(fā)生事件數(shù)×100%基準要求：≥90%（重大事件必須即時報告）監(jiān)測要點：建立無懲罰性報告機制，對報告事件開展根本原因分析（RCA）并落實整改。臨床路徑管理覆蓋率定義：納入臨床路徑管理的病種數(shù)占本機構(gòu)常見病、多發(fā)病總病種數(shù)的比例。計算方式：納入臨床路徑管理的病種數(shù)/本機構(gòu)常見病多發(fā)病總病種數(shù)×100%基準要求：三級醫(yī)院≥70%，二級醫(yī)院≥50%監(jiān)測要點：臨床路徑需與核心制度要求深度融合，明確各環(huán)節(jié)診療規(guī)范及質(zhì)控節(jié)點。（二）診療行為規(guī)范情況指標（18項）1.首診負責制度（2項）首診病例診療連續(xù)性達標率定義：首診醫(yī)師完成初步診斷、治療方案制定、病歷記錄，并對患者轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科、隨訪等環(huán)節(jié)全程負責的病例占比。計算方式：診療連續(xù)性達標的首診病例數(shù)/同期首診病例總數(shù)×100%基準要求：≥98%監(jiān)測要點：首診病歷需完整記錄病史、體征、診斷依據(jù)、治療措施及轉(zhuǎn)診建議，疑難病例24小時內(nèi)啟動上級醫(yī)師會診。首診病例病歷記錄完整率定義：首診病歷中包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案等核心要素的病例占比。計算方式：記錄完整的首診病例數(shù)/同期首診病例總數(shù)×100%基準要求：≥99%監(jiān)測要點：記錄需及時（就診后24小時內(nèi)完成）、準確、邏輯清晰，無關(guān)鍵信息缺漏。2.三級查房制度（2項）三級查房按時完成率定義：住院患者在規(guī)定時間內(nèi)完成住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任/主任醫(yī)師查房的病例占比。計算方式：按時完成三級查房的病例數(shù)/同期住院病例總數(shù)×100%基準要求：住院醫(yī)師每日查房≥2次、主治醫(yī)師每日≥1次、副主任/主任醫(yī)師每周≥2次，重點患者（危重、疑難）48小時內(nèi)完成三級聯(lián)合查房，達標率≥97%監(jiān)測要點：查房需體現(xiàn)病情評估、醫(yī)囑調(diào)整、并發(fā)癥預防、患者教育等核心內(nèi)容，查房記錄及時歸檔。查房記錄質(zhì)量達標率定義：三級查房記錄中包含病情分析、診療意見、上級醫(yī)師指導建議等核心要素，且符合書寫規(guī)范的病例占比。計算方式：記錄質(zhì)量達標的病例數(shù)/同期完成三級查房的病例總數(shù)×100%基準要求：≥96%監(jiān)測要點：上級醫(yī)師查房記錄需對下級醫(yī)師診療方案進行點評和指導，避免同質(zhì)化記錄。3.會診制度（2項）急會診及時到位率定義：需緊急會診的病例，會診醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)抵達會診地點的比例。計算方式：按時到位的急會診次數(shù)/同期急會診總次數(shù)×100%基準要求：≤10分鐘到位，達標率≥95%監(jiān)測要點：急會診需由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師承擔，會診意見需書面記錄并納入病歷，建立超時自動升級督辦機制。普通會診有效率定義：普通會診意見被申請科室采納并有效指導診療工作的比例。計算方式：采納有效會診意見的病例數(shù)/同期普通會診總病例數(shù)×100%基準要求：≥85%監(jiān)測要點：普通會診需在48小時內(nèi)完成，會診醫(yī)師需具備相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)，會診記錄需明確診斷建議、治療方案及注意事項。4.分級護理制度（2項）護理分級準確率定義：護士依據(jù)患者病情嚴重程度、自理能力評估結(jié)果確定的護理級別與實際病情相符的比例。計算方式：護理分級準確的患者數(shù)/同期住院患者總數(shù)×100%基準要求：≥96%監(jiān)測要點：采用標準化評估工具（如Barthel指數(shù)）進行自理能力評估，護理級別調(diào)整需有病情變化依據(jù)并記錄。分級護理措施落實率定義：按既定護理級別落實病情觀察、治療護理、基礎(chǔ)護理、心理護理等措施的比例。計算方式：落實全部規(guī)定護理措施的患者數(shù)/同期住院患者總數(shù)×100%基準要求：特級護理≥99%，一級護理≥98%，二級護理≥95%，三級護理≥90%監(jiān)測要點：護理措施需體現(xiàn)個體化，記錄完整可追溯，患者滿意度納入監(jiān)測輔助指標。5.值班和交接班制度（1項）交接班記錄完整率定義：值班人員在交接班時，對患者病情、診療措施、注意事項等核心信息記錄完整的比例。計算方式：記錄完整的交接班次數(shù)/同期交接班總次數(shù)×100%基準要求：≥99%監(jiān)測要點：采用書面交接與床旁交接相結(jié)合的方式，危重患者、手術(shù)患者、特殊治療患者必須床旁交接，記錄需雙人簽字確認。6.疑難病例討論制度（1項）疑難病例討論率定義：符合疑難病例討論指征（如診斷不明確、治療效果不佳、病情復雜等）的病例中，按規(guī)定開展討論的比例。計算方式：開展疑難病例討論的病例數(shù)/同期符合討論指征的病例總數(shù)×100%基準要求：100%（入院7日內(nèi)未明確診斷或治療效果不佳的病例必須啟動討論）監(jiān)測要點：討論需由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持，記錄包含討論意見、最終診療方案，參會人員簽字齊全。7.急危重患者搶救制度（2項）危重患者搶救記錄完整率定義：急危重患者搶救結(jié)束后，在規(guī)定時間內(nèi)完成搶救記錄且要素完整的比例。計算方式：記錄完整的搶救病例數(shù)/同期搶救病例總數(shù)×100%基準要求：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄，達標率≥98%監(jiān)測要點：記錄需包含搶救時間、參與人員、搶救措施、病情變化、用藥情況等核心要素，體現(xiàn)時間節(jié)點的準確性。搶救設(shè)備完好率定義：醫(yī)療機構(gòu)急救設(shè)備（如除顫儀、呼吸機、急救車等）處于正常備用狀態(tài)的比例。計算方式：完好備用的急救設(shè)備數(shù)/同期急救設(shè)備總數(shù)×100%基準要求：100%（每日進行常規(guī)檢查，每月開展維護校準）監(jiān)測要點：建立設(shè)備臺賬，明確責任人，故障設(shè)備需即時報修并啟用備用設(shè)備，記錄完整可追溯。8.術(shù)前討論制度（1項）術(shù)前討論完成率定義：符合術(shù)前討論指征的手術(shù)病例（如三級及以上手術(shù)、疑難復雜手術(shù)、新開展手術(shù)等）按規(guī)定完成討論的比例。計算方式：完成術(shù)前討論的手術(shù)病例數(shù)/同期符合討論指征的手術(shù)病例總數(shù)×100%基準要求：100%（四級手術(shù)需多學科聯(lián)合討論）監(jiān)測要點：討論需在手術(shù)前24小時內(nèi)完成，記錄包含手術(shù)方案、風險評估、應(yīng)急預案等內(nèi)容，參會醫(yī)師簽字齊全。9.死亡病例討論制度（1項）死亡病例討論率定義：住院患者死亡后，按規(guī)定時間開展死亡病例討論的比例。計算方式：開展死亡病例討論的病例數(shù)/同期住院死亡病例總數(shù)×100%基準要求：100%（一般病例死亡后1周內(nèi)討論，特殊病例3日內(nèi)討論）監(jiān)測要點：討論需由科主任或副主任醫(yī)師主持，分析死亡原因、診療過程中的經(jīng)驗教訓，提出改進措施并跟蹤落實。10.查對制度（1項）診療環(huán)節(jié)查對執(zhí)行率定義：在患者身份識別、用藥、輸血、手術(shù)、檢查檢驗等關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行“雙人查對”或“多維度查對”制度的比例。計算方式：執(zhí)行查對制度的診療次數(shù)/同期關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)總次數(shù)×100%基準要求：≥99.5%監(jiān)測要點：采用“姓名+身份證號/住院號”雙識別方式，輸血前需查對血型、交叉配血結(jié)果，手術(shù)前需查對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式。11.手術(shù)安全核查制度（1項）手術(shù)安全核查完整率定義：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士在麻醉前、切皮前、患者離室前三個關(guān)鍵節(jié)點，完成全部核查項目的手術(shù)病例比例。計算方式：完成完整核查的手術(shù)病例數(shù)/同期手術(shù)病例總數(shù)×100%基準要求：100%（電子核查系統(tǒng)強制留痕，未完成核查不得進入下一環(huán)節(jié)）監(jiān)測要點：核查內(nèi)容包含患者身份、手術(shù)部位標記、手術(shù)方式、麻醉方案、器械耗材、術(shù)前準備等核心項目。12.手術(shù)分級管理制度（1項）手術(shù)分級授權(quán)合規(guī)率定義：醫(yī)師按照機構(gòu)動態(tài)授權(quán)范圍開展對應(yīng)級別手術(shù)的比例。計算方式：合規(guī)開展手術(shù)的病例數(shù)/同期手術(shù)病例總數(shù)×100%基準要求：≥99%監(jiān)測要點：依據(jù)醫(yī)師職稱、手術(shù)經(jīng)驗、并發(fā)癥發(fā)生率等進行動態(tài)授權(quán)，每年度復核調(diào)整，四級手術(shù)需由高級職稱醫(yī)師主刀。13.新技術(shù)和新項目準入制度（1項）新技術(shù)新項目準入合規(guī)率定義：醫(yī)療機構(gòu)開展的醫(yī)療新技術(shù)、新項目，按規(guī)定完成倫理審查、技術(shù)評估、備案手續(xù)的比例。計算方式：合規(guī)開展的新技術(shù)新項目數(shù)/同期開展的新技術(shù)新項目總數(shù)×100%基準要求：100%監(jiān)測要點：建立準入評估機制，明確風險防控措施，開展過程中進行階段性監(jiān)測，及時上報不良事件。14.危急值報告制度（2項）危急值報告及時率定義：檢驗、檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后，在規(guī)定時間內(nèi)完成報告的比例。計算方式：及時報告的危急值次數(shù)/同期危急值總次數(shù)×100%基準要求：≤10分鐘報告，達標率≥98%監(jiān)測要點：通過信息系統(tǒng)彈窗預警，報告記錄包含報告時間、接收人員、反饋情況，建立“報告-接收-處置”全流程追溯機制。危急值處置響應(yīng)率定義：臨床科室接收危急值報告后，在規(guī)定時間內(nèi)完成評估處置并反饋的比例。計算方式：按時處置反饋的危急值次數(shù)/同期接收的危急值總次數(shù)×100%基準要求：≤30分鐘處置反饋，達標率≥95%監(jiān)測要點：處置措施需符合診療規(guī)范，記錄包含處置時間、措施、病情變化，超時未處置自動升級至醫(yī)療總值督辦。15.抗菌藥物分級管理制度（1項）抗菌藥物分級使用合規(guī)率定義：醫(yī)師按照抗菌藥物分級管理要求（非限制級、限制級、特殊級）開具處方的比例。計算方式：合規(guī)使用抗菌藥物的處方數(shù)/同期抗菌藥物處方總數(shù)×100%基準要求：≥95%（特殊級抗菌藥物需經(jīng)副高以上醫(yī)師會診后使用）監(jiān)測要點：通過智能審方系統(tǒng)攔截不合理用藥，定期開展處方點評，跟蹤耐藥菌感染病例治療效果。16.臨床用血審核制度（1項）臨床用血評估記錄完整率定義：臨床用血前完成輸血指征評估、患者知情同意，用血后完成效果評價并記錄完整的病例比例。計算方式：記錄完整的用血病例數(shù)/同期臨床用血病例總數(shù)×100%基準要求：≥98%監(jiān)測要點：嚴格執(zhí)行“合理用血”原則，大量輸血（24小時內(nèi)輸血≥1600ml）需經(jīng)科室主任審批，建立輸血不良反應(yīng)上報機制。（三）診療質(zhì)量安全情況指標（9項）急危重癥患者搶救成功率定義：經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)出院的急危重癥患者占比。計算方式：搶救成功的急危重癥患者數(shù)/同期搶救的急危重癥患者總數(shù)×100%基準要求：≥85%（按病種分類設(shè)定差異化目標）監(jiān)測要點：以統(tǒng)一的急危重癥診斷標準和搶救成功判定標準為依據(jù)，排除因基礎(chǔ)疾病晚期導致的搶救無效病例。非計劃再手術(shù)率定義：手術(shù)后因各種原因（如出血、感染、吻合口瘺等）需再次進行手術(shù)的病例占比。計算方式：非計劃再手術(shù)病例數(shù)/同期手術(shù)病例總數(shù)×100%基準要求：≤1.5%（四級手術(shù)≤2.5%）監(jiān)測要點：對非計劃再手術(shù)病例開展根本原因分析，重點排查手術(shù)操作、圍手術(shù)期管理等環(huán)節(jié)的制度落實問題。住院患者壓瘡發(fā)生率定義：住院期間新發(fā)生的壓瘡病例占比（按壓瘡分期統(tǒng)計）。計算方式：新發(fā)生壓瘡的患者數(shù)/同期住院患者總數(shù)×100%基準要求：≤0.5%（特級、一級護理患者≤1%）監(jiān)測要點：排除入院時已存在的壓瘡，重點監(jiān)測老年患者、長期臥床患者、營養(yǎng)不良患者等高危人群的護理措施落實情況。醫(yī)院感染發(fā)生率定義：住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染（含呼吸道、手術(shù)部位、泌尿系統(tǒng)等）病例占比。計算方式：發(fā)生醫(yī)院感染的患者數(shù)/同期住院患者總數(shù)×100%基準要求：≤3%（按科室、手術(shù)類型設(shè)定差異化目標）監(jiān)測要點：依據(jù)國家醫(yī)院感染診斷標準，建立感染監(jiān)測哨點，重點排查無菌操作、醫(yī)療廢物管理、消毒滅菌等環(huán)節(jié)的風險。患者滿意度評分定義：患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、核心制度落實效果（如診療連續(xù)性、溝通及時性、隱私保護等）的滿意度評分。計算方式：采用標準化問卷調(diào)查，滿分100分，取平均分?；鶞室螅骸?0分監(jiān)測要點：每季度開展一次問卷調(diào)查，樣本量按住院患者數(shù)的5%選取，重點分析與核心制度落實相關(guān)的不滿意項。三、指標監(jiān)測與應(yīng)用要求（一）數(shù)據(jù)采集與報送醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立指標數(shù)據(jù)自動采集與人工核驗相結(jié)合的機制，依托信息化系統(tǒng)實現(xiàn)手術(shù)安全核查率、危急值報告率等過程性指標的實時采集，對病歷記錄完整率等指標進行定期抽樣核查。數(shù)據(jù)采集需遵循“真實、準確、完整、可追溯”原則，明確數(shù)據(jù)來源（